Anda di halaman 1dari 20

REFERAT RADIOLOGI

MODALITAS CT SCAN PADA MASSA GINJAL


Disusun Untuk Memenuhi Sebagian Syarat Mengikuti Ujian
Program Pendidikan Profesi Kedokteran Di Bagian Ilmu Radiologi
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soehadi Prijonegoro Sragen

Disusun Oleh :
Ratu Fadhilah Hamim
09711322
Pembimbing :
dr. Prasetyo Budi Dewanto, M. Kes, Sp. Rad
KEPANITERAAN KLINIK ILMU RADIOLOGI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA
RSUD DR. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN
2013
BAB I
PENDAHULUAN
Computerized Tomography merupakan salah satu terobosan terbesar dalam
radiologi diagnostik. Pesawat CT-Scan pertama kali dibuat dan digunakan dalam
klinik oleh Godfrey N. Hounsfield. Hounsfield menggunakan pesawat CT untuk

pemeriksaan kepala, dan dioperasikan di Atkinson Morleys Hospital di Wimbledon,


Inggris pada tahun 1971.
CT-scan digunakan untuk memberikan gambaran terhadap anatomi organ
tubuh seseorang, misalnya kepala, leher, tulang belakang, toraks, abdomen, dan
ekstremitas. Gambaran yang diperoleh tersebut dapat digunakan untuk membantu
menegakkan diagnosis penyakit, membimbing ahli bedah untuk melakukan biopsi
pada suatu lesi secara tepat, mengidentifikasi massa dan tumor, dan mempelajari
pembuluh darah.
Akhir-akhhir ini penggunaan CT dalam bidang urologi sangat berkembang,
dan manfaat dari penggunaan CT tersebut dirasakan sangat besar. Ginjal merupakan
salah satu organ yang dapat dianalisis dengan baik melalui pemeriksaan CT. Hal ini
dikarenakan adanya karakteristik enhancement yang tipikal dari ginjal yang
memungkinkan untuk visualisasi optimal dari parenkim ginjal, lesi ginjal, dan
pembuluh darah ginjal. CT umumnya dilakukan untuk pemeriksaan lebih lanjut
kelainan yang terdapat pada pemeriksaan intravenous pyelography (IVP) dan
ultrasonografi (USG). CT dapat dilakukan dengan atau tanpa kontras. Seorang dokter
diharapkan dapat secara bijaksana memilih modalitas pemeriksaan CT ini dengan
mempertimbangkan indikasi, kontraindikasi, efek samping, dan faktor ekonomis.
Pemeriksaan radiologi pertama adalah foto polos abdomen, di mana dapat
dijumpai adanya pembesaran bayangan ginjal dan kadang-kadang adanya kalsifikasi
pada daerah ginjal. pada pemeriksaan pielografi intravena dapat ditemukan adanya
perubahan bentuk pada collecting system yang merupakan tanda utama adanya tumor
ginjal. Apabila ginjal yang terkena tidak berfungsinya pada pemeriksaan ini, perlu
dilakukan pemeriksaan retrograd pielografi untuk melihat perubahan bentuk tersebut.
Arteriografi ginjal masih merupakan langkah diagnostik yang penting pada
persangkaan terhadap adanya tumor ganas di ginjal dengan mengidentifikasi adanya
neovaskularisasi. Selain itu untuk mencari kemungkinan adanya metastasis maka
perlu dilakukan pemeriksaan foto thorax dan bone survey. Nilai tambahan
daripemeriksaan ini adalah ketepatan dalam melakukan staging. Pemeriksaan ini

dapat juga dilakukan untuk melihat adanya sisa tumor setelah pembedahan atau
adanya rekurensi tumor pasca bedah.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.

Computerized Tomography (CT)

2.1.1. Defenisi CT
Computerized tomography (CT) adalah suatu modalitas dalam pemeriksaan
radiologi modern dengan teknik tomografi sinar X. Kata tomografi berasal dari

