Divisi Regional

REGIONAL VI - SEMARANG

Kantor Cabang

PATI

Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga

No. Rujukan

113504010916Y000282

Puskesmas/Dokter Keluarga

KEDUNGTUBAN

Kode :

11350401

KAB. BLORA

Kode :

0156

Kabupaten/Kota
Kepada Yth. TS dr. Poli

: Unit Gawat Darurat

Di RSU

: RS PKU MUHAMMADIYAH CEPU

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama

: IRMA FITRIA RIADHOTUN NIKMAH

Umur :

No. Kartu BPJS

: 0001653347125

Status :

Diagnosa

: Pre-existing essential hypertension complicating p

Telah diberikan

25

Tahun
3

17-Jul-1991
P

Utama/ Tanggungan

(L/P)

Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih

Salam sejawat, 24 September 2016

dr. umum

SURAT RUJUKAN BALIK

Teman sejawat Yth.
Mohon kontrol selanjutnya penderita :

Nama

: IRMA FITRIA RIADHOTUN NIKMAH

Diagnosa

: .........................................................................................................................................

Terapi

: .........................................................................................................................................

Tindak lanjut yang dianjurkan

Pengobatan dengan obat-obatan :

Perlu rawat inap

.............................................................................

Konsultasi selesai

Kontrol kembali ke RS tanggal : .........................

................................ tgl .......................................

Lain-lain : ............................................................
Dokter RS,

(..........................................................)