Ceklist Akreditasi Pkm-Ok

Bab I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
Analisis
Kebutuh an
Masya rakat
dan Perenca
naan Puskes
mas Kebu
tuhan
masyarakat
akan
pelayanan
Puskes mas
diidentifikasi
dan
tercermin
dalam
Upaya
Puskesmas.
Peluang
untuk
pengemban
gan dan
peningkatan
pelayanan
diidentifikasi
dan
dituangkan
dalam
perencanaa
n dan
pelaksanaa
n kegiatan
1.1.1
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

disediakan berdasarkan prioritas
Dokumen
DOKUMEN PUSKESMAS
SK. Ka Puskesmas tentang jenis pelayanan
yang disediakan
Brosur,
Flyer dan Papan Pemberitahuan
2. Tersedia informasi tentang jenis

pelayanan dan jadwal pelayanan.
3. Ada upaya untuk menjalin komunikasi
dengan masyarakat.
4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

harapan masyarakat yang dikumpulkan
melalui survey atau kegiatan lainnya.
1.1.2
1.1.3.
1.1.4.
1.1.5
V
SK Kepala Puskesmas
SPO menjalin komunikasi dengan

masyarakat
Bukti Rekaman Kegiatan
Kerangka acuan survey
bukti pelaksanaan survey (hasil) atau

mekanisme memperoleh informasi
kebutuhan masyarakat
hasil-hasil survey
hasil kegiatan lain untuk memperoleh

informaasi kebutuhan dari masyarakat
5. Ada perencanaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan analisis kebutuhan
masyarakat dengan melibatkan
masyarakat dan sektor terkait yang
bersifat komprehensif, meliputi promotif,
preventif, kuratif, dan rehabilitatif.
RUK dan RPK Puskesmas
apakah dlm penyusunan

mempertimbangkan informasi kebutuhan
masyarakat
6. Pimpinan Puskesmas,
Penanggungjawab, dan Pelaksana
Kegiatan menyelaraskan antara
kebutuhan dan harapan masyarakat
dengan visi, misi, fungsi dan tugas pokok
Puskesmas
Notulen rapat penyusunan perencanaan

Puskesmas
keselarasan rencana dengan informasi
kebutuhan harapan masyarakat
visi
Misi
1. Pengguna pelayanan diikut sertakan

secara aktif untuk memberikan umpan
balik tentang mutu dan kinerja pelayanan
dan kepuasan terhadap pelayanan
Puskesmas
SPO tentang cara mendapatkan umpan

balik
pembahasan dan tindak lanjut terhadap
umpan balik masyarakat ttg mutu dan
kepuasan
2. Ada proses identifikasi terhadap

tanggapan masyarakat tentang mutu
pelayanan
Hasil identifikasi
analisis umpan balik masyarakat
3. Ada upaya untuk menanggapi harapan Dokumen bukti respons terhadap umpan
masyarakat terhadap mutu pelayanan
balik masyarakat
dalam rangka memberikan kepuasan bagi
pengguna pelayanan.
1. Peluang pengembangan
SPO tentang pengembangan pelayanan
penyelenggaraan program dan pelayanan
diidentifikasi dan ditanggapi untuk
perbaikan
2. Didorong adanya inovasi dalam

pengembangan pelayanan, dan
diupayakan pemenuhan kebutuhan
sumber daya
Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan

program maupun pelayanan di Puskesmas
3. Mekanisme kerja dan teknologi

diterapkan dalam pelayanan untuk
memperbaiki mutu pelayanan dalam
rangka untuk memberikan kepuasan
terhadap pengguna pelayanan
Perencanaan upaya perbaikan
pelaksanaan
hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan

mutu pelayanan
1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

disusun berdasarkan Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, melalui analisis
kebutuhan masayarakat.
RUK Puskesmas
2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan

RPK Puskesmas
(RPK) Puskesmas sesuai dengan anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan
Kabupaten untuk tahun berjalan.
3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan

secara lintas program dan lintas sektoral.
4. RUK dan RPK merupakan rencana

RUK dan RPK Puskesmas merupakan
terintegrasi dari berbagai Program/Upaya rencana terintegrasi
pokok Puskesmas.
5. Ada kesesuaian antara Rencanaan

Pelaksanaan Kegiatan (RPK) dengan
Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
1. Ada mekanisme monitoring yang

dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan
Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas untuk menjamin bahwa
pelaksana akan melaksanakan kegiatan
sesuai dengan perencanaan operasional.
2. Ada indikator yang digunakan untuk
monitoring dan menilai proses
pelaksanaan dan pencapaian hasil
pelayanan.
RUK dan RPK Puskesmas merupakan

rencana terintegrasi
rencana lima tahunan pencapaian SPM
Puskesmas
SK Kepala Puskesmas dan SPO monitoring
Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh

