BAB I

STATUS PASIEN
I

IDENTITAS PASIEN
Nama

: An. F

Usia

: 3 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Banjarsari, Surakarta

No RM

: 0133xxxx

Tanggal masuk

: 21 April 2016

Tanggal periksa

: 21 April 2016

Berat Badan

: 12 kg

Tinggi Badan

: 84 cm

II ANAMNESIS
A Keluhan Utama
Kejang (pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Kasih Ibu dengan kejang).
B Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 5 menit SMRS mata pasien melirik ke atas. Setelah itu pasien segera
dibawa orang tua ke Rumah Sakit Triharsi. Setelah sampai rumah sakit pasien
langsung kejang seluruh tubuh 20 menit dan diberikan obat kejang lewat anus 1
kali. Karena fasilitas yang kurang lengkap kemudian pasien dirujuk ke Rumah Sakit
Kasih Ibu dan diberikan stesolid supposituria 5 mg dan injeksi antrain 0,5 ampul.
Kemudian pasien dirujuk lagi ke RSDM. Setelah sampai di IGD pasien kejang lagi
sekitar 15 menit dan diberikan diazepam 5 mg per rectal, demam 38,9 C, mual (-),
muntah (-).
C Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat kejang sebelumnya disangkal.
D Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga pasien tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami sakit
serupa dengan pasien. Anggota keluarga pasien juga tidak mempunyai alergi terhadap
I
15/6
2015
09.00

II
16/6
2015
09.00

III
17/6
2015
09.00

IV
18/6
2015
09.00

19/6
2015
09.00

obat-obatan. Riwayat hipertensi disangkal. Riwayat diabetes mellitus disangkal.

Riwayat sakit jantung disangkal.
E Pemeliharaan Kehamilan dan Antenatal
Sewaktu hamil, ibu pasien rajin melakukan pemeriksaan kehamilan di Bidan.
Pada usia kehamilan trimester I ibu pasien melakukan kontrol sebanyak 1x dalam 2
bulan. Pada usia kehamilan trimester II ibu pasien melakukan kontrol sebanyak 1x
setiap bulan dan pada trimester ke III juga melakukan kontrol 1x setiap bulan.
Keluhan selama kehamilan berupa mual, muntah pada awal usia kehamilan. Obatobatan yang diminum selama masa kehamilan meliputi vitamin, tablet penambah
darah, dan sempat meminum anti muntah. Kesan kehamilan dalam batas normal.
F Riwayat Kelahiran
Pasien lahir dari ibu dengan umur kehamilan 38 minggu secara spontan
ditolong bidan dengan berat badan lahir 2800 gram dan panjang 48 cm, langsung
menangis kuat segera setelah lahir dan tidak ada kebiruan. Kesan riwayat kelahiran
tidak ada kelainan.
G Riwayat Imunisasi
Hep B

: 0, 2, 3, 4 bulan

Polio

: 1, 2, 3, 4 bulan

BCG

: 2 bulan

DPT

: 2, 3, 4 bulan

Campak

: 9 bulan

Kesimpulan : imunisasi lengkap sesuai Kemenkes 2011.

I. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
a

Pertumbuhan
Pasien lahir di bidan dengan berat badan lahir 2800 gram dan panjang 48
cm. Menurut ibu pasien, pasien jarang dibawa untuk ditimbang ke puskesmas.
Saat ini pasien berusia 3 tahun dengan berat badan 12 kg dan tinggi badan 84 cm.
Kesan : Pertumbuhan pasien tidak sesuai dengan usia.

Perkembangan
1 bulan

: menatap wajah, bersuara, bereaksi terhadap bel, mengangkat kepala.

2 bulan

: tersenyum spontan, kedua tangan bersentuhan, bersuara ooo/aaa

dan kepala mengangkat 45o.

3 bulan

: mengamati tangannya sendiri, mengikuti objek 180o, berteriak, kepala

terangkat 90o.

4 bulan

: melihat barang yang ditunjukkan, tengkurap sendiri.

6 bulan

: duduk bersandar, mengambil mainan, mengoceh.

9 bulan

: merangkak, bicara penggal kata.

