Analgesic Adjuncts.

Ada banyak bukti yang mendukung penggunaan obat ajuvan perioperatif

dalam mengurangi intensitas nyeri pasca operasi dan konsumsi opioid tapi ada kekurangan
bukti yang mendukung penggunaan rutin mereka dalam perawatan kritis, kecuali dalam
keadaan tertentu. Secara umum, sudah ada obat ajuvan seperti gabapentinoids dan
antidepresan trisiklik (TCA) harus dilanjutkan di ICU karena penghentian dapat memicu
withdrawal.
Nyeri neuropatik tidak afektif dengan opioid dan terbaik diobati dengan dengan analgesik
seperti gabapentinoids, TCA, atau keduanya. Nyeri neuropatik sangat sukar diobati , maka
pasien yang berada pada risiko tinggi berkembang menjadi nyeri neuropatik harus dimulai
pengobatan adjuvant awal sedini mungkin. Obat ajuvan () konsumsi opioid dosis rendah dan
di samping meningkatkan kualitas analgesia juga menurunkan dosis sedatif. Membantu
dalam manajemen nyeri pada individu toleran terhadap opioid, memfasilitasi rotasi opioid
dan berguna dalam withdrawal opioid dan alkohol.
Tabel 5. Obat ajuvan B,bolus; I,infus
Obat
T1/2 Dosis
Ketamin
2,5- B: 0.11 mg
3,5
kg1;
jam I: 0.1250.5
mg
kg1 h1
2Agonists
B: 25 g
clonidine
kg1; I:
dexmedetomidi
0.3 g kg1
ne
h1
Enteral: 50
150
g
B: 1 g kg1;
I:
0.21 g kg1
h1
Gabapentinoids 4.8 Enteral: 900
gabapentin
8.7
3600
pregabalin
h
mg day1 in 3
5.5 divided doses
6.7
Enteral: 50
h
300 mg day1
in 23
divided doses
Amitriptyline
Enteral: 10
100
Mg

Penting
Metabolit nor-ketamin kurang poten dan ada efek
hipnotik. Bioavailibilitas 20%. Harus diawasi
pasien dengan peningkatan ICP, penyakit jantung
iskemia, hipertensi dan keadaan psikotik
Penurunan iskemia miakardial, sedasi dan
hipotensi pada dosis tinggi
Tidak tersedia secara oral

Bioavailibilitas gabapentin tergantung pada

dosis. Kedua gabapentinoid tidak di metabolisme
di hepar dan dieskresi dalam urin tanpa diobah.
Dosis disesuaikan pada kelainan ginjal

Digunakan pada nyeri neuropatik. Harus

diperhatikan pemberian pada orang tua, mula
pada malam hari dengan dosis rendah. Jangan
digunakan pada penyakit jantung dan

perpanjangan QT
Magnesium
B: 40 mg kg1 Refleks tendon berkurang pada dosis tinggi/drip
I: 10 mg kg1
yang lama. Dalam durasi lama memblokir aksi
h1
neuromuskular
Gabapentinoids: Gabapentin dan pregabalin bekerja dengan mengikat subunit 2 dengan
voltage dependent calcium ion channels.Obat mengurangi perkembangan hiperalgesia dan
sensitisasi sentral dan tambahan yang berguna dalam pengobatan nyeri neuropatik. Hingga
89% dari pasien mengalami sakit setelah demyelinating immune polyradiculoneuropathies
like GuillainBarre syndrome (GBS); rasa sakit bisa parah selama fase akut dan satu pertiga
mungkin berkembang menjadi nyeri kronis.

