GUGUS TUGAS PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN COVID-19

GUGUS LINGKUNGAN KERJA

1. PROTOKOL KESEHATAN PERSIAPAN SAMPLING

a. Pastikan telah dilakukan pengecekan suhu ketika memasuki area kantor
b. Pastikan anda telah mencuci tangan minimal 20 detik, menggunakan masker 3 lapis dan
sarung tangan
c. Pastikan anda dalam keadaaan sehat dan menyiapkan screening gejala
- Mengisi dan membawa formulir self assesment dengan mengecek suhu
- Membawa surat keterangan sehat dari dokter balai K3 bandung
d. Periksa kesiapan semua peralatan yang akan digunakan untuk sampling
- Peralatan telah dilakukan disinfeksi
- Peralatan disusun rapi kedalam mobil
e. Periksa Alat Pelindung Diri yang diperlukan saat sampling dan akan digunakan untuk
sampling
f. Pastikan kendaraan yang akan digunakan dalam keadaan safety dan telah dilakukan
disinfeksi

2. PROTOKOL KESEHATAN SELAMA PERJALANAN DALAM MODA

TRANSPORTASI
a. Pastikan mobil untuk sampling telah dilakukan disinfeksi yang dilakukan oleh petugas
yang bertanggungjawab/Supir (lihat formulir persiapan mobil sampling)
b. Pastikan sebelum masuk mobil anda telah mencuci tangan minimal 20 detik dan
menggunakan masker 3 lapis, jika diperlukan lengkapi dengan sarung tangan
c. Pastikan jaga jarak dengan rekan kerja yang lain ketika memasuki dan berada di tempat
duduk dalam mobil
d. Selama di dalam transportasi tidak merokok, tidak menyentuh wajah terutama bagian
mata, mulut dan hidung
e. Jika anda harus menyentuh barang yang dipakai bersama, segera cuci tangan anda dengan
hand sanitizer
f. Hindari percakapan yang tidak perlu selama dalam perjalanan
g. Jendela mobil jika perlu dibuka untuk sirkulasi udara dalam moda transportasi

3. PROTOKOL KESEHATAN SAAT ISTIRAHAT DAN/ATAU MAKAN

a. Gunakan waktu istirahat dengan efisien untuk melakukan sholat (alat sholat pribadi) dan
membersihkan diri dengan mencuci tangan memakai sabun dan air mengalir
b. Pastikan masker dilepas saat istirahat dan/atau makan
 c. Pastikan memilih tempat makan yang menjalankan protokol kesehatan, atau jika perlu
membawa dari rumah
d. Tetap menjaga jarak dengan rekan kerja atau pengunjung lainnya
e. Hindari percakapan yang tidak perlu selama makan
f. Pastikan telah mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir setelah makan minimal 20
detik
g. Ganti masker yang baru setelah istirahat dan/atau makan

4. PROTOKOL KESEHATAN SELAMA MELAKUKAN SAMPLING DI

PERUSAHAAN
a. Pastikan anda telah cuci tangan dengan sabun atau menggunakan hand sanitizer
b. Pastikan mengganti masker yang sesuai dengan kebutuhan saat sampling, menggunakan
sarung tangan dan apd yang dipersyaratkan di perusahaan, jika diperlukan gunakan face
shield bersamaan dengan masker atau alat pelindung pernafasan lain yang sesuai.
c. Temui pihak perusahaan untuk melaksanakan kegiatan sampling dan ikuti protokol
kesehatan yang diterapkan perusahaan
d. Pastikan jika berada di kerumunan pekerja tetap menjaga jarak minimal 1 – 2 meter
selama melakukan sampling
e. Jika anda bersin atau batuk gunakan tisu dan buang langsung ke tempat sampah atau
lakukan etika batuk dan segera cuci tangan
f. Segera mengganti Alat Pelindung Diri jika sudah dirasa lembab atau kotor
g. Pastikan data sampling telah terekam dalam formulir sampling dengan lengkap dan saat
mengisi data lapangan hindari berbagi peralatan tulis dengan orang lain
h. Setelah sampling selesai pastikan peralatan dalam keadaan bersih, rapi dan telah dilakukan
disinfeksi
i. Cuci tangan anda dengan sabun dan air mengalir minimal 20 detik / hand sanitizer

5. PROTOKOL KESEHATAN KEMBALI KE KANTOR SETELAH SAMPLING DI

PERUSAHAAN
a. Terapkan protokol kesehatan selama perjalanan dalam moda transportasi (poin 2)
termasuk saat beristirahat dan/atau makan (poin 3)
b. Ikuti protol kesehatan sebelum memasuki area kantor melakukan cek suhu tubuh anda
c. Simpan peralatan sampling yang telah bersih dan telah dilakukan disinfeksi pada
tempatnya dengan rapi
d. Tanggalkan atau simpan jaket lapangan di loker dalam ruang ganti untuk dicuci
e. Bersihkan alas sepatu anda dengan disinfektan dan simpan pada tempat penyimpanan
sepatu
f. Letakan sampel dan data lapangan sesuai dengan tempat yang telah ditentukan
g. Cuci tangan anda dengan sabun dan air mengalir minimal 20 detik
h. Tetap terapkan protokol kesehatan selama berada di lingkungan kantor
 SURAT PERNYATAAN SELF ASSESMENT

Bandung, …... Juni 2020

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Jabatan :

Instansi :

Menginformasikan bahwa saya dalam kondisi :

1. Apakah di lingkungan saya bekerja terdapat orang dengan indikasi COVID-19?

Ya/Tidak
2. Apakah di lingkungan saya tinggal (Rukun Tetangga/RT) terdapat orang dengan
indikasi COVID-19? Ya/Tidak
3. Apakah saya merasakan sakit demam / batuk / pilek dalam kurun waktu 14 hari yang
lalu? Ya / Tidak
4. Apakah saya pernah berkontak fisik dengan orang yang terindikasi COVID-19 dalam
kurun waktu 14 hari ini? Ya / Tidak
5. Suhu badan : ……. .̊C

Sesuai informasi di atas maka Saya dalam kondisi sehat untuk dapat melakukan tugas
Sampling Pengukuran Lingkungan Kerja di Perusahaan. Saya bertanggung jawab penuh
apabila informasi yang disampaikan tidak sesuai dengan fakta.

Hormat Saya,

(................................................)