BAB I

STATUS PASIEN
I.

IDENTITAS PASIEN

II.

Nama

: Ny. R

Usia

: 33 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku

: Jawa

Tanggal MRS

: 28 April 2015

Tanggal periksa

: 4 Mei 2015

ANAMNESIS PASIEN
Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis dan alloanamnesis yang

dilakukan pada tanggal 4 Mei 2015.

A. Keluhan Utama
Badan terasa lemas.
B. Riwayat penyakit Sekarang
Pada tanggal 28 April 2015, pasien perempuan berusia 33 tahun
datang ke Poli Penyakit Dalam RSUD dr. Harjono Ponorogo dengan
keluhan badan terasa lemas. Keluhan sudah dirasakan kurang lebih 5 hari
yang lalu. Pasien kadang merasakan pusing, letih, dan lesu. Pasien
mengaku belum pernah opname dengan keluhan yang sama.
Kadang pasien merasakan mual tanpa muntah dan kembung.
Keluhan lain seperti BAB hitam atau berdarah dan mimisan disangkal oleh
pasien. BAK dalam batas normal. Menstruasi dalam batas normal.
C. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat Komorbid Lain

: HT (-), DM (-), Jantung (-),Liver (-)

2.
3.
4.
5.
6.

Riwayat Alergi
Riwayat Operasi
Riwayat Opname
Riwayat Trauma
Riwayat kencing batu

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

D. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat keluarga sakit serupa
2. Riwayat Keluarga

Liver (-)
: disangkal

3. Riwayat atopi
E. Riwayat Kebiasaan
1. Merokok
2. Makan pedas
3. Minum kopi
4. Minum teh
5. Minum jamu

: disangkal
: HT (-), DM (-), Jantung (-),

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

III.
HASIL PEMERIKSAAN FISIK PASIEN
A. Keadaan Umum
KU
: Tampak pucat, lemas.
Kesadaran
: Compos Mentis (GCS E4 V5 M6)
B. Vital Sign
Tekanan Darah: 120/80 mmHg
Nadi
: 80x/menit
RR
: 18x/ menit
Suhu
: 36,0 C per axiler
C. Kulit
Ikterik (-), petechiae (-), acne (-), turgor kulit menurun (-), hiperpigmentasi
(-), bekas garukan (-), kulit mengkilat (-), kulit hiperemis (-)
D. Kepala
Bentuk mesocephal, rambut hitam, mudah rontok (-), luka (-).
E. Wajah
Simetris, eritema (-), ruam muka (-)
F. Mata
konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva
(-/-), reflek cahaya (+/+) normal, pupil isokor dengan diameter <3 mm/
<3mm
G. Telinga

Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-), gangguan fungsi pendengaran
(-)
H. Hidung
Deviasi septum nasi (-), epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi pembau baik (-)
I. Mulut
Sianosis (-), gusi berdarah (-), kering (-), stomatitis (-), pucat (-), papil
lidah atrofi (-), luka pada sudut bibir (-).
J. Leher
Simetris, deviasi trakhea (-), peningkatan JVP (-), pembesaran kelenjar
limfe (-), pembesaran tiroid (-)
K. Thoraks
Bentuk normochest, simetris, retraksi intercostalis (-), spider nervi (-),
pernapasan thorakoabdominal, pembesaran kelenjar getah bening aksilla
(-), rambut ketiak rontok (-).
Jantung
Inspeksi

:Ictus cordis tampak

Palpasi

: Ictus cordis kuat angkat

Perkusi

: Batas Jantung
Atas

: SIC II linea parasternalis sinistra

Kiri

: SIC V linea midclavicularis sinistra

Kanan : SIC IV parasternalis dekstra

Konfigurasi jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler, intensitas normal,
bising (-), gallop (-).
Pulmo
Inspeksi :
Statis : normochest, simetris kanan kiri, sela iga tidak
melebar, retraksi (-)
Dinamis : simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-),
pergerakan paru simetris
Palpasi :
Statis : simetris, retraksi (-), tidak ada yang tertinggal