V
pimpinan Puskesmas dan Penanggungjawab
program
SK Kepala Puskesmas tentang penetapan
indikator prioritas untuk monitoing dan
menilai kinerja
STANDAR
KRITERIA
1.1.5
1.2
1.2.1.
1.2.2.
ELEMEN PENILAIAN
Dokumen
DOKUMEN PUSKESMAS
SPO monitoring
Sanalisis thd hasil monitoring
4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

terha dap perencanaan operasi onal jika
diperlukan ber dasarkan hasil moni toring
pencapaian kegiatan dan bila ada
perubahan kebijakan pemerintah.
Revisi rencana
program kegiatan
pelaksanaan program berdasar hasil

monitoring
tindak lanjut monitoring
1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis
sesuai dengan Pedoman dari Kementerian pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas
Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan
dan harapan masyarakat
2. Pengguna pelayanan mengetahui jenisjenis pelayanan yang disediakan oleh

Puskesmas dan pengguna pelayanan
memanfaatkan jenis-jenis pelayanan yang
disediakan oleh Puskesmas.
1. Masyarakat dan pihak terkait baik

lintas program maupun lintas sektoral
mendapat informasi yang memadai
tentang tujuan, sasaran, tugas pokok,
fungsi dan kegiatan Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang pemberian

informasi kepada masyarakat, lintas sektor,
lintas program ttg tujuan, sasaran, tupoksi
dan kegiatan Puskesmas.
SPO penyampaian informasi
1.2.3.
2. Ada penyampaian informasi dan

sosialisasi yang jelas dan tepat berkaitan
dengan program kesehatan dan
pelayanan yang disediakan oleh
Puskesmas kepada masyarakat dan pihak
terkait.
Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap

penyampain informasi kepada masyarakat,
sasaran program, lintas program, lintas
sektor
1. Puskesmas mudah dijangkau oleh

pengguna pelayanan
Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang

melayani program, dan akses thd
Puskesmas
2. Proses penyelenggara an pelayanan

memberi kemudahan bagi pelangg an
untuk memper oleh pelayanan
Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk

memperoleh pelayanan yang dibutuhkan
3. Tersedia pelayanan sesuai jadual yang Jadual pelayanan dan bukti pelaksanaan
ditentukan.
Bukti pelaksanaan
4. Teknologi dan mekanisme

penyelenggaraan pelayanan
memudahkan akses terhadap
masyarakat.
Bukti pelaksanaan evaluasi bahwa

penyelenggaraan pelayanan puskesmas
memudahkan akses masyarakat terhadap
puskesmas
5. Ada strategi komunikasi untuk

memfasilitasi kemudahan akses
masyarakat terhadap pelayanan.
Bukti pelaksanaan komuni kasi dengan

masyarakat untuk memfasili tasi
kemudahan akses
SK Kepala Puskesmas ttg akses masyarakat,

sasaran program, pasien untuk ber
komunikasi dgn Ka. PKM, Penanggung jawab
program dan pelaksana
1.2.4
1. Ada kejelasan jadual pelaksanaan

kegiatan Puskesmas.
2. Jadwal pelaksanaan kegiatan
disepakati bersama.
3. Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan
jadwal dan rencana yang disusun
1.2.5.
3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

monitoring penyelenggaraan pelayan an
dan tindaklanjutnya baik oleh Pimpinan
Pus kesmas maupun Penang gungjawab
Program/ Upaya Puskesmas.
1. Ada koordinasi dan integrasi dalam

penye lenggaraan pelayanan dan upaya
Puskesmas dengan pihak terkait,
sehingga terjadi efisiensi dan menjamin
keberlangsungan pelayanan.
2. Mekanisme kerja, prosedur dan
pelaksana an kegiatan didokumen tasikan
3. Dilakukan kajian ter hadap masalahmasalah spesifik yang ada dalam proses
penyelenggaraan pelayanandan upaya
Pus kesmas, untuk kemudian dilakukan
koreksi dan pen cegahan agar tidak
terulang kembali
Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas
V
Hasil evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan apa kah sesuai dengan jadwal
SK Kepala Puskesmas
SPO koordinasi dan integ rasi

penyelenggaraan program dan penyelengga
raan pelayanan
SK Kepala Puskesmas
SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan

kegiatan
Pedoman pendokumentasian prosedur dan
rekaman kegiatan
SPO, Formulir yang digunakan dlm

