EVALUASI DAN PENATALAKSANAAN PERAWATAN GIGLMULUT. PADA PASIEN DENGAN KEGANASAN DARAH (STUDI PUSTAKA) Harum Sasanti * ‘Keganasun daah merupskan penyaktserius yang peu dipebatikan ole dokter gigi: Leukemia da limfoma suai i Ghoiny zn rain scing cman aang enya pan a ac la. Pasion dkter gig yang mengidap peoyakit in dkateporkan sebagatpasien "medially dan “immuno compromised. Karena adanye prolifera: neuplaik dari lakes, maka fangs sams fang trgang™ gu mengakibutkan sei critosit dan (rombosi tendon Penderia mnghalap reso ifeks, petdarahan, tata Fert, dan infitastsel ganas pada organ-organpentng. Geel wal scmg demukan pada mult, dan umornnye ‘erbanyak pads tipe aku. Gejlanya salar dengan. ons sistemik yang teri, sepert infokst mul, nek ‘slontogen, pete, ekimosis, hematoma, perdarahanpus/mukoss, mikosn pcs, hiperplac ingivt, wlsras a eran dokter gi dalam pentlaksanannys 1. Dapat menenikan kas yang bel terdingnoss, dari kevaspadannya terbadaplesi-les di mult 2 Dapat memberkan perswatan gigi/mulut ses Kategoe seiko yang Ghadspy pasen trata daar hal pesanggulangan infest dan petdarahan 2 "Dapat memberkan perawatan Jang diperukan bil rid Komplkas khemoterapi Pendahuluan ‘Beberapa jenis penyakit darah dikategorikan pada penyakit keganasan darah. Hal ini sesuai dengan perjalanan penyakitnya yang menggambarkan ciri-ciri "ganas" suatu penyakit. Kegana- san diperankan oleh sel-sel darah tertentu yang berproliferasi secara tak terkendali,dianalogi- an dengan kanker, umumnya gawat, mengancam jiwa, tidak mudah disembuhkan dan pengo- batannya sulit, Keganasan davah tidak hanya masalah’yang serius bagi kalangan dokter, tapi {liga masalah serius bagi Kalangan dokter gigi. Penderitanya secara medis dikategorikan seba- gai pasien “medically compromised", sekaligus "immuno compromised". Bila pasien dokter gigi mengidap salah satu keganasan darah, maka pasien tersebut harus diperlakukan secara hatihati dengan rencana perawatan yang cermt. Pada jenis Keganasan darah yang akut, manifestasi pada rongga mulut sangat menonjol. ‘Tidak jarang manifestasi tersebut muncul sebagai tanda-tanda awal dari penyakit.! Dalam eadaan demikian sangat dinarapkan peran dokter gigi untuk dapat membantu. mewaspadai setiap penemuan lesi di dalam mulut yang dapat dicurgai sebagat geala dini suatu kelainan darah.*? Setiap tahun insidens penyakit keganasan darah ini cenderung meningkat baik pada anakc-anak maypun dewasa. Mengingat jenis keganasan darah akut lebih banyak penyerang anak-anak *°, maka perlu kewaspadaan yang tinggi dari dokter gigi terutama yang menghadapi pasien anak-anak dengan lesi mencurigakan pada mulutnya. ‘Mengingat hal-hal di atas maka penulis mengemukakan makalah ini dengan harapan dapat ‘membantu para sejawat dolter gigi dalam menentukan langkah-langkah yang perlu diambil Hann Ss re S)PM, Btn i Fey Mab abl 92bila suatu saat menju diagnosis, pai pasien dengan keganasan darah yang sudah maupun yang belum ter- Klasifikasi Keganasan Darah ‘Terdapat beberapa jenis penyakit keganasan darah yang telah dikenal. Klasifikasinya berda- sarkan pada jenis sel mana yang berperan menjadi ganas. Keganasan darah dapat mengenai sel-sel darah, seperti I. Enitrosit: contohnya, polisitemia vera 2. Leukosit: a) mieloproliferaif, contohnya: akut mielositik leukemia, kronik miclositik leukemia. ») limfoproliferatif, contohnya: akut limfositik leukemia, kronik limfositik leukemia, Timfoma (Hodgkin's, non Hodgkin's, Burkit's), dan mieloma multipel.