Dinamis : pengembangan paru simetris, tidak ada yang

tertinggal
Fremitus : fremitus raba simetris kanan dan kiri
Perkusi :
Kanan : suara dasar vesikuler intensitas normal, suara
tambahan wheezing (-), ronkhi (-), krepitasi (-)
Kiri

: suara dasar vesikuler intensitas normal, suara

tambahan wheezing (-), ronkhi (-), krepitasi (-)

Kesan : pemeriksaan thoraks dalam batas normal
L. Abdomen
Inspeksi : dinding perut sejajar dengan dinding dada, distensi (-).
Auskultasi : peristaltik (+) normal.
Perkusi : timpani, pekak beralih (-), undulasi (-), nyeri ketok

kostovertebra (-)
Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, defans
muskular (-), nyeri tekan regio epigastric (+), nyeri tekan

suparpubik (-), ballotement (-)

M. Ekstremitas
Superior dextra
: anemis (+), odem (-), sianosis (-), pucat
(+), akral dingin (-) clubbing finger (-), pitting edema (-), palmar
eritema (-) luka

(-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari

tabuh (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), deformitas (-).
Superior sinistra
: anemis (+), odem (-), sianosis (-), pucat
(+), akral dingin (-) clubbing finger (-), pitting edema (-), palmar
eritema (-) luka

(-), ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari

tabuh (-), nyeri tekan (-), nyeri gerak (-), deformitas (-).
Inferior dextra
: odem (-), sianosis (-), pucat (+), luka (-),
ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan

(-), nyeri gerak (-), deformitas (-).

Inferior sinistra
: odem (-), sianosis (-), pucat (+), luka (-),
ikterik (-), spoon nail (-), kuku pucat (-), jari tabuh (-), nyeri tekan
(-), nyeri gerak (-), deformitas (-).

IV.

Pemeriksaan Penunjang
A. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 28 april 2015
Parameter
WBC
Lymph
Mid
Gran
Lymph%
Mid%
Gran%
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
RDW-SD
PLT
MPV
PDW
PCT

Hasil
4,3
1,7
0,6
2,0
40,0
15,0
45,0
3,7
0,96
11,1
115,4
38,5
33,4
17,4
73,6
36
12,8
17,3
0,46

Nilai Normal
4.0-10.0
0.8-4.0
0.1-0.9
2.0-7.0
20.0-40.0
3.0-9.0
50.0-70.0
11.0-16.0
3.5-5.5
37.0-50.0
82.0-95.0
27.0-31.0
32.0-36.0
11.5-14.5
35.0-56.0
150-450 x 10^3
7.0-11.0
15.0-17.0
0.108-0.282

Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 2 Mei 2015

Parameter
WBC
Lymph
Mid
Gran
Lymph%
Mid%
Gran%
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH

Hasil
10,2
1,6
15,6
8,4
2,93
25,0
85,3
38,7

Nilai Normal
4.0-10.0
0.8-4.0
0.1-0.9
2.0-7.0
20.0-40.0
3.0-9.0
50.0-70.0
11.0-16.0
3.5-5.5
37.0-50.0
82.0-95.0
27.0-31.0

MCHC
RDW-CV
RDW-SD
PLT
MPV
PDW
PCT

33,6
25,7
72,3
31
10,0
15,8
0,31

32.0-36.0
11.5-14.5
35.0-56.0
150-450 x 10^3
7.0-11.0
15.0-17.0
0.108-0.282

Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 3 Mei 2015

Parameter
WBC
Lymph
Mid
Gran
Lymph%
Mid%
Gran%
HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
RDW-SD
PLT
MPV
PDW
PCT

Hasil
7,3
1,3
18,2
10,0
3,58
29,9
83,4
27,9
33,5
23,0
68,6
26
10,5
15,6
0,29

Nilai Normal
4.0-10.0
0.8-4.0
0.1-0.9
2.0-7.0
20.0-40.0
3.0-9.0
50.0-70.0
11.0-16.0
3.5-5.5
37.0-50.0
82.0-95.0
27.0-31.0
32.0-36.0
11.5-14.5
35.0-56.0
150-450 x 10^3
7.0-11.0
15.0-17.0
0.108-0.282

