RSUD KOTA BANDUNG

Jl. Rumah Sakit No. 22

Bandung
Telp. (022) 7811794,
Fax. 7809581
Kode Pos : 40612
Nomor Dokumen :
Revisi ke :
1. Pengertian (Definisi)

PANDUAN ASUHAN

DISETUJUI OLEH:

KEPERAWATAN

DIREKTUR RSUD KOTA BANDUNG

HEMATOMA
INTRASEREBRAL
SPONTAN

dr. Hj. Rita Verita Sri H., MM., MH.Kes

NIP. 196207161989032003

Nomor revisi :
Tanggal :
Kumpulan darah, dalam parenkim otak. Ini dapat merupakan perdarahanperdarahan kecil yang menyatu, atau cedera pembuluh darah yang cukup

2. Masalah Keperawatan

3. Diagnosa Keperawatan

besar.
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif
3. Nyeri akut
4. Kerusakan integritas jaringan
5. Resiko infeksi
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan sumbatan
saluran nafas akibat penumpukan cairan di rongga mulut sekunder
terhadap perdarahan.
2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif berhubungan penurunan suplai
O2 ke otak
3. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kontinuitas jaringan
4. Kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan gesekan atau
benturan akibat trauma
5. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive, kerusakan

4. Kriteria Hasil

jaringan dan peningkatan paparan lingkungan.

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif (NOC 00031)
- Suara nafas bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (RR 16-20 x/m)
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada
-

suara nafas abnormal)

Saturasi O2 dalam batas normal
Foto thorak dalam batas normal

Tidak ada retraksi dada

2. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif (NOC 00201)

Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan

Tidak ada ortostatik hipertensi
Komunikasi jelas
Menunjukkan konsentrasi dan orientasi
Pupil seimbang dan reaktif
Bebas dari aktivitas kejang
Tidak mengalami nyeri kepala
3. Nyeri akut (NOC 00132)
- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan
-

teknik non farmakologi untuk mengurangi nyeri)

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen

nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

4. Kerusakan integritas jaringan (NOC 00044)

Perfusi jaringan normal
Tidak ada tanda-tanda infeksi
Ketebalan dan tekstur jaringan normal
Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan kulit dan
mencegah terjadinya cidera berulang
Menunjukkan terjadinya proses penyembuhan luka
5. Resiko infeksi (NOC 0004)
- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
- Jumlah leukosit dalam batas normal
- Menunjukkan perilaku hidup sehat
- Status imun, gastrointestinal, genitourinaria dalam batas normal

6. Intervensi Keperawatan

A (Airway)

Tentukan patensi jalan nafas

Bebaskan jalan nafas dari benda asing, darah, sekret, dll. Lakukan
penghisapan (suction) terhadap sekret/darah/muntahan jika diperlukan.
Multitrauma harus dicurigai trauma cervical: kolaborasi pemasangan
collar neck
Protect servical spine : chin lift, jaw thrust maneuveur, jangan
hiperextended, rotasi
Kolaborasi tindakan invasif bersama dengan tim medis untuk :
- Pemasangan oropharyngeal tube (Mayo)
- Pemasangan trakheostomi
B (breathing)

Auskultasi suara nafas, catat area penurunan atau tidak adanya ventilasi
dan suara tambahan

Berikan O2 sesuai dengan kebutuhan (monitor SPO2).

Kolaborasi dengan tenaga medis untuk menjelaskan pada pasien dan

keluarga tentang penggunaan peralatan : O2.

Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan,

retraksi otot supraclavicular dan intercostals

Monitor pola nafas : bradipnea, takipenia, kussmaul, hiperventilasi,

cheyne stokes.

Monitor TTV, AGD, elektrolit dan status mental

Observasi sianosis khususnya membran mukosa

Laporkan kepada dokter jika terjadi perburukan

C (circulation)

Pertahankan perfusi otak, dengan memposisikan kepala head up (300),

dengan menghindari fleksi leher catatan (setelah diketahui tidak ada
cedera servical).
Observasi perdarahan eksternal
Observasi tanda-tanda kehilangan cairan massif

 Observasi terjadinya syok hipovolemik (hipotensi, nadi, penurunan

kesadaran)
Kolaborasi untuk pemeriksaan darah (Hb, Trombosit, Leukosit, dll)
Kolaborasi pemberian cairan untuk resusitasi korban agar tetap
normovolemia
Kolaborasi pemberian transfusi darah jika Hb kurang dari 10 gr/dl.
Lakukan persiapan transfusi darah :
-Pemeriksaan crossmatch
Monitor status hidrasi (kelembaban membran mukosa, nadi adekuat,
tekanan darah), jika diperlukan
Monitor vital sign setiap 15menit 1 jam
Pasang kateter apabila diindikasikan
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
D (Disability)
Lakukan penilaian neurologis secara cepat (GCS, tingkat kesadaran,
kejang)
Observasi tanda vital, tingkat kesadaran, GCS, dan status neurologis
E (exposure)
Pengkajian terhadap kemungkinan adanya cedera di tempat lain
Catat semua temuan tanda trauma; benjolan, lecet, luka terbuka, nyeri
tekan, dll
Secondary survey
Lakukan monitoring secara berkala terhadap TTV, status neurologis
(GCS), perburukan kondisi pasien.
Kolaborasi pemeriksaan dengan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi
untuk menentukan kelainan patologis, dengan metode :
- Dari ujung rambut sampai ujung kaki, atau
- Perorgan B1-B6 (Breath, Blood, Brain, Bowel, Bladder, Bone)
Kolaborasi pemeriksaan penunjang medis untuk menentukan kelainan