° ‘Dari sekian jenis keganasan darah yang telah dikenal, hanya beberapa yang banyak dijum- pai di masyarakat dan mempunyai manifestasi di dalam mulut yaitu leukemia dan limfoma. Karena itu di dalam membahas tentang keganasan darah pada makalah ini, aspek-aspek medis yang dikemukakan terutama adalah tentang leukemia dan sedikit mengenai fimfoma ‘Aspek Medis Penderita Leukemia dan Limfoma Leukemia Leukemia adalah penyakit yang ditandai oleh proifersi neoplask dari elemen-clemen pembentuk darah ser leukosit© Secaa Kins dibagt tas leukemia akut dan kronis berdasarkan tingkat kematangan sl-selnya, dan keprogresifan perjalanan penyakitnya.* Pada leukemia akut, sel-sel yang berperan ganas merupakan sel yang berdiferensiasi buruk, sehingga kondisinya belum matang atau merupakan sel muda. Tanpa diobati pasien hanya mampu bertahan bebera- pa bulan saja. Pada leukemia kronis, sl-selnya berdiferensiasi lebih baik, sehingga kondisinya Jebin matang. Leukemia kronis yang tidak diobati umumnya mempunyai harapan hidup antara 12 tahun, ‘Leukemia dapat mengenai sem Yas maupun golongan umur. Terdapat perbedaan frekuen- si nara pria dan wanta. Pada tipe akut, pra dan wanita, 3:2, Sedang untuk yang kronis, 21. ‘Lima puluh persen dari kasus leukemia adalah Kasus aut. Leukemia limfosiik akut (ALL) , jenis yang banyak mengenai anak. Sedangkan leukemia fimfositikkronis (CLL), lebih banyak Imengenai dewasa. Scbaliknya, jenis miclositikakut (AML) tetbanyak menyerang orang dewasa 5%) Prognosis yang dapat dicapai melalui pengobatan, yang terbaik adalah pada ALL anak, dan bburuk untuk ALL dewasa. Telapi pada AML anak maupun AML dewasa keduanya mempun yai prognosis yang buruk. Untuk leukemia kronis, Karena progresifitasnya lebih lambat dan ‘erajat morbiditas penderitanya lebih ringan, maka umumaya mempunyai kesempatan hidup yang relaif lebih panjang. Kebanyakan prognosis untuk leukemia kronis buruk, dengan rata-rata masa hidup 3,5 tahun, Sekitar 25% leukemia kronis stelah melampaui masa 6-12 bulan dai saat diagnosis, boerubah menjadi stadium sel “blast” atau menjadi jenis yang akut Jad yang semmulatipe CLL, dan CML, dapat berubah menjadi ALL dan AML.S ‘CLL dalam perjalanan penyakitnya dapat dibedakan menjadi 3 stadium.’ AAJ bila ada 2 atau lebih kelenjarlimfe terkena tanpa disertai anemia dan atau trombositopenia. bila ada 3 atu lebih elenjar lime terkena tanpa adanya anemia dan atau trombesitopenia. 92Cy bila ada kelenjar limfe terkena berapapun jumlahnya, tapi disertai anemia dan trombosito- penia, Rata-rata masa hidup untuk stadium A lebih dari 10 tahun. Stadium B, 5 tahun, sedang yang C, hanya 2 tahun, Gejala umum yang dialami pasien leukemia akut, antara lain demam, pucat, lemah, cepat lelah, perdarahan, infeksi berulang, pembesaran tonsil, kelenjar limfe, limpa dan gusi, Gejala- gejala yang tampil adalah cerminan dari gangguan yang tetjadi pada sistem hemopoetik. Di dalam ‘sumsum tulang terjadi penumpokan sel-sel darah ganas. Akibatnya fungsi normal sumsum tulang terganggu dengan terdesaknya produksi eritrosit dan trombosit. Selanjutnya tubuh mengalami anemia dan trombositopenia. Selain itu juga terjdi leukopenia, yang _menga- kibatkan_penderitanya rentan terhadap