PRESENTASI PORTOFOLIO

HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Oleh :
Nathanael Andry Mianto
Pembimbing :
Nina Siti Hasanah, dr.
Utami Ratna Dewi, dr.

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BAYU ASIH

PURWAKARTA
2016

BORANG PORTFOLIO
Nama Peserta
: dr. Nathanael Andry Mianto
Nama Wahana
: RSUD Bayu Asih Purwakarta
Topik: Hiperemesis Graviarum
Tanggal kasus : 17 September 2016
Presenter: dr. Nathanael Andry Mianto
Tanggal Presentasi:
Pendamping: dr. Nina Siti Hasanah
dr. Utami Ratna Dewi
Tempat Presentasi : RSUD Bayu Asih Purwakarta
Obyektif Presentasi:
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Pasien Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Deskripsi
Pasien seorang wanita hamil berusia 34 tahun dengan usia kehamilan 13 - 14
minggu datang dengan keluhan mual dan muntah yang bertambah berat sejak 1
bulan yang lalu.
Tujuan
Mengetahui tanda, gejala dan tata laksana pada pasien dewasa degan Hiperemesis
Gravidarum
Bahan
Tinjauan Pustaka
Riset
Kasus
Audit
Pembahasan
Cara Membahas
Diskusi
Presentasi dan Diskusi
E-mail
Pos

1. DATA UTAMA UNTUK BAHAN DISKUSI

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. Yuyun

Usia

: 34 tahun

Alamat

: Tegal Waru

Tanggal Masuk RS

: 17 September 2016

II. ANAMNESIS
Keluhan utama: Mual dan Muntah
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah yang dirasakan sejak 1 bulan lalu.
Keluhan dirasakan semakin memberat sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sejak 2 hari terakhir pasien muntah kurang lebih 10x per hari, masing masing sekitar
setengah gelas kecil. Isi muntahan merupakan sisa makanan dan minuman, dan
pada muntahan tidak teradpat darah. Mual terutama dirasakan saat pasien bangun
pagi, setiap kali hendak makan atau minum dan bila mencium bau yang kuat,
sehingga pasien sulit untuk makan dan minum. Pasien juga mengeluh bahwa ia
merasa lemas sehingga tidak mampu beraktivitas normal. Pasien juga mengeluh
merasakan ulu hati, dan kembung. BAB dan BAK berkurang, air kencing sedikit,
berwarna kuning pekat.
Riwayat Penyakit Dahulu
Pada kehamilan sebelumnya pasien juga mengalami keluhan yang sama pada bulan
bulan awal kehamilan. Riwayat hipertensi, dan diabetes melitus sebelumnya
disangkal.
Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga pasien yang terkena keluhan serupa
Riwayat Haid
Menarche
Haid
Siklus
Lama haid
Hari Pertama Haid Terakhir

: 15 tahun
: teratur
: 28 hari
: Kurang lebih 5 hari
: 12 Juni 2016

Riwayat Obstetri
G6P4A1
1. Anak pertama laki laki, aterm, lahir spontan, ditolong oleh bidan, sekarang
berusia 12 tahun, sehat
3

2. Anak kedua laki laki, aterm, lahir spontan, ditolong oleh bidan, sekarang
berusia 10 tahun, sehat
3. Anak ketiga abortus usia kehamilan kurang lebih 3 bulan, pelayanan post
abortus ditolong di rumah sakit
4. Anak ke empat perempuan, aterm, lahir spontan, ditolong oleh bidan,
sekarang berusia 7 tahun, sehat
5. Anak ke empat laki laki, aterm, lahir spontan, ditolong oleh bidan, sekarang
berusia 3 tahun, sehat.
Riwayat ANC
Pasien ANC di bidan, kehamilan ini baru kontrol kehamilan sebanyak 1x.
RIwayat KB
Pasien tidak menggunakan KB apapun
Riwayat Pekerjaan
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, suami pasien adalah buruh pabrik.
Riwayat Kebiasaan
Pasien tidak merokok dan tidak minum alkohol

III. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
1. Kesadaran
: Compos mentis
2. Keadaan umum
: tampak lemas
3. Tanda vital
a) Tensi
: 110/70 mmHg
b) Nadi
: 86 x/ menit
c) Respirasi
: 23 x / menit,
d) Suhu
: 36,6 C
4. Status Gizi
BB
: kg
TB
: cm
BMI :
Status Gizi: Gizi baik
5. Kepala
a) Konjungtiva : tidak anemis
b) Sklera
:tidak ikterik
c) Mata Cekung : +/+
d) Pernafasan cuping hidung (-) perioral sianosis (-),
e) Bibir dan mukosa bibir tampak kering
4

6. Leher
a) KGB tidak teraba membesar
b) Retraksi suprasternal 7. Thoraks
a) Bentuk dan pergerakan simetris
b) Jantung
: Bunyi jantung murni, S1=S2; S3 (-), S4 (-), murmur (-)
c) Paru
: VBS kiri = kanan, wheezing -/- ronchi -/d) Retrkasi intercostal 8. Abdomen
a) Datar lembut, BU (+) N, NT (-)
b) Retraksi Epigastrium c) Nyeri tekan epigastrium +
d) Bising usus (+) N PS/PP -/e) Turgor kulit menurun
f) TFU teraba 3 jari diatas simfisis pubis
9. Ekstremitas
a) Akral hangat, edema -/-, CRT < 2
b) Akrosianosis 10. Status Obstetrikus
a) TFU Teraba 3 jari diatas simfisis pubis
b) VT :
a. Vagina dan Vulva : Tidak tampak kelainan
b. Portio
: sebesar jempol tangan, konsistensi lunak,
warna merah muda, tidak tampak luka
atau
c. OUE
d. Adneksa
e. Cavum Douglas

massa
: Tertutup
: Tidak tampak kelainan
: Tidak tampak kelainan

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal 17 September 2016

Hb

: 12.3 g/dL

Ht

: 34.4 %

Leukosit

: 12.600

Eritrosit

: 4,12 juta

Trombosit

: 255.000

MCV

: 81 fL

MCH

: 29.9 pg

MCHC

: 36,8 g/dL

V. DIAGNOSIS BANDING
1 Hiperemesis Gravidarum
VI.USULAN PEMERIKSAAN
1. Pemeriksaan keton urin
2. Pemeriksaan elektrolit
3. Pemeriksaan gula darah sewaktu
4. USG Kehamilan
VII.