Saat ini pasien berusia 3 tahun dan perkembangannya sama dengan teman
sebayanya.
Kesan : Perkembangan sesuai usia.
J. Riwayat Makan dan Minum Anak
Pasien mendapatkan ASI sejak lahir hingga usia 1 tahun. Sejak usia 5 bulan
pasien sudah diberikan makanan tambahan ASI. Pada usia 1 tahun pasien sudah
mulai diberikan makanan pengganti ASI.
Saat ini pasien sudah makan sesuai menu masakan keluarga. Makan nasi
disertai lauk pauk beraneka ragam seperti tahu, tempe, telur, dan disertai sayur.
Pasien makan tiga kali sehari, 1/2 piring nasi setiap makan.
Kesan : kualitas dan kuantitas asupan gizi baik.
K Pohon Keluarga

An. M
3 th/ 12 kg

III PEMERIKSAAN FISIK(21/04/2016)

1

Status Generalis
a
b

Keadaan Umum:
tampak sakit sedang, Somnolen (GCS:E3V4M5), gizi baik
Vital Sign:
RR : 22 x/menit
t : 38,9 C
HR : 120x/menit, lemah

Status Gizi

d
e
f
g
h
i
j

i Secara klinis : gizi baik

ii Secara Antropometri
BB / U : 12/14 x 100% = 85,7% -2< BB/U<0/normoweight
TB / U : 84/96 x 100 % = 87,5% TB/U<-3/severe stunted
BB/TB : 12/14,5 x 100% = 82,7% -3<BB/TB<-2/gizi kurang
Kepala : Lingkar kepala = 46 cm; normocephal (Nellhaus)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-),sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-)
Hidung :
NCH (-), sekret (-/-)
Telinga :
Discharge (-/-)
Mulut :
Mukosa basah (+), sianosis (-), faaring hiperemis (+)
Leher :
Kelenjar getah bening tidak membesar
Thorax :
Retraksi (-), simetris

Cor
I : ictus cordis tidak tampak
P : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
P : batas jantung kesan tidak melebar
A : Bunyi jantung I-II int (N) , reguler, bising (-)

Pulmo
I :pengembangan dinding dada kanan = kiri
P: fremitus raba kanan = kiri
P: redup / redup
A: suara dasar vesikuler + /+ (menurun), suara tambahan -/-

m Abdomen
I : dinding perut sejajar dinding dada
A : bising usus (+) normal
P : timpani, pekak alih (+), undulasi (+)
P : nyeri tekan (+) seluruh lapang abdomen, Hepar 2 BACD dan lien tidak
teraba
n Ekstremitas
Oedema
- -

:
Akral dingin
-

Peteki
-

- ADP teraba kuat

CRT < 1

o Status neurologis
Refleks fisiologis
Refleks patologis
Meningeal Sign
Bicep +
- Chaddock - Brudzinski I Triceps +
- Babinski
- Brudzinski II Achilles
+
- Oppenheim - Kaku kuduk Patella +

IV

PEMERIKSAAN PENUNJANG
1

Laboratorium Darah (22 April 2016)

Hb
: 6,1 g/dl
HCT
: 27 %
AL
: 17 ribu/ul
AT
: 407 ribu/ ul
AE
: 3,86 Juta/ul
MCV
: 69,6 /um
MCH
: 15,8 pg
MCHC
: 22,7 g/dl
Netrofil
: 92,10 %
Limfosit
: 4,00 %
Mono,eos,bas : 25,00 %
PT
: 13,7 detik
APTT
: 33,5 detik
GDS
: 349 mg/dl
Albumin
: 3,5 g/dl
Ureum
: 14 mg/dl
Kreatinin
: 0,5 mg/dl

RESUME
Pasien merupakan rujukan dari Rumah Sakit Triharsi dengan kejang seluruh
tubuh 20 menit dan mata melirik ke atas. Sudah diberikan obat anti kejang lewat
anus 1 kali. Karena fasilitas yang kurang lengkap kemudian pasien dirujuk ke Rumah
Sakit Kasih Ibu dan diberikan stesolid supposituria 5 mg dan injeksi antrain 0,5
ampul. Kemudian pasien dirujuk lagi ke RSDM. Ketika sampai di IGD RSDM pasien
kembali kejang, demam 38,9 C, mual (-), muntah (-). CRT < 1, ADP (+) kuat.
Pada pasien tidak didapatkan riwayat kejang sebelumnya. Pada keluarga
pasien tidak terdapat anggota keluarga yang mengalami sakit serupa dengan pasien.
Keadaan umum pasien tampak sakit sedang dengan kesan gizi baik. Dari pemeriksaan
fisik didapatkan suhu 38,9oC, nadi 120x/menit, frekuensi nafas 22 x/menit, ADP
teraba kuat.