penyeleng garaan program dan pelayanan
SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd

masalah-masalah spesifik dalam
penyelenggaraan program dan pelayanan di
Puskesmas.
Hasil kajian terhadap masalah-masalah

spesifik dalam penyelenggaraan program
dan pelayanan di Puskesmas
STANDAR
KRITERIA
1.2.5
ELEMEN PENILAIAN
4. Dilakukan kajian terhadap masalahmasalah yang potensial terjadi dalam
proses penyelenggaraan pelayanan dan
dilakukan upaya pencegahan.
DOKUMEN
DOKUMEN PUSKESMAS
Y
V
Hasil kajian dan tindak lanjut thd masalahmasalah yang potensial terjadi dalam
penyelenggaran pelayanan
5. Penyelenggara pelayanan secara

SPO tentang monitoring pelaksanaan
konsisten mengupayakan agar
kegiatan program dan pelayanan.
pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan
tertib dan akurat agar memenuhi harapan
Bukti pelaksanaan kegiatan monitoring dan
dan kebutuhan pelanggan.
tindak lanjut
6. Informasi yang akurat dan konsisten
diberikan kepada pengguna pelayanan
dan pihak terkait
1.3.
1.3.1.
V
V
SPO tentang pemberian infor masi kepada

masyarakat kegiatan program dan pela
yanan Puskesmas.
Hasil evaluasi pemberian informasi apakah

sesuai kebutuhan dan konsisten
7. Dilakukan perbaikan proses alur kerja

untuk meningkatkan efisiensi agar dapat
memenuhi kebutuhan dan harapan
pengguna pelayanan
Bukti-bukti perbaikan alur kerja dalam

pelaksanaan program dan pelayanan
Puskesmas
8. Ada kemudahan bagi pelaksana

pelayanan untuk memperoleh bantuan
konsultatif jika membutuhkan
SPO tentang konsultasi antara pelaksana

dengan Penanggungjawab dan dengan
kepala Puskesmas
9. Ada mekanisme yang mendukung

koordinasi dalam pelaksanaan kegiatan
pelayanan
SPO koordinasi dalam pelaksanaan program
10. Ada kejelasan prosedur, kejelasan

tertib administrasi, dan dukungan
tehnologi sehingga pelaksanaan
pelayanan minimal dari kesalahan, tidak
terjadi penyimpangan maupun
keterlambatan.
SK Kepala Puskesmas ttg penerapan

manajemen resi ko baik dalam pelaksanaan
program maupun pelayanan di Puskesmas
SPO tentang penyelenggaran program
SPO tentang penyelenggara an pelayanan
SPO tentang tertib adminis tratif,

Pengembangan tekno logi untuk
mempercepat proses pelayanan
1. Ada mekanisme yang jelas untuk

menerima keluhan dan umpan balik dari
pengguna pelayanan, maupun pihak
terkait tentang pelayanan dan
penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
SPO keluhan dan umpan balik dari

masyarakat
SPO pengguna pelayanan
SPO media komunikasi yang disediakan

untuk menyampaikan umpan balik
2. Keluhan dan umpan balik direspons,

diidentifikasi dan dianalisa
Hasil analisis dan rencana tindak lanjut

keluhan dan umpan balik
3. Ada tindak lanjut sebagai tanggapan

terha dap keluhan dan umpan balik.
Bukti tindak lanjut terhadap keluhan dan

umpan balik
4. Ada evaluasi terhadap tindak lanjut

keluhan/umpan balik.
Bukti evaluasi terhadap tin dak lanjut

keluhan/umpan balik
1. Ada indikator yang jelas untuk

penilaian kinerja Puskesmas
SK Kepala Puskesmas tentang penilaian

kinerja Puskesmas.
Kebijakan ttg pemilihan indi kator kinerja.

SPO penilaian kinerja
Rencana penilaian kinerja
Instrumen penilaian kinerja
Hasil penilaian kinerja
2. Kinerja dinilai secara periodik

berdasarkan indikator yang ditetapkan
3. Hasil penilaian dianali sis dan diumpan Hasil analisis penilaian kinerja.
balikkan pada pihak terkait
1.3.2.
SK Kepala Puskesmas
11. Pelaksana kegiatan mendapat

dukungan dari pimpinan Puskesmas
1.2.6.
SPO tentang kajian dan tindak lanjut

terhadap masalah-masalah yang potensial
terjadai dalam proses peneyelnggaraan
pelayanan
4. Hasil penilaian kinerja digunakan