Pemeriksaan Darah Lengkap tanggal 4 Mei 2015

Parameter
WBC
Lymph
Mid
Gran
Lymph%
Mid%
Gran%

Hasil
5,9
1,3
21,9
-

Nilai Normal
4.0-10.0
0.8-4.0
0.1-0.9
2.0-7.0
20.0-40.0
3.0-9.0
50.0-70.0

HGB
RBC
HCT
MCV
MCH
MCHC
RDW-CV
RDW-SD
PLT
MPV
PDW
PCT

11,4
4,11
33,9
82,5
27,7
33,6
21,1
66,1
34
10,4
15,4
0,35

11.0-16.0
3.5-5.5
37.0-50.0
82.0-95.0
27.0-31.0
32.0-36.0
11.5-14.5
35.0-56.0
150-450 x 10^3
7.0-11.0
15.0-17.0
0.108-0.282

B. Pemeriksaan Blood Smear

- tanggal 28 April 2015
Eritrosit : Hypochrom Anisositosis, ovalusit (+), target cell (+)
Leukosit : kesan jumlah normal, morfologi normal
Trombosit : kesan jumlah menurun, morfologi normal
- tanggal 30 April 2015
Eritrosit : Hypochrom poikilositasis Ovaloci (+), cigaret (+) tear
drop (+)
Leukosit : kesan jumlah normal, morfologi normal
Trombosit : kesan jumlah sedikit menurun, morfologi normal
C. Pemeriksaan Kimia Darah
Parameter
Glucose
D Bil
T Bil
SGOT
SGPT
ALP
Gama GT
TP
Alb
Glob
Urea
Creat
UA

Hasil
121
0.17
0,53
31,4
13,1
81
18,9
6,8
4,1
2,7
20,9
0,64
2,8

Nilai Normal
<140
0-0.35
0.2-1.2
0-31
0-31
98-279
8.0-34
6.6-8.3
3.5-5.5
2-3.9
10.0-50.0
0.7-1.2
2.4-5.7
7

Chol
TG
HDL
LDL

144
120
27
93

140-200
36-165
45-150
0-190

D. Pemeriksaan HBs Ag
HBs Ag (RPHA) : Negatif

V.
VI.
VII.

RESUME DAFTAR MASALAH PASIEN

a. Badan lemas lesu, kadang pusing
b. Mual, kembung
ASSESMENT/ DIAGNOSA KERJA
a. Anemia aplastik
b. Sindrom Dispepsia
POMR (Problem Oriented Medical Record)

Abnormalitas

Problem

Assesment

P. Diagnosis

P. Terapi

Lemas

Anemia

Anemia

-Transfusi PRC 2

Lesu

makrositik

aplastik

Kadang pusing

Trombositop

sum-sum

sampai HB lebih

Konjungtiva

enia

tulang

atau sama dengan

10

belakang
Apusan

darah tepi
Pemeriksaa

anemis (+/+)
WBC 4,3 103 uL
Hb 3,7 gr/dL
RBC 0,96 10

HCT 11,1 %

Pemeriksaa

biopsy kolf

n
retikulosit

P. Monitoring

perhari

- Ca glukonas amp
1 dd 1
- Vit k amp 2 dd
1

MCV 115,4 fL

- kalnex amp 500

MCH 38,5 pg

mg 3 dd 1

PLT 36 10 uL

- Sulfas Ferous tab

1. Klinis
2.Tanda-tanda
vital
3.Pemeriksaan
Fisik
4.Hasil DL dan
Apusan darah
tepi
5.Hasil biopsy
sumsum
tulang
6.Hasil
pemeriksaan
retikulosit

2 dd 1
- Asam folat tab
3 dd 1

Mual (+)