bahasa Yunani yaitu dari kata tomos (potongan) dan graphia (penggambaran). Pada
pemeriksaan ini penampang tubuh dapat diperlihatkan dari berbagai irisan yang tipis
dengan berbagai tujuan terhadap pasien.
2.1.2. Prinsip CT
Sinar X adalah pancaran gelombang elektromagnetik yang sejenis
dengangelombang radio, panas, cahaya, dan sinar ultraviolet, tetapi dengan panjang
gelombang yang sangat pendek, oleh karena itu CT dapat menembus benda-benda
dalam hal ini organ manusia. Pada CT, komputer dikerahkan untuk menggantikan
peranan film-kaset dan peranan kamar gelap dengan cairan-cairan
developer serta fiksirnya seperti pada foto sinar X biasa. Tabung Rntgen dan
kumpulan detektor berada dalam suatu wadah yang disebut gantry. Di tengah-tengah
gantry tersedia lubang, yang berfungsi untuk dapat memasukkan atau menggeser
meja beserta pasien dengan motor. Mulai pesawat CT generasi ketiga, gantry dapat
dimiringkan ke belakang atau ke depan, sehingga tidak hanya penampang tegak saja
yang dapat dibuat, melainkan juga scan miring dengan sudut yang dikehendaki. Semua
data secepat kilat dikirim ke komputer yang mengolahnya (mengerjakan kalkulasi)
secepat kilat pula. Hasil pengolahan muncul dalam layar TV yang bekerja
sebagai monitor. Hasilnya merupakan penampang bagian tubuh yang diputari itu dan
disebut scan. Suatu skala untuk mengukur koefisien atenuasi jaringan pada CT
disebut Hounsfield Unit (HU). Hounsfield Unit juga sering disebut sebagai CT
numbers.
Tabel 1. Contoh CT numbers dari Berbagai Jaringan. 8
Jaringan
Tulang
Hepar
White Matter
Grey Matter
Darah

CT Numbers (HU)
1000
40-60
20-30
40

Otot
Ginjal
Cairan Serebrospinal
Air
Lemak
Udara

10-40
30
15
0
-50-(-100)
-1000

2.1.3. Prosedur Pemeriksaan CT- Scan


Pemotretan awal atau permulaan dilakukan dengan tabung yang dibiarkan
diam, sedangkan pasien dengan mejanya tidak digerakkan. Hasilnya adalah sama
dengan foto Rntgen biasa, dan disebut sebagai topogram atau skanogram.
Skanogram ini dibuat untuk memogramkan potongan-potongan mana
sajayang akan dibuat. Kemudian satu per satu dibuat scan -nya menurut
programtersebut. Dalam hal inilah pasien tetap diam di tempat, sehingga arah scan
dapat ditentukan dengan tepat, sedangkan tabung-detektornya (generasi ketiga) atau
tabung (generasi keempat) memutari pasien. Prosedur CT dapat dijalankan dengan
atau tanpa menggunakan kontras. Maksud pemberian kontras pada umumnya adalah
untuk melihat apakah ada jaringan, yang menyerap kontras banyak, sedikit, ataukah
tidak sama sekali, dibandingkan dengan jaringan sehat sekitarnya. Hal ini biasa
disebut dengan enhancement.
2.2.

CT- Scan Ginjal

2.2.1. Anatomi Ginjal


Ginjal terletak pada kompartemen sentral dari retroperitoneum. Ginjal
dibungkus oleh sebuah kapsul berlemak dan mempunyai volume rata-rata 150 mL.
Ukuran sebuah ginjal adalah 9-11 cm pada dimensi kraniokaudal, dimana ukuran
ginjal kiri sekitar 1 cm lebih panjang dari ginjal kanan. Lebar parenkim ginjal adalah
sekitar 1,5 cm dan cenderung akan berkurang seiring peningkatan usia.
Korteks dan medula memiliki nilai atenuasi CT antara 30-50 HU pada
unenhanced scans, dan pemberian kontras intravena diperlukan untuk diferensiasi

kortikomedula. Korteks ginjal mengandung sistemvaskuler, glomerulus, dan tubulus.


Medula mengandung tubulus kolektivus dan terdiri dari sekitar 18 piramid. Piramid
medula dipisahkan satu dan yang lain oleh perluasan dari korteks ginjal (kolumna
renalis atau kolumna Bertin), yang meluas ke sinus ginjal. Apeks-apeks dari piramid
akan bertemu satu dengan yang lain dan membentuk 6-12 papila, yang menyalurkan
urin ke sistem pielokaliks.