Manajemen nyeri pada pasien dengan kondisi seperti GBS, multiple sclerosis (MS) atau
cedera tulang belakang (SCIs) dapat menjadi rumit dan sulit di tangani. Gabapentin
dibandingkan dengan carbamazepine atau plasebo mengurangi intensitas nyeri pada pasien
dengan GBS tanpa meningkatkan efek samping merugikan. Dalam metaanalisis terbaru, baik
gabapentin dan pregabalin memiliki efek moderat sampai besar dalam mengurangi rasa sakit
setelah SCI dalam jangka pendek dan panjang. Selain itu, pengobatan meningkatkan tindakan
sekunder seperti tidur, kecemasan dan depresi dan sekarang menjadi obat lini pertama untuk
nyeri neuropatik postSCI. Gabapentin telah digunakan untuk manajemen nyeri luka bakar dan
setelah debridement.
Gabapentinoids hanya tersedia dalam sediaan enteral. Bioavailabilitas gabapentin berbanding
terbalik dengan dosis. Gabapentin diserap dalam bagian yang relatif kecil di duodenum dan
memiliki bioavailabilitas yang lebih rendah dibandingkan dengan pregabalin,yang diserap
seluruh usus kecil. Oleh karena itu, gabapentin tidak efektif pada pasien yang makan lewat
jejunum. Efek samping dari gabapentinoids termasuk mengantuk, pusing, kebingungan,
kejang, dan ataksia.
Trisiklik Antidepresan: Amitriptyline tidak diizinkan di Inggris untuk pengobatan nyeri akut
tetapi berguna untuk manajemen nyeri kronis dan neuropati. Keadaan tertentu yang relevan
dengan perawatan intensif di mana TCA harus dipertimbangkan adalah nyeri neuropatik
sekunder untuk keganasan, diabetes, HIV, porfiria, SCI, GBS, dan MS. Efek samping TCA
termasuk kering pada mulut, sedasi, penglihatan kabur, aritmia, dan hipotensi postural. TCA
harus dihindari pada pasien dengan QTc memanjang.
2Agonists: Clonidine dan dexmedetomidine adalah 2adrenoceptor agonis, yang
menyediakan baik analgesia dan sedasi. Dexmedetomidine memiliki delapan kali lebih
afinitas untuk 2receptors dibandingkan dengan clonidine. Meskipun diketahui properti
sinergis milik 2agonists dan opioid, ada bukti yang terbatas untuk mendukung penggunaan
rutin mereka dalam perawatan intensif.
Berbeda dengan clonidine, yang telah menemukan tempat sebagai tambahan analgesik
perioperatif, dexmedetomidine lebih umum digunakan sebagai analgosedative dalam
pengaturan perawatan intensif. Dexmedetomidine infus telah terbukti mengurangi prevalensi
dan durasi kebingungan dan delirium bila dibandingkan dengan penggunaan morfin dan
midazolam.
Kedua clonidine dan dexmedetomidine telah digunakan untuk mengobati opioid,
benzodiazepin dan putus alkohol. Opioid iatrogenik withdrawal syndrome adalah sebuah
entitas dikenal cukup baik pada orang dewasa dan perawatan intensif anak (PICU) dan terjadi
di hingga 57% pasien PICU dimana 2agonists berguna sebagai lini kedua. 2Agonists

digunakan untuk meningkatkan kualitas analgesia dan membantu rotasi opioid pada individu
toleran opioid (mis: luka bakar, penyalahgunaan zat). Efek samping dari kedua 2agonists
termasuk bradikardi dan hipotensi, yang dapat membatasi dosis yang aman diberikan.
Penghentian mendadak 2agonists dapat menyebabkan rebound hypertension dan jarang
dapat menyebabkan withdrawal syndrome.
Ketamine. Ketamine adalah Nmethyldaspartate (NMDA) antagonis yang efektif baik sebagai
analgesik dan juga obat penenang. Ini meningkatkan kualitas analgesia dengan efek samping
neurospikiatri yang dapat ditoleransi. Ketamine digunakan lebih umum sebagai
analgosedative di PICU tetapi dicadangkan untuk situasi khusus di ICU dewasa. Dalam studi
pasien dirawat di perawatan intensif bedah setelah operasi perut mayor, ketamin infus dengan
dosis rendah (0.12 mg kg-1 h-1) dikurangi kumulatif PCA morfin hingga 25% walaupun
masih memiliki skor VAS yang sama saat istirahat dan mobilisasi. Dosis rendah infus
ketamin (0.25 mg kg-1 h-1) dengan midazolam (0,5-1 mg h-1) telah ditemukan untuk
menjadi efektif dalam pengelolaan nyeri pada krisis penyakit sel sabit dengan penurunan
nyeri dan mengurangi penggunaan morfin. Selain ketamin memberikan opioid hemat efek
pada luka bakar dan ketergantungan opioid / pasien toleran opioid.
Rasa sakit dan respon stres karena pengisapan trakea (TS) menyebabkan peningkatan tekanan
arteri rata (MAP), intrakranial tekanan (ICP), berarti kecepatan otak aliran darah (mCBV),
dan tekanan perfusi cerebral (CPP); kenaikan akut parameter ini dapat merusak pada pasien
cedera kepala dan pasien gangguan saraf. Dalam sebuah penelitian observasional pada pasien
dibius dengan propofol dan remifentanil, penambahan infus ketamin 0,1 mg kg-1 min-1
selama 10 menit sebelum TS mengurangi skor batuk dan menghambat peningkatan MAP,
CPP, dan mCBV tapi tidak pada ICP. Demikian pula pada pasien bedah saraf, infus S (+)
ketamin dibandingkan dengan fentanyl untuk analgesia menunjukkan tidak ada perbedaan
dalam skor nyeri, hemodinamik otak atau tingkat pengembangan ileus tetapi pasien yang
memiliki S (+) ketamin menunjukkan tren penurunan keperluan norepinefrin. Ketamine
digunakan sebagai tambahan yang berguna dalam rotasi obat analgesik jangka panjang terapi
opioid di ICU. Sifat penenang ketamine dan bronkodilator telah digunakan dalam status
epileptikus dan status asmatikus. Efek samping dari ketamine termasuk delirium, halusinasi,
mual, dan muntah.
Magnesium: Magnesium menyebabkan blokade reseptor NMDA dan bertindak sebagai
tambahan perioperatif berguna dengan mengurangi keperluan analgesik tanpa komplikasi
hemodinamik mayor. Di ICU, tidak ada bukti untuk mendukung penggunaannya untuk
analgesia atau opioid namun penggunaannya terbatas pada manajemen fibrilasi atrium,
pencegahan vasospasme setelah aneurisma subarachnoid perdarahan dan untuk pengelolaan
tekanan darah pada preeklampsia atau eklampsia.
Terapi alternatif
modalitas lain dari manajemen nyeri seperti stimulasi listrik saraf transkutan , akupunktur,
dan aromaterapi memiliki dasar bukti yang sangat lemah dalam manajemen nyeri akut dan
dalam perawatan intensif, tetapi harus dianggap karena efek samping yang rendah.
Disfungsi ginjal dan Hati
Insiden disfungsi ginjal pada populasi perawatan intensif campuran adalah ~ 20% [15] dan
kejadian disfungsi hati masih belum diketahui karena tidak ada definisi universal untuk
disfungsi hati. Kebanyakan obat analgesik tergantung pada hati dan ginjal clearance baik obat
induk, metabolitnya (beracun atau aktif), atau keduanya. Selain itu, beberapa obat dapat
memperburuk kelainan hati yang sudah ada atau menyebabkan gangguan hati baru (mis
amitriptyline, carbamazepine, dan valproate) atau disfungsi ginjal (misalnya NSAIDs).
Secara umum, waktu kerja pendek dengan eskresi yang sangat cepat dan tidak ada / minimal

