FORMULIR PENDAFTARAN

NOMOR :..
Nama Pendidikan Anak Usia Dini
Status
Alamat
Kecamatan
Kabupaten
Propinsi
No . HP
Yayasan/Pendiri
PENDAFTARAN MURID BARU TAHUN AJARAN

:
:Swasta
: Desa Lubuk Sanai II
: XIV Koto
: Mukomuko
: Bengkulu
: 0853 8159 5052
: PKK Desa Lubuk Sanai II
:2014 / 2015

A.Keterangan Anak

1. Nama Anak
2. Nama Panggilan
3. Jenis Kelamin
4. Tempat Tanggal Lahir
5. Agama
6. Anak No Ke
7. Warga Negara
8. Banyaknya Saudara Kandung
9. Banyaknya Saudara Tiri
10.Bahasa Sehari-hari
11.Berat Badan
12.Tinggi Badan
13.Golongan Darah
14.Penyakit Yang pernah diderita
15.Alamat Anak
16.Bertempat Tinggal Dengan Siapa

B. KETERANGAN ORANG TUA

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Nama Ayah
Pendidikan Ayah
Pekerjaan Ayah
Nama Wali
Nama Ibu
Pendidikan Ibu
Pekerjaan Ibu
Hubungan Orang Tua Terhadap Anak :
No . HP

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Lubuk
Sanai II,

2014

ORANG TUA / WALI MIRID

YAYASAN PKK

____________________

KETUA

MESRIATI