infeksi. Karena meskipun produksi leukosit berlebihan, tetapi kondisinya belum matang, schingga tidak mampu berfungsi secara normal, Terdapat Pengecualian “akan kelemahan imunitas pada tipe yang kronis. Hal ini karena tingkat kematan- gan_leukositnya masih cukup baik dan mampu be‘Tungsi sebagai sel pertahanan tubuh Sel-sel ganas ini karena beredar melalui peredaran darah keseluruh tubuh, maka juga ‘mampu menginfiltrasi ke’ dalam organ-organ tubuh terutama organ yang berkaitan dengan sistem hemopoetik, seperti hepar, Timpa, all Limfoma Limfoma adalah penyakit keganasan yang berasal dari jaringan limforetikuler dari sel-sel jaringan limfoid. Ada empat penyakit yang termasuk dalam kelompok ini, yaitu : limfoma Hodgkin, non Hodgkin, Burkit dan multipel micloma.® Terdapat tiga alasan mengapa limfoma penting bagi dokter gigi. Pertama, sebagian besar kasus gejala awalnya timbul pada daerah leher dan kepala. Kedua, efek samping dari pengoba- ‘an banyak terjadi pada daerah leher dan kepala. Ketiga, akan terjadi gangguan perkembangan struktur di daerah leher dan kepala bila dilakukan terapi pada kasus limfoma anak.* Membedakan antara limfoma Hodgkin (LH) dan non Hodgkin (LNH) berdasarkan pola distibusi,tipe sel, dan derajatdiferensasiselnya.® Kelenjar limfe yang mengalami LH tein- filrasi oleh sel-sel abnormal mononukleat, sel Reed-Sternberg, sel plasma, limfosit, makrofag, cosinofil dan jaringan fibrosa. Pada LNH 90% kasus diperankan oleh limfosit B, dan 10% limfosit T. Limfoma Burkitt dianggap varian dari LNH yang banyak ditemukan di dacrah Afrika dan berhubungan dengan virus Epstein-Barr. Sedang pada Multipel mieloma, yang mengalami keganasan adalah sel plasma.*? ‘Tanda-tanda dan gejala yang timbul pada limfoma, antara lain limfadenopati, tumor jarin- gan Tunak extranodal, demam, berat bdan turun, berkeringat malam, gatal-gatal, dan cepat lelah. Selain itu pasien juga muah terkena infeksi dan peradangan.*® Prognosisnya lebih baik pada limfoma Hodgkin karena dengan pengobatan 75% berhasil disembuhkan, Sementara pada. non Hodgkin tingkat kescmbuhan hanya kurang. dari 256.5 Kematian penderita keganasan darah umumnya karena infeksi, perdarahan, anemia berat, atau infltrast sel ganas pada organ - organ vital. Manifestasi Keganasan Darah pada Mulut ‘ering dilaporkan bahwa berbagai jenis penyakit Keganasan darah memberikan keluhan ‘maupun gejala pada mulut. Keganasan yang akut lebih sering menampilkan lesi-lesi mulut ibandingkan yang kronis. Dalam salah satu survai dilaporkan bahwa 65% kasus datang untuk memeriksakan diri ke doktisembuhkan. Sementara pada non Hodgkin tingkat kesembuhan hhanya kurang dari 25%.* Kematian penderita keganasan darah umumnya Karena infeksi, perdarahan, anemia berat, atau infiltrasi sel ganas pada organ - organ vital 94‘Manifestasi Keganasan Darah pada Mulut Séring dilaporkan bahwa berbagai jenis penyakit keganasan darah memberikan Keluhan rmaupun gejala pada mulut. Keganasan yang akut lebih sering menampilkan les-lesi mulut dibandingkan yang kronis. Dalam salah ser Karena ada Keluban pada mulutnya, Dari berbagai artikel diperoieh angka yang berbeda-beda, berkisar antara 15-89 %.Jadi saneat besar artinya bagi dokter gigi sebagai tenaga profesional untuk berperan menemukan kasus-kasus keganasan darah yang belum terdiagnosis."