KEMENTERIAN KESEHATAN RI BADAN PENGEMBANGAN

DAN PEMBERDAYAAN SDM KESEHATAN

POLITEKNIK KESEHATAN MATARAM
Jalan Prabu Rangkasari Dasan Cermen Cakranegara-Mataram
Telepon (0370) 631160-621383 Faximile (0370) 621383
Website: www.poltekkesmataram.ac.id, Email:admin@poltekkesmataram.ac.id

ASUHAN KEBIDANAN PADA AKSEPTOR KB .

NY. UMUR . TAHUN DI .
Tanggal masuk

: _______________

Pukul

: _______________

No. RM

: _______________

Tempat

: _______________

PENGKAJIAN DATA :

TGL/JAM: __________

I. DATA SUBYEKTIF
A. Identitas/Biodata
Nama klien

: __________

Nama suami

: __________

Umur

: __________

Umur

: __________

Suku/Bangsa : __________

Suku/ Bangsa

: __________

Agama

: __________

Agama

: __________

Pendidikan

: __________

Pendidikan

: __________

Pekerjaan

: __________

Pekerjaan

: __________

Alamat

: __________

Alamat

: __________

B. Anamnese:
1. Alasan kunjungan

: ________________________________________

Askeb Keluarga Berencana D-IV Kebidanan Poltekkes Mataram

________________________________________________________________
________________________________________________________________

2. Tujuan menggunakan alat kontrasepsi : ______________________________

________________________________________________________________
________________________________________________________________
3.

Riwayat Menstruasi

HPHT

: __________

Siklus haid

: __________

Lama haid

: __________

Banyaknya darah haid

: __________

Flour albus

: __________

Nyeri haid

: __________

4.

Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu :

Ana

Usia

Jenis

k ke

kehamila

Persalinan

Penolong

Penyulit

Hidup
/ Mati

Persalinan

BBL
Nifas

1.
2.
3.dst
5.

Riwayat Penyakit (untuk kontrasepsi hormonal)

Penyakit Cardiovaskuler

: __________

Penyakit TBC : __________

Penyakit Diabetes Mellitus

: __________

Penyakit Kanker Payudara

: __________

Penyakit Kanker Ovarium

: __________

6.

Riwayat Kesehatan Reproduksi (untuk kontrasepsi AKDR)

Kehamilan ektopik

Askeb Keluarga Berencana D-IV Kebidanan Poltekkes Mataram

: __________

JK

Usia
anak

Anemia berat Hb < 9gr%/dl : __________

Penyakit Infeksi Saluran Genetalia

__________

Berganti-ganti

pasangan

(risiko

tinggi

infeksi

genetalia): __________

7.

Kanker serviks
Riwayat Sosial Ekonomi

a.

Status perkawinan

: __________

b.

Riwayat KB

: __________

c.

Rencana KB yang digunakan

d.

Kepercayaan yang menentang terhadap salah satu alat

kontrasepsi yang dipilih

e.

Pengambilan keputusan dalam keluarga : __________

Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum

: __________

2. Kesadaran

: __________

3. Emosi

: __________

4. BB

: __________kg

5. Tanda-tanda Vital

B.

Tekanan Darah

: __________mm/Hg

Nadi

: __________x/menit

Suhu

: __________C

Pernapasan

: __________x/menit

Pemeriksaan Khusus
1.

: __________
: __________

II. DATA OBYEKTIF

A.

: __________

Mata

Askeb Keluarga Berencana D-IV Kebidanan Poltekkes Mataram

2.

3.

4.

5.

6.

Konjungtiva

: __________

Sklera

: __________

Leher (untuk kontrasepsi hormonal)

Bendungan vena jugularis

: __________

Pembesaran kelenjar thyroid

: __________

Pembesaran kelenjar limfe

: __________

Payudara (untuk kontrasepsi hormonal)

Bentuk

: __________

Pengeluaran

: __________

Massa

: __________

Retraksi atau dimpling

: __________

Pembesaran kelenjar limfe

: __________

Abdomen
Pembesaran

: __________

Massa / benjolan

: __________

Nyeri tekan

: __________

Ektremitas (untuk kontrasepsi hormonal)

Varises

: __________

Odema

: __________

Pemeriksaan genetalia (untuk AKDR)

Genetalia Eksterna (Vulva)

a.

Inspeksi
Kebersihan

: __________

Odema

: __________

Varises

: __________

Pengeluaran

: __________

Bau

: __________

b.

Palpasi
Pembuluh skene

: __________

Kelenjar bartolini

: __________

Askeb Keluarga Berencana D-IV Kebidanan Poltekkes Mataram

Genetalia interna
a.

Inspekulo
Keputihan

: __________

Lesi/luka

: __________

Polip

: __________

Warna dinding vagina : __________

b.

Bimanual
Pergerakan serviks

: __________

Bentuk dan posisi uterus

: __________

Tanda kehamilan (kelunakan) : __________

Infeksi / tumor pada adneksa, parametrium, cavum douglasi (APCD):
C. Pemeriksaan Penunjang/ Diagnostik

Tgl/Jam : __________

Laboratorium (Hb, PPT) : __________

USG (Jika diperlukan)

: __________

III. ANALISA
______________________________________________________________________
IV. PENATALAKSANAAN
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Askeb Keluarga Berencana D-IV Kebidanan Poltekkes Mataram

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

Askeb Keluarga Berencana D-IV Kebidanan Poltekkes Mataram

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Mahasiswa Pelaksana

Bidan Pendamping

Pembimbing Lahan

Pembimbing Lahan

Askeb Keluarga Berencana D-IV Kebidanan Poltekkes Mataram