Gambar 1. Struktur Ginjal


Diameter koronal ginjal pada segmen hilus ginjal sekitar 5-6 cm, dan diameter
sagital sekitar 4 cm. Pada CT yang diperkuat dengan kontras, korteks dan medula
ginjal dapat dibedakan. Sinus ginjal mengandung cabang pembuluh darah utama,
pielum dan kaliks, dan lemak perirenal. Pembuluh darah utama dan ureter keluar dari
ginjal melalui hilus ginjal. Hilus adalah pinggir medial ginjal berbentuk konkaf
sebagai pintu masuknya pembuluh darah, pembuluh limfe, ureter dan nervus.
Ginjal kanan sedikit lebih rendah dari ginjal kiri, karena adanya lobus hepatis
dexter yang besar. Setiap ginjal terbungkus oleh selaput tipis yang disebut kapsula
fibrosa, terdapat cortex renalis di bagian luar, yang berwarna cokelat gelap, dan
medulla renalis di bagian dalam yang berwarna cokelat lebih terang dibandingkan

cortex. Bagian medulla berbentuk kerucut yang disebut pyramides renalis, puncak
kerucut tadi menghadap kaliks yang terdiri dari lubang-lubang kecil disebut papilla
renalis. Pelvis renalis berbentuk corong yang menerima urin yang diproduksi ginjal.
Terbagi menjadi dua atau tiga calices renalis majores yang masing-masing akan
bercabang menjadi dua atau tiga calices renalis minores.
Ginjal mendapatkan darah dari aorta abdominalis yang mempunyai
percabangan arteria renalis, arteri ini berpasangan kiri dan kanan. Arteri renalis
bercabang menjadi arteria interlobularis kemudian menjadi arteri akuarta. Arteri
interlobularis yang berada di tepi ginjal bercabang menjadi arteriolae aferen
glomerulus yang masuk ke gromerulus. Kapiler darah yang meninggalkan gromerulus
disebut arteriolae eferen gromerulus yang kemudian menjadi vena renalis masuk ke
vena cava inferior.

Gambar 2. CT Scan Ginjal


2.3.

Klasifikasi Tumor Ginjal


Tumor ginjal merupakan tumor urogenitalia terbanyak nomor tiga setelah

tumor prostat dan kandung kemih.

Ginjal terdiri dari parenkim ginjal dan dan sistem saluran ginjal yaitu sistem
pelvikalises. Kedua bagian ginjal tersebut bisa terserang tumor baik jinak maupun
ganas, dengan gambaran klinik dan prognosis yang berbeda-beda. Tumor ginjal dapat
berasal dari tumor primer yang berasal dari ginjal sendiri atau merupakan tumor
sekunder yang merupakan metastasis dari keganasan di tempat lain.

adenoma
lipoma
jinak
hemartoma
korteks
ginjal

onkositoma
adenokarsinoma
ganas

Tumor ginjal

nefroblastoma
jinak

papilloma

ganas

tumor pelvis renalis

sistem
saluran

Gambar 3. Klasifikasi Tumor Ginjal


2.4.

Tanda dan Gejala


Keluhan klinis ditentukan oleh besar dan invasi terhadap jaringan sekitar

seperti kelenjar getah bening, serta invai terhadap pembuluh darah terutama terhadap
vena renalis. Pasien mengeluhkan gejala biasanya setelah mencapai stadium lanjut.
Gejala bisa berupa hematuria dan nyeri pinggang. Gejala lain dapat timbul karena
fungsi dasar dari ginjal sendiri, gejala lain meliputi hipertensi, kelainan hati, cushing
sindrom, hipoglikemi, ginekomastia, anemia, hiperkalsemia dan peningkatan hormon
paratiroid

2.5.

Gambaran CT Scan Massa di Ginjal

2.5.1. Tumor Jinak Ginjal


1. Adenoma
Adenoma korteks ginjal adalah tumor jinak yang umum yang timbul.
Biasanya terjadi pada orang dewasa, tetapi dapat ditemukan pada orang dari
segala usia. Adenoma korteks adrenal dianggap tidak memiliki potensi untuk
transformasi menjadi ganas. Adrenal adenoma kortikal dapat didiagnosis
dengan tingkat akurasi yang tinggi dengan radiografi. Ini persentase
mengesankan adalah hasil dari prevalensi yang relatif tinggi adenoma
adrenal pada populasi umum dan penelitian radiologis luas dengan metode
pencitraan, terutama CT dan MRI.
Pada CT scan, adenoma korteks adrenal adalah lesi massa berbatas
tegas yang homogen dalam pelemahan dan peningkatan pola. Evaluasi harus
dilakukan dengan menggunakan bagian yang 5 mm atau lebih tipis untuk
memastikan bahwa pengukuran redaman tidak terpengaruh oleh volume
rata-rata.

Gambar 4. Homogenitas (7-HU) massa bulat seperti telur terlihat pada


kelenjar adrenal, temuan ini adalah diagnostik dari adenoma adrenal.