* Stafford dk berdasarkan survainya menyusun urutan jenis-jenis leukemia dari yang ter banyak sampai yang. jarang ditemukan lesi di mulutnya. Urutan teratas adalah ALL, disusul oleh AML, kemudian CLL, lalu CML. Sedangkan macam gejala yang timbul pada mulut sesuai dengan peringkatnya adalah perdarahan , dapat timbul pada semua jenis leukemia, Disusul oleh . limfadenopati, terutama pada tipe CLL, ALL dan CML, Kebanyakan limfade- nopati ini berupa benjolan yang tidak disertai rasa sakit schingga sebagian pasien Kurang ‘menyadari keadaan itu. Kemudian infeksi baktesi pada AML dan ALL. ~ Kelainan kelenjar liur orofaring pada AML dan ALL. Ulserasi mukosa mulut sering dijumpai pada CLL dan AML... Infeksi virus. meskipun tidak menonjol sering timbul pada AML. Sedangkan infeksi jamur dan penyakit periodontal tampaknya bukan tergolong lesi mulut yang menye~ babkan pasien datang untuk memeriksakan diri ke dokter meskipun prevalensinya cukup banyak dijumpai ketika pemeriksaanfisik pada AML. Ditinjau dari patofisiologi mulut, adanya disfungsi hemopoetik sering disertai dengan infek- si molut, Ini karena terjadi penurunan jumlah eranulosit yang normal. Biasanya fenomena ini tidak akan terjadi bila jumlahnya belum mencapai dibawah 1000 sel/al dan resiko akan bertam- bah bila jumlahnya kurang dari 500 sel/ul Rendahnya sel granulosit yang terutama diperankan oleh neutrofil, banyak dihubungkan dengan timbulnya ulserasi pada mult. Barrett menyebutn- ya dengan istiah “neutropenic ulceration’.? Mudahnya terkena infeksi juga dapat tampil berupa faringitis, stomatitis, gingivitis, dentoalveolarabses, limfadenopati.. Mengingat kondisi pasien sedang imunosupresi maka besar resikonya untuk terjadi infeksi sistemik atau sepsis yang sumbernya dari rongga mulut.’ Akibat adanya trombositopenia menyebabkan petechiae, ecchi- mosis, hematom, dan perdarahan spontan berupa “oozing” dari gingiva, ‘Adanya pembesaran gingiva yang mencolok sering ditemukan sebagat manifestasi dar infil- trasi sel-sel ganas pada jaringan gingiva. Selain itu tanda-tanda anemia juga dapat dijumpai di dalam mulut seperti mukosa yang pucat Penatalaksanaan Perawatan Keganasan Darah Sistemike Semua tipe leukemia diobati dengan khemoterapi, yaitu golongan sitostatika, Umumnya dliberikan terapi Kombinasi beberapa macam sitostalika karena memberi hasil yang lebih. baik Pemberian obat dilaksanakan dalam 2 tahap. Pertama adalah tahap induksi, tujuanya untuk ‘memusnahkan sel-sel ganas atau mengurangi jumlahnya. Biasanya dilakukan segera setelah diagnosis yang pasti diperolch. Bila tidak ada lagi sel ganas ditemukan dalam sumsum tulang maka dikatakan pasien itu mengalami remisi. Kondisi ini perlu dipertahankan agar tidak “relaps” dengan memberikan khemoterapi tahap dua pada jangka waktu tertentu secara period ik selama 2 tahun, Tahap kedua ini ditujukan untuk pemeliharaan atau mempertahankan kea- daan remisi. Kadang kadang diperlukan cadio terapi untuk mematikan sel ganas yang memasu- 95ki cairan serebrospinalis. Untuk limfoma terapinya adalah kombinasi antara Khemoterapi dan radioterapi. Tipe kronis umumnya tidak perlu terapi yang agresif seperti pada tipe akut, Perl ddiingat bahwa sitostatika merupakan khemoterapi dengan efek samping yang besar. Dengan ‘demikian manifestasi keganasan darah pada mulut dapat menjadi lebih parah karena adanya cefek samping tersebut, Mulut ‘Ada 2 kemungkinan dokter gigi dikonsultasikan sehubungan dengan kasus keganasan darah, 4, Pasien belum didiagnosa atau b. Pasien sudah didiagnosis menderita keganasan darah.