Sindrom

Dyspepsia

kembung (+)

Dispepsia

Dismotility

Muntah (-)

type

Anamnesis

-Ranitidin 150mg

Klinis
Px
Fisik

2 dd 1

Lengkap

-Metoclorpramide

1. Klinis
2. Tanda-tanda
vital

10mg 3 dd 1
-Ulsicral syr 3 dd
C. 1

VIII. FOLLOW UP
Tanggal
28 April 2015

Subjektif
Objektif
Lemas (+) perut GCS E4V5M6
TD : 120/80, N
kembung (+)
Mual (+)
80x,
RR
pusing (+)
18x/menit,
Anemis (+)

Terapi
Inf PZ 20 tpm
: Transfuse PRC 2
:
Kolf
Inj

Ranitidine

2x1 ampul
Inj cefotaxime 3
x 1 amp
Inj
Metoclorpramid
e 3 x 1 amp
Inj Vit k 2 x 500
mg
Inj

Methyl

Prednisolone 2
x 125
Inj Kalnex 3 x
500 mg
SF 2 x 1
Ulsicral syr 3 x
C1
29 April 2015

30 April 2015

Lemas dan lesu GCS E4V5M6

TD : 110/70, N :
(+)
88x,
RR
:

Lemas (+)

18x/menit,
Anemis (+)
GCS E4V5M6
TD : 110/70, N :
88x,

1 mei 2015

Lemas (+)

RR

18x/menit,
Anemis (+)
GCS E4V5M6
Tranfusi PRC 2
TD : 110/70, N :
Kolf ( ke 3 dan 4)
88x,
RR
:
18x/menit,

10

2 mei 2015

3 mei 2015

4 mei 2015

Lemas (+)

Anemis (+)
GCS E4V5M6
Transfuse PRC 1
TD : 120/70, N :
Kolf ( ke 5)
88x,
RR
:

Lemas (+)

18x/menit,
Anemis (+)
GCS E4V5M6
Transfuse PRC 1
TD : 120/80, N :
Kolf ( ke 6)
88x,
RR
:

Lemas (+)

18x/menit
GCS E4V5M6
Asam Folat 3 x 1
TD : 120/80, N :
88x,

RR

18x/menit

BAB II
PEMBAHASAN
Pasien datang ke RSUD Dr. Hardjono Ponorogo dengan keluhan lemas.
Keluhan sudah dirasakan kurang lebih 5 hari SMRS. Pasien kadang
merasakan pusing, letih, dan lesu.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan bahwa konjungtiva palpebra
tampak pucat dan Hb: 3,7 menunjukan bahwa pasien mengalami anemia.
Dilihat dari MCV, MCHC, dan MCH nya anemia yang dialami pasien
termasuk anemia normokromik makrositik. Anemia jenis ini biasanya terdapat
pada pasien dengan gangguan pembentukan asam folat. Pasien juga
mengalami trombositopenia (PLT: 36.000), anemia yang disertai dengan
penurunan trombosit biasanya pada anemia jenis anemia aplastik. Terapi yang

11

diberikan untuk pasien adalah transfuse Packed Red Cells (PRC) sebanyak 2
kolf setiap 2 hari. Pemberian transfuse darah ditargetkan hingga diatas 10
untuk angka Hemoglobinnya.
Penegakan diagnosis pada pasien ini adalah dengan pemeriksaan
biopsy sumsum tulang belakang, pemeriksaan ini merupakan gold standar
untuk mendiagnosis anemia jenis anemia aplastik. Pemeriksaan apusan darah
tepi dan pemeriksaan retikulosit digunakan sebagai pemeriksaan monitoring.
Klasifikasi Derajat Anemia Menurut WHO pada wanita dewasa tidak hamil1:
1.
2.
3.
4.