DIAGNOSIS AKHIR

G6P4A1 gravida 13 - 14 minggu dengan Hiperemesis Gravidarum

VIII. TATA LAKSANA
Infus RL 500 cc menit + 1 ampul Neurobion + 1 ampul Metoclopramid dengan

kecepatan 30 tetes per menit

Ranitidin 3 x 1 ampul IV
Sucralfat Syrup 3 x 1 sendok PO

IX.PROGNOSIS
Quo ad vitam

: Ad bonam

Quo ad functionam

: Ad bonam

Quo ad sanationam

: Ad bonam

Follow Up
Tanggal
Follow up
18
September S: Mual
2016

Terapi
dan

muntah

berkurang
O

Turgor

Infus RL 500 CC + 1 Ampul

Neurobion + 1 amp metoclorpramid

kulit

baik,

30 tetes per menit

kelopak mata tidak cekung

Ranitidin ganti ke Tablet 2 x 1

PO

Sucralfat syrup 3 x 1 sendok

PO

19
2016

Periksa keton urin

September S: Mual dan muntah negatif

O

Turgor

kulit

baik,

Ranitidin ganti ke Tablet 2 x 1

PO

kelopak mata tidak cekung

Pasien boleh pulang

Sucralfat syrup 3 x 1 sendok

PO

2. HASIL PEMBELAJARAN
2.1 Subjektif
Pasien seorang wanita datang dengan keluhan utama sesak nafas yang
dirasakan sejak 2 hari lalu, dan dirasakan semakin memberat. Keluhan sesak nafas
pasien disertai dengan mengi, dan batuk yang disertai dengan dahak berwarna
putih. Keluhan dirasakan bertambah berat pada malam dan pagi hari. Pasien
berbicara sekata sekata, tampak gelisah dan sesak nafas berat. Riwayat asma +
sejak kecil, sering muncul kembali dalam 6 bulan terakhir. 4 minggu terakhir pasien
terkena serangan asma sebanyak 4x, dan terbangun karena asma pada malam hari
sebanyak 1x, pasien juga sulit beraktivitas berat karena sering menjadi sesak nafas.
Berdasarkan anamnesis, pasien menunjukkan gejala khas asma yaitu mengi,
sesak nafas, dan batuk. selain itu pasien memiliki riwayat atopi, riwayat asma sejak
kecil, dan riwayat asma pada keluarga yaitu orang tua. Pasien mengaku tidak
memiliki hipertensi, dan diabetes, serta tidak memiliki riwayat sakit jantung
sebelumnya, oleh karena itu diagnosis banding asma cardiale dapat disingkirkan
Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa asma pasien adalah asma
terkontrol, karena dalam 4 minggu terakhir pasien terkena serangan asma sebanyak
4x, terbangun karena asma pada malam hari sebanyak 1x, pasien juga sulit
beraktivitas berat karena sering menjadi sesak nafas.
Sejak 2 hari lalu pasien mengalami sesak nafas yang dirasakan semakin
memberat, hal ini menunjukkan saat ini pasien sedang mengalami eksaserbasi
asma. Saat di anamnesis pasien tampak sesak berat dan bicara sekata demi sekata,
ini menunjukkan eksaserbasi yang diderita pasien kemungkinan adalah eksaserbasi
berat.

1.2 Obyektif
Pada pemeriiksaan fisik ditemukan adanya tanda khas pada asma yaitu
wheezing. Selain itu respiratory rate pasien juga meningkat, dengan saturasi
oksigen yang menurun. Pada auskultasi juga dapat ditemukan adanya ronchi
yang biasa juga dapat ditemukan pada penderita asma karena adanya
peningkatan produksi mukus. Pasien tampak sesak nafas berat, berbicara
sekata demi sekata, dan menggunakan otot nafas tambahan, ini
menunjukkan pasien sedang mengalami eksaserbasi berat. Pada
pemeriksaan jantung tidak ditemukan adanya kelainan dan juga tidak
ditemukan adanya ronchi bawah basal, menyingkirkan diagnosis banding
asma cardiale. Pemeriksaan laboratorium darah rutin tidak menunjukkan
adanya kelainan.
1.3 Assessment
7

Berdasarkan anamnesis diketahui bahwa asma yang diderita pasien adalah

asma tidak terkontrol, karena pasien menunjukkan 4 gejala yaitu gejala asma
lebih dari 2x per minggu, terbangun pada malam hari karena asma,
keterbatasan aktivitas, dan membutuhkan obat lebih dari 2x per minggu.
Sedangkan eksaserbasi asma pasien termasuk dalam eksaserbasi berat
karena pasien tampak sesak nafas berat dengan respiratory rate diatas
30x/menit, adanya pengunaan otot bantu nafas tambahan, nadi diatas 120x
per menit, saturasi oksigen dibawah 90%, dan berbicara sekata demi sekata.
Pada pasien ini penatalaksanaan untuk eksaserbasi berat harus segera
diberikan, dan setelah eksaserbasi selesai pasien harus diberikan terapi
dengan obat golongan kontroler.
1.4 Plan
1.4.1
1.4.2

