KUISIONER

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA

I. IDENTITAS RESPONDEN

II.

a. Nama

: .

b. Umur

: .

c. Tanggal wawancara

: .

DATA KELUARGA

Petunjuk: berilah tanda centang () dan isilah titik-titik pada pilihan yang tersedia
sesuai dengan identitas responden
a.
b.
c.
d.

Nama KK
Umur
Jenis kelamin
Agama

: .
: .. tahun
: Laki-laki Perempuan
: .

e. Pendidikan tertinggi
Tidak pernah sekolah
SD
SMP/SLTP
SMA/SLTA
f. Pekerjaan
PNS
BUMN
KARYAWAN SWASTA

D3
S1
S2

PETANI
BURUH
DLL..

g. Pengahasilan keluarga rata-rata/bulan:

< Rp 1.380.000
ANGGOTA KELUARGA
No

Nama

JK

Rp 1.380.000
Hub Dg KK

Pendidikan

Pekerjaan

Status
Perkawinan

Keterangan:
JK
III.

: Jenis kelamin,

Hub Dg KK

: Hubungan dengan kepala keluarga

Kuesioner Pengetahuan Petani tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Status
Kesehatan

Petunjuk: berilah tanda centang () pada kolom di bawah ini yang sesuai dengan
pilihan Anda
NO
1

PERNYATAAN
Keselamatan dan Kesehatan Kerja adalah satu upaya perlindungan

terhadap semua hal yang dapat menimbulkan bahaya

Keselamatan dan Kesehatan Kerja bertujuan untuk melindungi para

pekerja dan orang di sekitar tempat kerja

Sarapan sebelum bekerja di sawah/kebun sebagai sumber tenaga dan

menjaga kesehatan
Menyemprotkan pestisida selama lebih dari 3 jam dalam sekali

penyemprotan tidak berbahaya

Menggunakan topi saat bekerja di sawah/kebun dapat terhindar dari terik

matahari secara langsung, tanaman, hewan, dan zat kimia berbahaya

Menggunakan penutup hidung dan/atau masker ketika menyemprotkan

BENAR

SALAH

pestisida dapat mencegah masuknya debu yang timbul saat memanem

padi
Menggunakan kaca mata saat bekerja di sawah/kebun dapat melindungi

mata terkena uap yang dapat mengiritasi, seperti uap yang berasal dari
pestisida
Menggunakan celana panjang dan baju lengan panjang saat bekerja di

sawah/kebun dapat menghindarkan kulit terkena zat kimia berbahaya

9

secara langsung (pestisida)

Semua jenis sepatu termasuk sepatu biasa berguna untuk menghindarkan

10

kaki dari berbagai bahaya selama bekerja di sawah/kebun

Menggunakan sarung tangan saat
bekerja di sawah/kebun dapat

11
12

melindungi jari-jari dari alat kerja pertanian yang berbahaya

Setelah bekerja di sawah/kebun tidak harus segera mencuci tangan
Pakaian yang telah digunakan saat menyemprotkan pestisida tidak harus

13
14

sgera dicuci dan bisa langsung dipakai

Setelah bekerja di sawah/kebun tidak harus segera mandi
Mengangkat sendiri beban yang beratnya lebih dari 25 kg (lebih berat dari

15

satu karung beras 25 kg)tidak dapat mencederai otot dan tulang pemikul
Pohon dapat digunakan sebagai pelindung saaat turun hujan disertai
dengan petir

IV.

Kuesioner Kemampuan Petani tentang Keselamatan dan Kesehatan Kerja

Petunjuk: berilah tanda centang () pada kolom di bawah ini yang sesuai dengan
pilihan Anda.
NO
1
2

PERNYATAAN
Saya sarapan sebelum bekerja di sawah/kebun.
Saya membawa makan siang jika hendak bekerja di

Selalu

Sering

Jarang

Tidak
Pernah

sawah/kebun
Saya tidak menyemprotkan pestisida > 3 jam dalam sekali

penyemprotan
Saya menggunakan topi saat bekerja di sawah/ kebun

ketika menyemprotkan pestisida

Saya menggunakan topi saat bekerja di sawah/ kebun

ketika TIDAK menyemprotkan pestisida

Saya menggunakan penutup hidung seperti masker atau
sejenisnya

saat

bekerja

di

sawah/kebun

ketika

menyemprotkan pestisida
Saya menggunakan penutup hidung seperti masker atau
sejenisnya saat bekerja di sawah/kebun ketika TIDAK

menyemprotkan pestisida
Saya menggunakan kaca mata saat

sawah/kebun ketika menyemprotkan pestisida

Saya menggunakan kaca mata saat
bekerja di

10

sawah/kebun ketika TIDAK menyemprotkan pestisida

Saya menggunakan baju lengan panjang saat bekerja di

11

sawah/kebun ketika menyemprotkan pestisida

Saya menggunakan baju lengan panjang saat bekerja di

12

sawah/kebun ketika TIDAK menyemprotkan pestisida

Saya menggunakan celana panjang saat bekerja di

13

sawah/kebun ketika menyemprotkan pestisida

Saya menggunakan celana panjang saat bekerja di

14

sawah/kebun ketika TIDAK menyemprotkan pestisida

Saya menggunakan sepatu lars (sepatu boot) saat bekerja

15

di sawah/kebun ketika menyemprotkan pestisida

Saya menggunakan sepatu lars (sepatu boot) saat bekerja

16

di sawah/kebun ketika TIDAK menyemprotkan pestisida

Saya menggunakan sarung tangan saat
bekerja di

17

sawah/kebun ketika menyemprotkan pestisida

Saya menggunakan sarung tangan saat
bekerja di

18
19

sawah/kebun ketika TIDAK menyemprotkan pestisida

Saya mencuci tangan saat selesai bekerja di sawah/kebun
Saya mencuci segera pakaian setelah digunakan saat

20
21

menyemprotkan pestisida
Saya langsung mandi setelah bekerja di sawah/kebun
Saya membagi dua beban jika berat barang > 25 kg (lebih

22

berat dari satu karung beras 25 kg)

Saya berteduh di bawah pohon lapang saat hujan yang
disertai petir

bekerja di

NB :
MOHON INGAT UNTUK
MEMBERIKAN INFORMASI
MENGENAI PELAKSANAAN
PENGOBATAN GRATIS PADA
TANGGAL 3 AGUSTUS 2014,
PUKUL 09.00 WITA-SELESAI