* Bila pasiennya adalah golongan a, dokter gigi perlu memiliki alat bantu untuk mendeteksi Kemungkinan adanya.penyakit, darah_ yang’ tersembunyi dibalik tanda-tanda dan gejala yang dlitampilkan pada mulut. Alat ini terdiri dari seperangkat dokumen iedik (rekam medik) yang dilengkapi dengan lembar kuesioner kesebatan. Dokumen mecik ini harus dibuat untuk setiap ppasien, diisi dengan: lengkap dan benar. Kuesioner keschatan memuat sejumlah pertanyaan yang perlu dijawab oleh pasien dengan jujur, sehubungan dengan riwayat penyakit pasien maupun keluarganya yang telah lalu dan yang sedang diderita saat ini. Melalui proses ini dlitambah dengan pemeriksaan fisik dan mulut secara telit, akan diperoleh informast kesehatan pasien yang lengkap.* Bila dari, prosedur diatas ditemukan.hal-hal yang mencurigakan seperti kemungkinan adanya kelainan darah yang belum terdiagnosa,, maka perlu’dipastikan dengan pemeriksaan laboratorium Klinik. Yaitu pemeriksaan tethadap kadar Hb, hematokrit, jumlah ertrosit, leuko: sit dan trombosit. Selanjutnya merencanakan rujukan yang sesuai, Bagaimanapun diagnosis yang pasti harus dilakukan oleh dokter yang lebih berkompeten. Informasi yang telah diperoleh hendaknya dapat disampaikan pada doiter yang akan dirujuk dengan jelas, Tentunya terhadap keluhan pada mulut yang mendorong pasien untuk mendatangi dokter gigi, perlu dilakukan ‘Perawalan seperlunya sampai diagnosis yang pasti diperoleh. Bila pasien dari golongan b, mungkin akan dinadapkan dengan pasien yang belum menjala- ni terapi dan dokter gigi diminta merawat mulutnya Karena ada lesi yang berhabungan dengan ‘keganasan darah yang dideritanya, atau diminta melakukan persiapan sebelum menjalani terapi sitostatik, Umumnya fokus infeksi di mulut perlu diwaspadai dan diamankan agar tidale menjadi ‘masalah ketika menjalani pengobatan: ‘Kemungkinan lain yaitu pasien sedang dalam pengobatan dengan sitostatika. Jadi mungkin yang dihadapi adalah kasus efek samping obat, atau Kondisi pasien yang makin buruk sehingga Tesi pada mulut bermunculan. Untuk merawat keadaan ini dokter gigi tetap harus berkonsultasi dengan dokter yang merawat dan juga harus memahami kondisi hematologisnya saat itu, Dalam segi resiko infeksi dan perdarahan, ada 3 kategori pasien yang perlu diperhatikan.* 1. Pasien resiko tinggi : yaitu yang leukemianya sedang aktif. 2. Rasien resiko moderat : yang sedang remisi dan sedang dalam pengobatan, 3. Pasien resiko rendah : yang telah selesai menjalani pengobatan dengan hasil baik dan tidak ada tanda-tanda mengganas kembali atau terjadi miclosupresi PPerawatan yang dapat dilakukan sesuai Kategori resiko.® Resiko tinggi: pengendalian infeksi dengan pemberian antibiotika Spektrum lias intra vena yang harus dilakukan di rumah sakit. Pengendalian perdarahan, dengan obat2 topikal dan penamba- han trombosit, Resiko moderat: perawatan gigi dapat dijadwalkan dekat setelah Waktu Khemoterapi atau ketika Jumlah Teukosit > 3500 sel/mm3 dan trombosit > 100,000 sel/mm3. Beri antibiotika sebagai 96profilaksis. Untuk prosedur V dan VI perlu hospitalisasi. Selalu berkonsultasi dengan dokter. Resiko rendah dapat dilakukan