1.4.3

1.4.4

Diagnosis
Diagnosis banding lain telah disingkirkan.
Pengobatan
Tata laksana berupa penanganan eksaserbasi akut berat dengan cara
memberikan oksigen hingga target saturasi O2 sebesar 94% dicapai,
pemberian SABA dan Ipratropium bromida dengan cara nebulasi, dan
pemberian IV Corticosteroid. Setelah penanganan eksaserbasi akut
berhasil dan pasien dalam kondisi baik maka pasien perlu dirawat selama
beberapa hari, setelah itu saat dipulangkan pasien harus diberikan terapi
kontroler dengan ICS/LABA inhaler dengan dosis 2x2 puff sehari,
kemudian dosis diturunkan atau dinaikan tergantung respon terapi. Follow
up direncanakan seminggu setelah pasien pulang, dan sebulan
setelahnya.
Pendidikan
Penjelasan pada pasien tentang penyakit pasien, pentingnya pengobatan
secara teratur dengan obat golongan kontroler. Edukasi pasien cara
penggunaan inhaler dengan baik dan benar. Selain itu pasien juga harus
diedukasi untuk menghindari faktor pencetus asma yang dideritanya.
Pasien disarankan kontrol teratur untuk asmanya hingga asma dapat
terkontrol dengan baik.
Konsultasi
Disarankan follow up 7 hari setelah dipulangkan. Dan follow up rutin setiap
1 bulan untuk melakukan penyesuaian terapi hingga asma terkontrol.

PEMBAHASAN
HIPEREMESIS GRAVIDARUM
Definisi
Hiperemesis gravidarum adalah suatu keadaan terberat dari muntah dan mual
yang terjadi pada awal kehamilan, ditandai dengan mual dan muntah yang dirasakan
terus menerus, disertai dengan penurunan berat badan (>5% dari berat sebelum
hamil), dan ketosis. Hiperemesis gravidarum terjadi pada kehamilam muda yaitu
sampai usia kehailan 20 minggu.
Etiologi
Penyebab dari hiperemesis graviarum belum diketahui secara pasti.
Hiperemesis gravidarum terjadi karena adanya interaksi yang kompleks antar faktor
faktor biologis, psikologis, maupun faktor sosiokultural. Beberapa faktor predisposisi
Hiperemesis gravidarum antara lain :
Pada primigravida, mola hidatidosa, dan gemelli karena diduga pada keadaan
tersebut kadar hormon HCG yang terbentuk lebih tinggi dari biasanya, dan
berperan penting dalam terjadinya hiperemesis gravidarum
Faktor psikologis : Kerekatan rumah tangga, kehilanggan pekerjaan, takut
terhadap kehailan dan persalinan, takut memikul tanggung jawab sebagai
orang tua, dan sebab lainnya. Hiperemesis gravidarum sering terjadi pada
wanita yang takut akan proses kehamilan dan persalinan, rumah tangga
kurang harmonis, dan pada pasien dengan histeria.
Riwayat hiperemesis gravidarum pada kehamilan sebelumnya
Faktor hormonal seperti pada pasien dengan diabetes melitus dan hipertiroid.
Patofisiologi
Wanita dengan hiperemesis gravidarum sering ditemukan memiliki kadar
hormon hCG yang tinggi. Kadar HCG yang tinggi dapat merangsang receptor TSH di
kelenjar thyroid, dan menyebabkan hipertiroidisme. Penelitian menunjukkan adanya
korelasi positif antara peningkatan kadar serum HCG dan peningkatan kadar
hormon T4, dan beratnya gejala mual diduga berhubungan dengan seberapa besar
rangsangan pada kelenjar tiroid.
Teori lain mengatakan bahwa peningkatan kadar hormon estradiol
berhubungan dengan berat nya gejala mual dan muntah pada pasien yang sedang
hamil. Namun mekanisme pengaruh estradiol menyebabkan gejala mual dan
muntah masih belum diketahuo dengan jelas, diduga berhubungan dengan
berkurangnya pengosongan lambung. Penelitian telah menunjukkan bahwa
peningkatan kadar hormon progesteron tidak berhubungan dengan gejala mual dan
muntah yang dirasakan pada pasien.
Pada saat terjadi hiperemesis gravidarum, akibat intake yang sulit, cadangan
karbohidrat dan lemak dapat dipakai untuk menghasilkan energi. Pemecahan lemak
akan menghasilkan benda keton, yang dapat dideteksi di urin sebagai ketonuria.
Kekurangan intake cairan akan menyebabkan terjadinya dehidrasi, dan
hemokonstentrasi.