Gambar 5. CT scan dengan kontras menunjukkan massa ovoid homogen pada


kelenjar adrenal kiri.
2. Lipoma

Lipoma dari kelenjar adrenal jarang dengan kejadian dilaporkan


antara 2 % sampai 4 %. Lipoma dari kelenjar adrenal merupakan tumor
jinak, jarang dibandingkan dengan myelolipoma. Peningkatan modalitas
radiologis telah menyebabkan meningkatnya pelaporan kasus.

Gambar 6. Menunjukkan tumor berbatas tegas (panah) dalam ruang


retroperitoneal kiri dengan kepadatan jaringan adiposa (unit Hounsfield =
100) dengan kontras.

Gambar 7. Computed tomography menunjukkan massa besar dengan


kepadatan jaringan lunak di wilayah suprarenal kanan, (panah dua arah).
3. Hamartoma
Hemartoma atau angiomiolipoma ginjal adalah tumor jinak ginjal yang
terdiri atas komponen lemak, pembuluh darah dan otot polos. Lesi ini bukan
merupakan tumor sejati, tetapi paling cocok disebut sebagai hamartoma.
Tumor jinak ini biasanya bulat atau lonjong dan menyebabkan terangkatnya
simpai ginjal. Kadang tumor ini ditemukan juga pada lokasi ektrarenal karena
pertumbuhan yang multisentrik. Lima puluh persen dari hamartoma ginjal
adalah pasien Tuberous sklerosis atau penyakit Bournville yaitu suatu
kelainan bawaan yang ditandai dengan retardasi mental, epilepsi, adenoma
seseum dan terdapat hamartoma di retina, hepar, tulang, pankreas dan ginjal.
Tumor ini memiliki insidensi 0,3-3 % pada populasi umum, diperkirakan
sepuluh juta orang di seluruh dunia memiliki lesi tersebut dan lebih banyak
menyerang wanita daripada pria dengan perbandingan 4 : 1.

Dua morbiditas utama yang terkait dengan angiomyolipomas ginjal


adalah perdarahan retroperitoneal dan pelampiasan dari angiomyolipoma pada
ginjal dan organ vital lainnya. Diagnosis yang mendasari angiomyolipoma
ginjal dibuat berdasarkan adanya temuan pada pemeriksaan dengan contrast
enhanced multi-detector computed tomography urography (CTU).
Fitur yang paling khas dari angiomyolipomas adalah massa lemak,
muncul sebagai lesi hipodens pada CT. Massa pada pembuluh darah dapat
meningkatkan enhancement. Massa pada otot akan muncul dengan kepadatan
atau intensitas yang sama seperti karsinoma sel ginjal. Namun, kalsifikasi
tidak umum ditemukan dari angiomyolipomas dan akan mengarah kepada
diagnosis karsinoma sel ginjal.

Gambar 8. Angiomiolipoma Ginjal

Gambar 9. Kontras ditingkatkan, menunjukkan massa lemak besar, massa


lemak yang timbul dari ginjal adalah pathognomic dari angiomyolipoma
(AML) .

Gambar 10. Tanpa kontras pada pemeriksaan CT scan ginjal bilateral


menunjukkan lesi kecil (panah).

4. Oncocytoma
Oncocytoma adalah tumor ginjal yang solid jinak yang paling umum,
Pada CT scan nonenhanced, oncocytoma muncul dengan isoattenuating atau
sedikit hyperattenuating relatif terhadap parenkim ginjal. Pada kontras
ditingkatkan CT scan yang diperoleh selama fase nephrographic, massa
tampak penipisan kurang dari parenkim ginjal.

Gambar 9. Oncocytoma Ginjal Dextra


5. Papilloma
6. Adenokarsinoma

7. Nefroblastoma
8. Tumor pelvis renalis
Tumor ini berasal dari epitel. Tidak tampak kelainan pada foto
polosabdomen. Jika tumor kecil, sukar diketahui. Tumor menyebabkan
kekuranganpengisian (filling defect) dalam pelvis atau kalik. Batasnya bisa