patologis, diantaranya :
-CT Scan kepala, X-Foto Kepala, X-Foto vertebral servikal, X Foto
Thoraks
Memfasilitasi klien untuk dilakukan pemeriksaan penunjang sesuai dengan
advice dokter
Kolaborasi tindakan operatif (sesuai dengan panduan klinis).
Persiapan pre operasi
Lakukan persiapan administrasi pre operasi
2. Fasilitasi klien untuk mengisi lembar persetujuan operasi, surat
persetujuan anastesi
3. Memfasilitasi pasien untuk melakukan pemeriksaan penunjang untuk
persiapan operasi : pemeriksaan darah lengkap, X Ray Thoraks, CT
Scan, dan pemeriksaan lain yang diperlukan (sesuai dengan panduan
klinis dan kasus).
Manajemen pencegahan infeksi
Pertahankan teknik aseptif
Lakukan cuci tangan sesuai dengan five moment
Gunakan sarung tangan sebagai alat pelindung
Kolaborasi pemberian terapi antibiotic (persiapan operasi) sesuai

dengan panduan medis.

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan local

Perawatan post operasi

Manajemen: Airway patency

1. Kolaborasi pemasangan ventilator
2. Lakukan suction secara berkala, monitor saturasi O2
3. Apabila pola nafas spontan kembali kearah normal kolaborasi
dengan dokter anastesi untuk pelepasan ventilator.
4. Berikan O2

melalui binasal canule, sungkup, RM, atau NRM

sesuai dengan saturasi O2.

5. Anjurkan pasien untuk istirahat dan menarik napas dalam
6. Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk dilakukannya fisioterapi

dada.
7. Anjurkan klien untuk mengeluarkan sekret dengan batuk efektif
atau lakukan suction pada pasien dengan penurunan kesadaran.
8. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
9. Kolaborasi pemberian bronkodilator sesuai indikasi.
10. Monitor respirasi dan saturasi O2
11. Pertahankan hidrasi yang adekuat untuk mengencerkan sekret
Manajemen nyeri post operasi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi.
4. Posisikan kepala klien head up 300
5. Berikan Oksigen 3-5 lpm melalui nasal kanul.
6. Kolaborasi pemberian analgetik untuk mengurangi nyeri sesuai
dengan panduan klinis (Acetaminophen dan ibuprofen untuk nyeri
ringan dan sedang)
7. Kaji ulang skala nyeri.
Wound care
1. Observasi luka : lokasi, dimensi, kedalaman luka, karakteristik,
warna cairan, granulasi, jaringan nekrotik, tanda-tanda infeksi
lokal, formasi traktus
2. Jaga kebersihan disekitar luka post operasi agar tetap bersih dan
kering
3. Monitor tanda-tanda infeksi pada luka operasi dan daerah sekitar
4.
5.
6.
7.

luka operasi
Lakukan perawatan luka dengan teknik steril
Ajarkan pada keluarga tentang luka dan perawatan luka
Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP
Berikan posisi yang mengurangi tekanan pada luka

Perawatan Konservatif (Tanpa Operasi)

Neurologic status

1.

Mengobservasi GCS, tingkat kesadaran,

ada tidaknya kejang

2.

Observasi

terhadap

tanda-tanda

peningkatan TTIK (Nyeri kepala, penurunan kesadaran, muntah

proyektil).
3.

Kolaborasi pemberian Phenitoin (PHT)

profilaksis pada pasien dengan resiko tinggi kejang sesuai dengan
advice dokter atau 300 mg/hari atau 5-10 mg/kgBB/hari. bila telah
terjadi kejang PHT diberikan sebagai terapi (sesuai dengan
panduan klinis).

4.

Kolaborasi pemberian obat-obat anti

emetik jika pasien mengalami muntah (sesuai dengan panduan
klinis).

Tissue Perfusion : cerebral

1.

Memberikan posisi kepala head

up 300 dengan menghindari fleksi leher

2.
Berikan oksigen sesuai dengan
kebutuhan
3.
4.

Anjurkan klien untuk bedrest

Kolaborasi dengan tenaga medis

untuk pemberian :
- Cairan hipertonik Manitol 20% sebagai bolus 0,5-1 g/kgBB atau
dosis kecil berulang (4-6) x 100 cc manitol 20% dalam 24 jam
5.
6.
7.

atau disesuaikan dengan instruksi dokter DPJP.

Observasi tekanan darah selama pemberian terapi manitol
Mengobservasi TTV (TD, N, RR, S)
Laporkan temuan abnormal TTV dan perburukan kondisi umum

klien
8. Kolaborasi pemberian terapi cairan untuk mempertahankan

8. Implementasi
9. Evaluasi
10. Penelaah Kritis
11.Kepustakaan

status hidrasi.
9. Pantau tanda-tanda syok
Melakukan sesuai dengan intervensi yang ditetapkan
Mengacu pada kriteria hasil
Bidang pelayanan keperawatan
1. Bulechek, Gloria., et all. Nursing Interventions Classification (NIC)
six edition ; edisi bahasa Indonesia. 2013. Mosby. Elsevier

2. Bulechek, Gloria., et all. Nursing Outcomes (NOC) sixth edition;

edisi bahasa Indonesia. 2013. Mosby. Elsevier
3. NANDA International, Inc. Nursing Diagnoses definitions and
classification 2015-2017 ; Wiley Blackwell.
4. Ralph, Sparks., et all. 2014. Nursing Diagnosis Reference Manual
sixth edition. New York; Lippincot Williams and Wilkins
5. http://www.chop.edu/pathways diakses tanggal 29 September 2016