Klasifikasi
Hiperemesis gravidarum dapat diklasifikasikan dalam 3 tingkatan, yaitu :
1) Stadium 1 : muntah terus menerus, timbul intoleransi terhadap makanan dan
minuman, berat badan menurun, nyeri epigastrium,nadi meningkat sampai
100x/menit dan tekanan darah sistolik menurun, mata cekung dan lidah kering,
turgor kulit berkurang, urin sedikit tetapi masih normal.
2) Stadium 2 : Gejala lebih berat, segala yang dimakan dan diminum dimuntahkan,
haus hebat, nadi cepat > 100 - 140x/menit, tekanan darah sistolik < 80 mmHg,
apatis, kulit pucat, lidah kotor, kadangikterus, keton urin +, bilirubin urin +, berat
badan turun dengan cepat
3) Stadium 3 : Ada penurunan kesadaran (delirium atau koma), muntah berkurang
atau berhenti, dapat terjadi ikterus, sianosis, gangguan jantung, dan proteinuria.
Gejala Klinis
Hiperemesis gravidarum biasanya terjadi pada hamil muda yaitu sampai usia
kehamilan berusia 20 minggu. Gejala klinis utama adalah mual, muntah, penurunan
berat badan diatas 5 persen berat badan sebelum hamil. Pada penderita
hiperemesis gravidarum dapat ditemukan ptialism atau produksi saliva berlebihan.
Bila telah terjadi dehidrasi dapat ditemukan gejala gejala dehidrasi seperti kelopak
mata cekung, bibir kering, dan turgor kulit menurun. Dapat juga ditemukan adanya
hipotensi dan takikardia.
Diagnosis Hiperemesis Gravidarum
Dasar untuk mendiagnosis hiperemesis gravidarum adalah kelainan mual
muntah hebat sampai menganggu aktivitas yang ditemukan pada wanita yang
sedang hamil muda yaitu sampai usia kehamilan 20 minggu. Perlu dibuktikan bahwa
pasien amenore, dengan menanyakan kapan hari pertama haid terakhir pasien.
Pada pasien denagn hiperemesis gravidarum tanda vital biasanya
menunjukkan adanya takikardia (nadi > 100 x / menit), penurunan tekanan darah,
subferis, dan gangguan kesadaran.
Pada pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya tanda tanda dehidrasi yaitu
kelopak mata cekung, bibir kering, dan turgor kembali lambat. Pemeriksaan berat
badan menunjukkan penurunan berat badan diatas 5% dari berat badan sebelum
hamil. Pada pemeriksaan obstetri dapat ditemukan TFU sesuai dengan usia
kehailan.
Pemeriksaan laboratorium yang disarankan untuk dilakukan pada penderita
hiperemesis gravidarum adalah pemeriksaan hematologi rutin, pemeriksaan keton di
urin, dan pemeriksaan elektrolit. Pemeriksan USG kandungan juga disarankan untuk
melihat kondisi kehamilan, melihat apakah kehamilan gemelli maupun melihat ada
atau tidaknya mola hidatidosa.
Komplikasi Hiperemesis Gravidarum
Komplikasi yang mungkin terjadi pada pasien dengan hiperemesis
gravidarum dapat dibagi menjadi komplikasi maternal dan komplikasi fetal, yaitu :
Komplikasi Maternal :
10

o Defisiensi vitamin B1 dapat menyebabkan diplopia, palsi nervus ke 6,

ataksia, dan kejang, juga anemia, Bila kondisi tidak segera ditangani akan
terjadi psikosis korsakoff, ataupun kematian. Perlu diperhatikan pula
kemungkinan terjadinya Wernicke Enceophalopathy yang ditandai dengan
trias klasik yaitu paralisis otot ekstrinsik bola mata, gerakan tidak teratur
(ataksia), dan bingung.
Komplikasi Fetal : Kekurangan nutrisi maternal dapat menyebabkan intra
uterine growth retardation (IUGR)