rata atau tidak beraturan, dapat kecil atau besar. Sulit untuk dibedakan
dengan papiloma, kadang-kadang dijumpai kalsifikasi di dalamnya.
2.3.3. Ginjal Polikistik
Pasien dengan penyakit ginjal polikistik biasanya tumor dapat diraba dalam
abdomen. Penyakit ini diturunkan inheritas dan biasanya dijumpai pada pasien
berumur di atas 40 tahun. Gejala berupa hematuria, proteinuria, danhipertensi.
Kemudian diikuti gejala sakit pinggang, nyeri abdomen. Perdarahan kedalam kista
ginjal menyebabkan nyeri dengan meregangnya kapsul ginjal. Pada rupture kista,
terjadi hematuria yang masif. Kelainan ini dapat dilihat pada pemeriksaan pielografi
intravena, nefrotomogram, CT scan, dan USG. 12
Dalam bentuk muda, ginjal nyata diperbesar tetapi mempertahankan bentuk
normal. Banyak kista yang 1-2 mm dan umumnya tidak dapat didefinisikan oleh CT.
Kontras ditingkatkan untuk memperlihatkan goresan radial yang samar di parenkim,
yang tidak menunjukkan diferensiasi kortikomedular.13
Dalam bentuk penyakit polikistik dewasa, ginjal membesar selama
masaremaja dan dewasa muda dan difus diresapi oleh kista ukuran yang bervariasi
(pola

keju

Swiss).

Jumlah

dan

ukuran

dari

kista

meningkat

dengan

perkembanganlebih lanjut. Perdarahan intrakistik berulang sangat umum (70%)


danmenghasilkan hambatan tinggi daerah variabel dengan isi homogen. Kalsifikasi
(>50%) hasil dari kalkulus kecil, perdarahan, atau infeksi. Pemberian kontras
intravena meningkatkan demarkasi pada parenkim sisa dari kumpulan struktur.
13
Pada pemeriksaan pielografi intravena jarang ditemukan kalsifikasi padadinding
kista ginjal polikistik. Bayangan lusen pada nefrogram didapatipermukaan ginjal
berbenjol-benjol, kista pada medula kecil dan yang di korteksbesar dan letak
superfisial. Pada pemeriksaan CT scan dibuat potongan transversaldan koronal pada

kedua ginjal. Dibuat potongan 5-10 cm. Pada gambaran CTtampak kista pada kedua
ginjal di dalam parenkim atau di sentral.
12

Gambar Aksial kontras ditingkatkan gambar CT menunjukkan massa yang


besar di ginjal kiri dengan nekrosis di daerah sentral (tanda bintang).Trombus tumor
dilihat dalam vena renalis kiri di tingkat hilus ginjal (panah)
Sebagai patokan, diapakai pembagian stadium yang dianjurkan olehUICC, yaitu:T1
: Tumor berukuran 2,5 cm, masih terbatas dalam ginjal.
T2
: Tumor berukuran 2,5 cm, masih terbatas dalam ginjal.
T3 : Tumor sudah tumbuh ke luar dari kapsul ginjal atau mengenai venarenalis tetapi
masih belum menembus kapsul GerotaT4 : Tumor sudah tumbuh ke luar dari kapsul
Gerota.
13
3.
12

4.
Sarkoma
Tumor ini berasal dari jaringan ikat ginjal. Kadang-kadang sarkomaretroperitoneal
berasal dari dalam atau dekat ginjal. Gambaran Roentgen berupasuatu massa di
daerah ginjal, batas-batas tidak tegas dan dapat menutupi bayanganpsoas di bagian
atas.
12

5.
Limfoma maligna dan Leukimia
Pada anak dengan leukemia akut lebih banyak melibatkan ginjal daripadabentuk
kronis. Foto polos abdomen memperlihatkan pembesaran ginjal, biasanyabilateral.
Pembesaran pelvis renis tanpa dilatasi atau obstruksi yang jelas. Kalik dan
infundibulum menunjang. Batas ginjal ireguler. Bila tumor berupa nodul yangganda
kemungkinan suatu limfoma maligna.
12
Pada CT scan didapati gambaran lesi hipovaskular setelah pemberian zatkontras.
Invasi muskuli psoas paling sering ditemukan. Kontras dari arteri renalislebih sering
dijumpai dibandingkan hipernefroma.

Daftar pustaka
1. Perry J Horwich, 2013, Adrenal Adenoma
Imaging http://emedicine.medscape.com/article/376240overview

Kidney Angiomyolipoma Imaging Author: Ali Nawaz Khan,


2013 http://emedicine.medscape.com/article/376848overview#a20

Renal Oncocytoma Imaging Author: Sanjeeva P Kalva,


2013http://emedicine.medscape.com/article/379653overview#a20

University of Virginia, 2013, In introduction to genitourinary


radiology. https://www.meded.virginia.edu/courses/rad/gu/kidneys/angiomyolipoma.html