perawatan sccara normal (prosedur bias), Perawatan terhadap Komplikasi Khemoterapi ‘Sejumlah keluban sebagai Komplikasi setelah khemoterapi dapat timbul seperti: xerosto- mia, angular cheilits, mukositis dan ulserasi, perdarahan gusi/mukosa, inteksi odontogen, infeksi Kelenjar lr, Kandidiasis, herpes labialis, dll, Untuk Keluban-keluhan ini tersedia obat- cobatan yang bersifat simtomatis, suportif, paliatif, antibiotika, antiseptik, anti jamur secara topikal maupun sistemik sesuai indikasinya. Ringkasan Keganasan darah yang penting bagi dokter gigi adalah leukemia dan limfoma. Kedua penyakit ini banyak dijumpai di masyarakat dan sering memberi manifestasi pada mulut, leher dan Kepala terutama pada tipe yang akut. Jenisnya adalah: ALL, AML, CLL, CML, LH, LH, LB, MM. Tipe kronis umumnya banyak mengenai dewasa. ALL banyak pada anak, sedang AML pada dewasa. ‘Masalah medis yang dihadapi adalah eritropenia, trombositopenis, leukopenia, dengan resiko anemia, imunosupresi, dan perdarahan, Selain itu sel ganas dapat menginfiltrasi organ- ‘organ penting. Manifestasi mulut sejalan dengan kondisi sistemik yang terjadi, yaitu mukosa pucat, petekhie, ekhimosis, perdarahan, ulserasi, infeksi gigi, hiperplasi gingiva, limfadenopa- ti. Perawatan gigi/muludetipar Keganasan darah yang penting bagi dokter gigi adalah leukemia dan limfoma. Kedua penyakit ini banyak dijumpai di masyarakat dan sering memberi manifes- tasi pada mulut, leher dan kepala terutama pada tipe yang akut. Jenisnya adalah: ALL, AML, CLL, CML, LH, LNH, LB, MM. Tipe kronis umumnya banyak mengenai dewasa. ALL banyak pada anak, sedang AML pada dewasa, ‘Masalah medis yang dihadapi adalah eritropenia, trombositopenis, leukopenia, dengan resiko anemia, imunosupresi, dan perdarahan. Selain itu sel ganas dapat menginfiltrasi organ- ‘organ penting, Manifestasi mulut sejalan dengan kondisi sistemik yang terjadi, yaitu mukosa ppucat, petekhie, ekhimosis, perdarahan, ulserasi, infeksi gigi, hiperplasi gingiva, limfadenopa- Wi, Berdasarkan Kategori resiko keganasan, terdiri atas resiko tinggi, moderat dan rendah. Perawatan lebih ditujukan pada penanggulangan dan pencegahan infeksi serta perdarahan. ‘Terhadap komplikasi khemoterapi, perawatan sesuai indikasi yang dapat bersifat simtomatis, suport, paliatif, atau penanggulangan infeksi. Daftar Pustaka 1, Stafford R, Sons , Lockhart P, and Sons A. Oral pathos us dagoostic indicators in leukemia. J Oral Med ‘Ont path, Oral sary 1980; 30: 13439 2, Haret AP. Oral changes inal diagnostic indicators i acute leukemia. J of Oral med. 1986; $1: 23438 5, Lorn EL, Higuchi KW, Osbon DB. Leukemia: the dent's olin diagnosis. JADA . 1978; 97: 68-71 ‘4 Michaud Mf, Bachner RL, Bile D, Kafewy AH. Oral manifestations of acute leukemia in chikren. JADA. 1977; 95, 1148-50 5. Lie JW, Falae DA. Dsotal managoment ofthe medially compromised patient th ed. St Lous: Mosby, 1993; 439.59 6, Sons ST, Faro RC, Fang L. Principles and practice af Oral medicine, 2nd ed Philadelphin: WB Saunders, 1995; 26.75 77. Hughes NC-Jones, Wickramasinghe SN. Leture Notes on Hematology Sh. Oxford Blackwell Scientific Publications, 1991: (12-57 8. Jones JH, aad Mason DK. Oral Manifestations of Systm Disease, London: W Saunders, 1980: 276-92 9, MeDonaid RE, Avery DR. Dentistry forte cld abd adolescent. Sth ed. St Lat, 1988 636-46 oa