VI

DAFTAR MASALAH
Anak laki-laki umur 3 tahun dengan :
a Anamnesis
- Kejang
- Demam
b Pemeriksaan fisik
- Kesadaran somnolen

VII

VIII

IX

a
b

Suhu tubuh 38.9oC

HR = 120x/menit
RR = 22x/menit
Akral hangat
CRT <1

DIAGNOSIS BANDING
a Kejang demam sederhana
b Kejang demam kompleks
DIAGNOSIS KERJA
a Kejang demam kompleks
PENATALAKSANAAN
a
Rawat bangsal neurologi anak
b
Oksigen nasal 2 lpm
c
Diet nasi lauk 1300 kkal/hari
d
IVFD D1/4 45cc/ jam
e
Inj. Ampicilin 25mg/kgBB/8jam ~ 250mg/6 jam
f
Inj. Diazepam (0,3mg/kgbb/x) ~ 4mg jika pasien kejang
g
Inj. Parasetamol (10mg/kgbb/x) ~ 125mg/4 jam jika suhu > 37,5 C

X
MONITORING
Keadaan umum, vital sign per 8 jam
Balance cairan dan diuresis per 8 jam
XI
XII

XIII

PLAN
Pemeriksaan laboratorium gambaran darah tepi
EDUKASI
a Edukasi keluarga tentang penyakit pasien.
b Sedia temperatur dirumah untuk monitoring bila demam.
c Kompres hangat dan minum obat penurun panas apabila demam.
d Sedia obat anti kejang dirumah
PROGNOSIS
Ad vitam
Ad sanam
Ad fungsionam

: bonam
: bonam
: bonam

XIV

FOLLOW UP

Tanggal 22 April 2016 (DPH 1)

S : Demam (-), kejang (-)
O : Keadaan umum : compos mentis, sakit sedang
Tanda Vital
Tekanan darah

: 100/70mmHg.

Nadi

: 82 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,90C per aksiler

SiO2

: 98%

Kepala
Mesocephal
Mata
Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa
pucat (-), gusi berdarah (-)
Leher
Limfonodi tidak membesar.
Thoraks
Simetris, retraksi (-)
Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-).

Pulmo
Inspeksi

:pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: redup/redup

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler + /+ menurun, suara tambahan -/-

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi

: peristaltik (+) normal

Perkusi

: tympani, pekak alih (+), undulasi (+)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+), hepar 2 cm BACD dan lien tidak teraba

Ekstremitas
Oedem

Akral dingin _

A:
a
b

Kejang demam kompleks

Gizi kurang, severe stunted, normoheight (antropometri)

P:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Oksigen nasal 2 lpm

Diet nasi lauk 1300 kkal/hari
IVFD D1/4 45cc/ jam
Inj. Ampicilin 25mg/kgBB/8jam ~ 250mg/6 jam
Inj. Diazepam (0,3mg/kgbb/x) ~ 4mg jika pasien kejang
Inj. Parasetamol (10mg/kgbb/x) ~ 125mg/4 jam jika suhu > 37,5 C

Tanggal 23 April 2016 (DPH 2)

S : Demam (-), kejang (-)
O : Keadaan umum : compos mentis, sakit sedang
Tanda Vital
Tekanan darah

: 100/70mmHg.

Nadi

: 88 x/menit, isi dan tegangan cukup, irama teratur.

Respirasi

: 21 x/menit

Suhu

: 37,30C per aksiler

SiO2

: 98%

Kepala
Mesocephal
Mata
Konjunctiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung
Nafas cuping hidung (-/-), darah (-/-), sekret (-/-).
Telinga
Darah (-/-), sekret (-/-).
Mulut
Bibir kering (-), sianosis (-), tonsil T1-T1, faring hiperemis (-), stomatitis (-), mukosa
pucat (-), gusi berdarah (-)
Leher
Limfonodi tidak membesar.
Thoraks
Simetris, retraksi (-)
Jantung
Inspeksi

: Ictus Cordis tidak tampak.

Palpasi

: Ictus Cordis tidak kuat angkat.

Perkusi

: Konfigurasi jantung kesan tidak melebar.

Auskultasi

: Bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-).

Pulmo
Inspeksi

:pengembangan dinding dada kanan = kiri

Palpasi

: fremitus raba kanan = kiri

Perkusi

: redup/redup

Auskultasi

: Suara dasar vesikuler + /+ menurun, suara tambahan -/-

Abdomen
Inspeksi

: dinding perut sejajar dinding dada

Auskultasi

: peristaltik (+) normal

Perkusi

: tympani, pekak alih (+), undulasi (+)

Palpasi

: supel, nyeri tekan (+), hepar 2 cm BACD dan lien tidak teraba

Ekstremitas
Oedem

Akral dingin _

A:
a

Kejang demam kompleks

Gizi kurang, severe stunted, normoheight (antropometri)

P:
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Oksigen nasal 2 lpm

Diet nasi lauk 1300 kkal/hari
IVFD D1/4 45cc/ jam
Inj. Ampicilin 25mg/kgBB/8jam ~ 250mg/6 jam
Inj. Diazepam (0,3mg/kgbb/x) ~ 4mg jika pasien kejang
Inj. Parasetamol (10mg/kgbb/x) ~ 125mg/4 jam jika suhu > 37,5 C

Pada tanggal 23 April 2016 pukul 18.00 wib pasien APS