Lampiran 1

PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

Kepada,
Yth. Para Responden
diTempat
Dengan Hormat,
Peneliti

adalah

Mahasiswa

STIKES

Mataram

yang

melakukan

penelitian dengan judul studi tentang gangguan konsep diri

pada klien gangren diabetik di RSUD Dr. R. Soedjono Selong
dengan identitas sebagai berikut :
Nama
NPM
Jenis Kelamin
Alamat
Penelitian
dalam

ini

: SAHRI MULYANTI
: 04.01.0150
: Perempuan
: Jln. Swakarasa
Ampenan

dilaksanakan

menyelesaikan

STIKES

Mataram.

tugas

Tujuan

sebagai

program

III

salah

studi

penelitian

No.7
satu

S-1

ini

Kekalik
kegiatan

Keperawatan

adalah

untuk

mengetahui gangguan konsep diri pada klien gangren diabetik

diruang

bedah

RSUD

Dr.

R.

Soedjono

Selong.

Apabila

Bapak/Ibu/Saudara/i bersedia berpartisifasi dalam penelitian

ini

diharapkan

menandatangani

lembar

pernyataan

bersedia

menjadi responden (terlampir).

Atas kesediaan dan kerja sama bapak/ibu/saduara/i peneliti
mengucapkan banyak terima kasih.
Hormat Saya,

Peneliti
Lampiran 2

PERNYATAAN BERSEDIA MENJADI RESPONDEN

Saya

yang

bertanda

tangan

dibawah

ini,

menyatakan

bersedia berpartisifasi sebagai responden penelitian yang

dilakukan oleh peneliti dengan judul studi tentang gangguan
konsep diri pada klien gangren diabetik di RSUD Dr. R.
Soedjono Selong.
Saya tahu bahwa informasi yang akan saya berikan ini
bermanfaat bagi peneliti dan saya sendiri.

Yang membuat pernyataan,