LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

KEPANITERAAN KLINIK FKUB

RSSA 2016

Disusun Oleh:
Muhammad Abdurrohman Sambo
0910713052

LABORATORIUM ILMU BEDAH UROLOGI

RUMAH SAKIT DR. SAIFUL ANWAR MALANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
2016

I.

Identitas

Identitas Pasien

Nama

Tn. R

Jenis Kelamin

Laki-laki

Usia

47 thn

Tanggal/ jam lahir

1 Juli 1969

Alamat

Krajan RT 08/02 Kalijajar Kulon Paiton

Pendidikan

SMA

Agama

Islam

Suku

Jawa

Nomer Register

11264xxx

Ruang rawat

: 19

Tanggal MRS

27 Juli 2016

II.

Anamnesis

Autoanamnesis pada pasien pada tanggal 9 Agustus 2016

Keluhan utama:

Nyeri pinggang kanan

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSSA sebagai pasien rujukan dari RSUD

Probolinggo dengan keluhan nyeri pinggang kanan sejak 1 tahun yang lalu.
Nyeri dirasakan hilang timbul dan menjalar ke perut kanan. Lama nyeri setiap
kali muncul 10-20 menit. Nyeri dirasakan mengganggu kegiatan sehari-hari.
Untuk mengurangi rasa nyerinya pasien berbaring di tempat tidur. Selain itu,
pasien juga mengeluhkan buang air kecil bernanah. Pasien tidak mengeluhkan
nyeri saat buang air kecil, kencing berwarna merah, kencing batu dan tidak
memiliki riwayat operasi. Pasien mengaku jarang minum air putih, dalam
sehari pasien hanya minum air putih 2-3 gelas saja. Pasien mengaku lebih
suka minum air teh serta kopi
.Riwayat penyakit dahulu :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Riwayat Hipertensi disangkal

Riwayat Diabetes Melitus disangkal
Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat trauma pada daerah pinggang disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat alergi obat disangkal
Riwayat operasi disangkal

Riwayat pengobatan:

Pasien hanya mengkonsumsi obat-obatan dan jamu untuk mengurangi

rasa nyeri yang dijual bebas, dan pasien belum pernah menjalani
pengobatan sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga:

Tidak ada keluarga pasien dengan keluhan yang sama.

Riwayat sosial ekonomi:

Pasien merupakan seorang petani

III.

Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum: compos mentis

BB : 55 kg TB 160cm BMI : 21,49 kg/m2

Nadi:
80x/min

GCS: 456

TD : 120/70 mmHg

Kepala

Ukuran: Normocephal, jejas(-)

Mata

Konjuctiva anemis (-I-), sclera ikterik (-I-).

Leher

Massa (-), Pembesaran kelenjar limfonodi (-)

Jantung

Thorax
Paru

RR :20x/menit

Tax :
36,1C

I :Iktus tidak tampak

P:Teraba di ICS V MCL S
P: RHM : SL dextra, LHM: Ictus cordis
A: S1 and S2 tunggal, murmur(-), gallop(-)
I :Expansi dada simetris
P:Stem fremitus normal di semua lapang paru
P:Sonor di semua lapang paru
A:Suara nafas Vesikuler di semua lapang paru, Rhonci
(-), Wheezing (-)

Abdomen

flat, soefl, suara bising usus (+), lien dbn, hepar dbn

Punggung

Nyeri ketok CVA dextra positif, Massa (+)

Genitalia externa : Laki-laki

Genitalia
produksi urin: 1000cc/hari
Rektum

TSA normal, Massa (-), BCR normal

Extremitas

Akral hangat, CRT<3 detik

Saraf

Dalam batas normal

IV.