Non anemia : Hb >12 g/dl

Ringan : Hb 11-11,9 g/dl
Sedang : Hb 8 - 10,9 g/dl
Berat : Hb < 8 g/dl

Klasifikasi anemia menurut morfologinya yaitu2 :

1. Anemia normositik normokrom.
Dimana ukuran dan bertuk sel darah merah normal serta
mengandung hemoglobin dalam jumlah yang normal. (MCV dan MCHC
normal atau normal rendah) tetapi individu menderita anemia. Penyebab
anemai jenis ini adalah kehilangan darah akut, hemolisis, penyakit kronik
termasuk infeksi, gangguan endokrin, gangguan ginjal, kegagalan sumsum
tulang, dan penyakit-penyakit infiltrat metastatik pada susum tulang.
2. Anemia makrositik normokrom
Makrositik berarti ukuran sel-sel darah merah lebih besar dari
normal tetapi normokrom karena konsentrasi hemoglobinnya normal
(MCV meningkat; MCHC normal). Hal ini diakibatkan oleh gangguan
atau terhentinya sintesis asam nukleat B12 dan/atau asam folat. Ini dapat
juga terjadi pada kemoterapi kanker, sebab agen-agen yang digunakan
mengganggu metabolisme sel.
3. Mikrositik hipokrom.
Mikrositik

berarti

kecil,

hipokrom

berarti

mengandung

hemoglobin dalam jumlah yang kurang dari normal (MCV kurang; MCHC
kurang). Hal ini umumnya menggambarkan insufisiensi sintesis heme
(besi), seperti pada anemia defisiensi besi, keadaan sideroblastik dan

12

kehilangan darah kronik, atau gangguan sintesis globin, seperti pada

talasemia (penyakit hemoglobin abnormal kongenital)
Klasifikasi anemia aplastik berdasarkan tingkat keparahannya3 :
Anemia aplastik berat

- Seluraritas sumsum tulang <25% atau 25-50%

dengan <30% sel hematopoietik residu, dan
- Dua dari tiga kriteria berikut :
netrofil < 0,5x109/l
trombosit <20x109 /l
retikulosit < 20x109 /l

Anemia aplastik sangat

berat

Sama seperti anemia aplastik berat kecuali netrofil

<0,2x109/l

Anemia aplastik bukan

berat

Pasien yang tidak memenuhi kriteria anemia aplastik

berat atau sangat berat; dengan sumsum tulang yang
hiposelular dan memenuhi dua dari tiga kriteria
berikut :
netrofil < 1,5x109/l
trombosit < 100x109/l
hemoglobin <10 g/dl

Pasien juga mengeluhkan rasa mual tanpa muntah dan perut kembung.
Pasien tidak mengeluhkan adanya nyeri pada perut. Dari pemeriksaan fisik
tidak didapatkan nyeri tekan abdomen dan kelainan abdomen lain. Pada
sindroma dyspepsia fungsional apabila dominan keluhan mual, muntah,
kembung, perut terasa penuh maka dikategorikan dyspepsia dismotility type.
Terapi yang di berikan adalah injeksi ranitidine yaitu H2 Blocker untuk
mengurangi sekresi asam lambung dan metoclorpramide yaitu antiemetic
untuk mengurangi rasa mual dan ulsicral syrup untuk meningkatkan fungsi
lapisan pelindung lambung dan menghambat difusi asam lambung. Pada studi
meta analisis pemberian H2 blocker manfaat terapinya 20% diatas placebo4 .

13

DAFTAR PUSTAKA
1. WHO. 2011. Haemoglobin concentrations for the diagnosis of anaemia
and assessment of severity. http://apps.who.int/iris/handle/10665/85839
2. Mehta A., Hoffbrand V., 2008. At a Glance Hematology Edisi kedua.
Jakarta: Erlangga Medical Series. Hal : 24-34
3. Widjanarko A. Sudoyo A., Salonder H., 2009. Anemia aplastik. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam jilid II Edisi kelima. Jakarta: Interna Publishing FK
UI. Hal : 1117
4. Dharmika D., 2009. Dispepsia Fungsional. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam jilid I Edisi kelima. Jakarta: Interna Publishing FK UI. Hal : 529533

14