KUESIONER

PERILAKU HIDUP BERSIH & SEHAT (PHBS)

A. Data responden
Nama
:
Umur
:
Hubungan dengan kepala rumah tangga :
B. Data anggota keluarga
No

Nama

Hub. dgn
KK

Usia

Jenis
kelami
n

Pendidikan
terakhir

Pekerjaa
n

Status kesehatan

TIDA

KETERANGA

1
2
3
4
5
6
C. Perilaku hidup bersih dan sehat anggota keluarga
N

PERTANYAAN INDIKATOR
YA
O
K
N
Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
(Jika balita lebih dari satu, tanyakan hanya pada balita paling muda. Jika dalam anggota keluarga
tidak ada balita, tanyakan riwayat penanganan pada balita sebelumnya)
1
Umur balita ............. bulan
Saat ibunya mengandung apakah memeriksakan
kehamilannya pada tenaga kesehatan (dokter, bidan,
perawat) ?
2
Apakah anda setuju saat ibu melahirkan harus ditolong
oleh tenaga kesehatan (dokter, bidan, perawat) ?
3
Apakah balita secara rutin ditimbang selama 6 bulan
terakhir?
4
Apakah anda setuju bayi harus mendapat ASI ekslusif
selama 6 bulan?
5
Apakah balita dalam anggota keluarga mendapatkan ASI
ekslusif sejak usia 0 sampai 6 bulan?
6
Apakah imunisasi dapat mencegah timbulnya penyakit
pada balita?
7
Immunisasi yang sudah didapatkan balita (lihat di kms)
Belum
Sudah
1.
Hepatitis
Lengkap
Belum
2.
BCG Sudah
Belum
Sudah
Tidak lengkap
Belum
Sudah
Belum
Sudah
Belum
Sudah
Belum
Sudah

3.
DPT/Polio 1
4.
DPT/Polio 2
5.
DPT/Polio 3
6.
Polio
7.
Campak
Pengetahuan, Sikap, dan Perilaku Keluarga
8
Apakah mencuci tangan dapat membuat tangan bersih
dan sehat?
9
Apakah anggota keluarga mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun sebelum dan sesudah makan?
10 Apakah menurut anda harus mencuci tangan dengan air
bersih dan sabun setelah buang air kecil / besar ?
11 Apakah mandi seharusnya minimal 2 kali sehari
menggunakan sabun dan air bersih?
12 Apakah anggota keluarga buang air kecil dan besar di
toilet?
13 Apakah anggota keluarga menggosk gigi minimal 2 kali
sehari?
14 Apakah kebiasaan makan anggota keluarga sehari-hari
seharusnya mengandung karbohidrat, protein, vitamin,
mineral dan serat yang sesuai?
15 Apakah menurut anda harus mengkonsumsi buah dan
sayur setiap hari?
16 Apakah anggota keluarga ada yang merokok?
17 Jika ada yang merokok, apakah merokok di dalam
rumah?
18 Apakah penting bagi anggota keluarga untuk ikut dana
sehat/JPKM/JKN?
19 Apakah penting bagi keluarga melakukan 3M plus untuk
memberantas sarang nyamuk?
Jika iya, berapa kali dalam seminggu dilakukan? ................................
20 Apakah olahraga dapat meningkatkan kesehatan dan
kekuatan fisik?
21 Apakah anggota keluarga melakukan olahraga atau
beraktivitas minimal 30 menit sehari?
Kesehatan Lingkungan
22 Apakah anggota keluarga menggunakan / memanfaatkan
air bersih untuk keperluan sehari-hari?
23 Apakah tempat sampah seharusnya kedap air dan
tertutup?
24 Menurut anda, apakah harus membuang sampah pada
tempatnya?
25 Apakah semua ruangan rumah berlantai kedap air (bukan
tanah) dan dalam keadaan bersih?
26 Bagaimana pengolahan sampah di rumah?
a. Diangkut tiap 2 jam
b. Dibakar
c. Ditimbun
d. Ditumbuk dipinggir sungai / jalan

27
28
29
30

Apakah setiap ruangan rumah seharusnya memiliki

ventilasi?
Apakah seharusnya terdapat saluran pengaliran air limbah
di rumah?
Apakah anggota keluarga memelihara binatang peliharaan
atau hewan ternak?
Jika iya, dimana letak kandang hewan peliharaan?
a. Kandang dalam rumah
b. Kandang di luar rumah
c. Tidak memiliki kandang

Lembar Observasi PHBS

N
o
1

Komponen Observasi
Kondisi rumah dan pekarangan
a. Kondisi bersih, tidak ada sampah yang
berserakan
b. Setiap anggota keluarga menempati
ruangan rumah minimal 8 m2
c. Ventilasi rumah dalam keadaan baik
d. Tidak ada air yang menggenang di
halaman atau pada botol dan kaleng
bekas
e. Terdapat pepohonan
Sumber air bersih
a. PDAM
b. Sumur
c. Lainnya : ............................
Karakteristik air
a. Tidak berwarna
b. Tidak keruh
c. Tidak berbau
d. Tidak berbuih
Jarak sumur dengan sumber pencemar (jamban)
> 10 meter
Jamban keluarga
a. Apakah memiliki jamban?
b. Jamban tertutup dan lantainya kuat
c. Tersedia air bersih di dekat jamban
d. Tersedia sabun pembersih di dekat
jamban
Kondisi instalasi pengaliran air limbah
a. Mengalir dengan lancar
b. Tidak menimbulkan bau
c. Tertutup

Ya

Tidak

Keterangan

Tempat khusus penampungan sampah

a. Tersedia di setiap ruang penghasil
sampah
b. Terbuat dari bahan kedap air
c. Tertutup