Pemeriksaan Penunjang

Hasil pemeriksaan urinalisis (28 Juli 2016)

Lab

Value

Lab Value

Warna/Kekeruhan

Kuning, Jernih

Berat jenis

1,015

1.005-1.030

PH

6.0

4.5-8.0

Glukosa

Negative

Negative

Protein

Negative

Negatif

Keton

Negative

Negative

Bilirubin

Negative

Negative

Urobilinogen

Negative

Negative

Nitrit

Negatif

Negative

Lekosit

1+

Negative

Darah

Negative

Negative

Epitel

<3

silinder

Negatif

Negatif

Hyaline

Berbutir

Lain-lain

Eritrosit

1-2 / LBP

Eumorfik

Dismorfik

Lekosit

7-8 / LBP

Kristal

Bakteri

+ x 103

10 x

40 x

<5

<23x103/ml

Lab
HB
Leukosit

Nilai Normal

11,00

13.4 17.7 g/dl

14,74x103

4.3-10.3x103/L

Trombocyte

330.000

142.000 424.000 /L

Eritrocyte

3,73x106

4.0-5.5 x106/L

Eo/Bas/Neu/limf/Mo

V.

Nilai

9,9/0.7/68,5/15,4/5,5

0-4/0-1/51 67/25-33/2-5

Albumin

3,92

3.5-5.5g/dl

Natrium

132

136-145 mmol/L

Kalium

4,34

3,5-5,0 mmol/L

Chlorida

103

98-106 mmol/L

Ureum

24,40

20-40 mg/dL

Creatinine

1,77

<1,2 mg/dL

PTT
APTT

11,3
30,1

9,4 11,3
24,6 30,6

Foto Thorax PA (28 Agustus 2016)

Jantung

:Ukuran, posisi, bentuk dalam batas normal

Aorta

:Klasifikasi (-),dilatasi (-), elongasi (-)

Trachea

:Di tengah

Paru

:Tidak

tampak

cavitas/nodul/infiltrate.

Corakan

vaskular normal. Hilus D/S normal

Hemidiaphragma D/S

: dome shaped

Sinus costophrenicus D/S

:Tajam

Skeletal

:Normal, tidak tampak lesi litik/blastik

Soft Tissue

:Normal

Foto BOF

Kesimpulan: Gambaran Nefrolithiasis kanan bentuk staghorn

Hepar

: Ukuran craniocaudal 13,67 cm, permukaan reguler,

echoparenchym homogen normal, sistem portal/vaskulerbilier
tidak melebar, kista/nodul (-)

Vesica Felea

: Ukuran normal, dinding reguler tidak menebal, sludge/mas (-),

CBD tidak melebar, tidak tampak batu/kista

Lien

: Ukuran normal, tepi tajam, permukaan rata, echoparenchym

homogen, vena lienalis tidak melebar, kista/nodul (-)

Ren D

: Ukuran membesar 17,35x11,23 mm, tampak pelebaran

berat sistem pelviocalycal disertai dengan internal echo pekat
didalamnya. Tampak batu staghorn ukuran 6,6 cm

Ren S

: Ukuran normal, echo cortex tidak meningkat, batas cortex

medula tegas, sistem pelviocalycal tidak melebar

VU

: Dinding tidak menebal, tidak tampak batu/massa

Prostat

: Ukuran tidak membesar, tidak tampak lesi patologis

Tampak limfadenopati paraaorta dan parailiaca kanan kiri

Kesimpulan

: Hidropyonefrosis berat kanan disertai batu staghorn kanan

10

CT Scan Abdomen tanpa kontras (29 Agustus 2016)

VI.

Diagnosis

Diagnosis Utama

11

Batu Staghorn (D)

Diagnosis sekunder
-

Komplikasi
Hidropyonefrosis berat (D)
Acute Kidney Injury

Medikamentosa :
Cefoperazone 2 x1 gr
Metamizole 3 x 1 gr
Omeprazole 1 x 40 mg

Operatif :
Nephrostomy (D)
VII.

Monitoring:
1. Keluhan subjektif

2. Tanda-tanda vital: denyut jantung, frekuensi nafas, suhu

3. Status lokalis
4. Produksi urin

12

5. Evaluasi BOF
6. USG post op

13