metabolit aktif (fentanil, alfentanil, sufentanil, remifentanil, buprenorfin, parasetamol, dan

ketamin) dapat digunakan dengan aman pada gagal ginjal. Obat-obatan seperti morfin,
oxycodone, tramadol, amitriptyline,clonidine, dan gabapentin telah digunakan dalam
disfungsi ginjal, namun memerlukan penyesuaian dosis didasarkan pada estimasi laju filtrasi
glomerulus. Pada disfungsi hati, sebagian besar obat telah secara signifikan terganggu
clearancenya dan bioavailabilitas oral yang lebih tinggi karena berkurangnya metabolisme .
Obat dengan waktu paruh pendek dan independen clearance hepatik (mis remifentanil) harus
dipikirkan.
Kesimpulan
Nyeri merupakan masalah umum dalam perawatan intensif dengan penilaian dan pengelolaan
buruk . Nyeri mempunyai pengaruh merugikan pada beberapa organ danpengelolaan nyeri
yang tidak cukup memiliki dampak langsung pada hasil akhir. Ketika mengelola nyeri,
penekanan harus ditempatkan pada penilaian rutin dan menggunakan protokol sebuah rejimen
analgesik multimodal. Keputusan pada pilihan analgesik obat harus memperhitungkan
dengan fisiologis yang bervariasi yang juga dapat terjadi di ICU dan juga potensi obat ini
menyebabkan kerusakan organ.
Sidebar
Poin kunci
Meskipun bukti dampak merugikan karena manajemen nyeri yang suboptimal, nyeri
masih tetap dinilai dan dirawat dengan buruk di perawatan intensif.
Dalam memilih obat analgesik yang ideal dalam sakit kritis, interaksi antara
farmakokinetik obat danfarmakodinamik, disfungsi organ, dan efek samping harus
dipertimbangkan.
Protokol sedasi dalam perawatan intensif harus fokus pada analgesia pertama.
Tujuannya juga harus menghindari infus berkepanjangan terus menerus tetapi titrasi
ditargetkan untuk tujuan individual tertentu.
Opioid tetap andalan manajemen analgesia tetapi sedapat mungkin, pendekatan
multimodal harusdipertimbangkan.
Tindakan sinergis obat tambahan analgesik memiliki potensi untuk meminimalkan
efek samping dan mencapai efektivitas.