Penatalaksanaan Hiperemesis Gravidarum

Terapi awal pada penderita hiperemesis gravidarum sebaiknya bersifat
konservatif, pasien harus mendapatkan support psikologis, dan mendapatkan saran
pemilihan makanan. Jika membutuhkan terapi farmakologisterapi dapat diawali
dengan pemberian vitamin B6 sebesar 10 - 25 mg sebanyak 3 - 4 x per hari.
Apabila pemberian vitamin B6 tidak memberikan respon yang baik pasien
dapat diberikan obat antiemetik seperti Metoclopramide sebesar 5 - 10 mg per oral
setiap 8 jam. Pilihan obat lain antara lain Promethazine 12.5 mg per oral setiap 4
jam, atau dimenhidrinate 50 - 100 mg per oral setiap 6 jam.
Pada kasus kasus yang refrakter terhadap terapi diatas dapat diberikan
ondansetron dengan dosis 4 - 8 mg per Oral atau IV setiap 8 jam. Dapat diberikan
terapi tambahan yaitu metilprednisolone 16 mg PO atau IV selama 3 hari. Namun
perlu diwaspadai bahwa pemberian kortikosteroid pada 10 minggu awal kehamilan
dapat meningkatkan risiko labioschisis pada janin.
Obat antiemetik yang paling umum digunakan pada hiperemesis gravidarum
adalah Metoclopramide, namun informasi mengenai teratogenitasnya belum
diketahui secara pasti. Namun beberapa penelitian telah menyatakan bahwa
pengunaan metoclopramide saat kehamilan tidak menyebabkan malformasi
kongenital.
Jika terjadi gangguan elektrolit maka perlu dilakukan koreksi elektrolit pada
pasien yang menderita hiperemesis gravidarum. Kelainan elektrolit yang sering
ditemukan antara lain hiperkalemia. Hiperkalemia sebaiknya dikoreksi secara
parenteral.
Karena kondisi pasien hiperemesis gravidarum sering mengalami dehidrasi
maka perlu dilakukan terapi penggantian cairan dengan menggunakan cairan
intravena. Berikan juga pasien vitamin B kompleks secara parenteral. Hindari
pemberian cairan glukosa apabila belum diberikan vitamin B1 karena dapat
menyebabkan terjadinya wernicke encephalopathy. Jika kondisi pasien masih buruk,
dehidrasi dan gangguan elektrolit sulit untuk diatasi, maka pemberian nutrisi melalui
parenteral dapat diberikan (Total Parenteral Nutrition).
Tidak jarang hiperemesis gravidarum disebabkan karena gangguan psikis
atau kejiwaan. Oleh karena itu, pasien dengan hiperemesis gravidarum sebaiknya
ditempatkan di dalam kamar yang terang, pengunjung sebaiknya dibatasi untuk
sementara waktu. Bila diperlukan maka disarankan untuk melakukan konsultasi
dengan dokter ahli kejiwaan agar pasien mendapatkan penilaian dan penanganan
yang sesuai dengan kondisi pasien.
Pasien dapat diberikan edukasi mengenai pengaturan makanan sehari hari
nya untuk mengurangi gejala mual dan muntah yang dialaminya. Edukasi yang
dapat diberikan antara lain :
1) Makan bila lapar, meskipun diluar jam makan
2) Makan dengan jumlah kecil, namun sering
11

3) Hindari makanan pedas, berlemak, dan berbau kuat. Perbanyak intake

makanan kering.
4) Stop konsumsi suplemen Fe
5) Snack atau Biskuit dengan kadar protein yang tinggi dapat membantu.

12