untuk memper baiki kinerja pelaksanaan
kegiatan Puskesmas
Tindak lanjut penilaian kinerja untuk

perbaikan kinerja
5. Hasil penilaian kinerja digunakan

untuk perenca naan periode berikutnya
RUK disusun berdasarkan penilaian kinerja
1. Data kinerja Puskesmas dikumpulkan

secara periodik sesuai ketentuan yang
berlaku
SK Kepala Puskesmas tentang pengumpulan

data kinerja
2. Kinerja Puskesmas dianalisis secara

periodik
Hasil analisis periodik penilaian kinerja
3. Ditetapkan acuan yang jelas tentang

indikator dan standar untuk mengukur
kinerja Puskesmas
Pedoman/kerangka acuan penilaian kinerja V

dengan menggunakan indikator dan standar
yang jelas
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN
DOKUMEN PUSKESMAS
4. Hasil analisis data kinerja

SPO penilaian kinerja
dibandingkan dengan acuan standar atau
SPO kajibanding
jika dimungkinkan dilakukan juga
Rencana kajibanding
kajibanding (benchmarking) dengan
Puskesmas yang lain.
laporan kajibanding
5. Ada bukti yang menun jukan bahwa
evaluasi ki nerja pelayanan diguna kan
untuk perbaikan penyelenggaraan dan
pelaksanaan kegiatan pelayanan.
V
V
V
V
Laporan tindak lanjut perbaikan kinerja

berdasar kan hasil evaluasi kinerja dan kaji
banding.
Bukti pelaksanaan perbai kan kinerja pasca

analisis kinerja dan pasca kaji banding
Dokumen
MASALAH
SPM Kesehatan Kabu paten dan

rencana pencapaian SPM Kabu
paten yang menjadi dasar
penyusunan rencana lima
tahunan Puskesmas
Pedoman Perencanaan
Puskesmas (Kemen terian
Kesehatan Republik Indonesia)
SK Kepala Dinas Kese hatan

Kabupaten/ Kota tentang
indikator indi kator prioritas
dalam pelayanan kese hatan di
Kabupaten/ Kota
SKOR
Dokumen
MASALAH
Pedoman Miniloka karya

Puskesmas (Kementerian
Kesehat an Republik Indonesia)
SKOR
DOKUMEN
MASALAH
SKOR
DOKUMEN
MASALAH
SKOR
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

DOKUMEN
STANDAR
KRITERIA
Persyaratan
Pus kes
mas seba
gai Fasi
litas Pelaya
nan Kese
hatan
Tingkat
Pertama
Puskesmas
harus
memenuhi
persya
ratan lok
asi, bang
unan dan
ruang, pra
sarana,
peralatan,
dan
ketenagaan
2.1.1.
2.1.2.
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
1. Dilakukan analisis terhadap pendirian

Bukti analisis kebutuhan pendirian
Puskesmas yang memper
timbangkan tata Puskesmas
ruang daerah dan rasio jumlah penduduk dan
keterse diaan pelayanan kesehatan
2. Pendirian Puskesmas mempertimbangkan
tata ruang daerah
Bukti pertimbangan tata ruang

daerah dalam pendirian puskesmas
3. Pendirian Puskesmas mempertim bangkan

rasio jumlah penduduk dan ketersediaan
pelayanan kesehatan
Bukti pertimbangan ratio jumlah

penduduk dan ketersediaan
pelayanan
4. Puskesmas memiliki perijinan yang berlaku
Bukti ijin operasional puskesmas
1. Puskesmas diselenggarakan di atas

bangunan yang permanen.
2. Puskesmas tidak bergabung dgn tempat
tinggal atau unit kerja yang lain.
3. Bangunan Puskesmas memenuhi
persyaratan lingkungan yang sehat.
2.1.3.
1. Ketersediaan memenuhi persya-ratan

minimal dan kebutuhan pelayanan
2.Tata ruang memperhatikan akses,
keamanan, dan kenyamanan.
Denah puskesmas
3. Pengaturan ruang mengakomo dasi

kepentingan penyandang cacat, anak-anak,
dan orang usia lanjut
2.1.4.
1.Tersedia prasarana Puskesmas sesuai

kebutuhan
2.Dilakukan pemeliharaan yang terjadual
terhadap prasarana Puskesmas
JadWal pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan pemeliharaan
3.Dilakukan monitoring terhadap

pemeliharaan prasarana Puskesmas
Bukti pelaksanaan monitoring, hasil

monitoring
4.Dilakukan monitoring terhadap fungsi

prasana Puskesmas yang ada
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil
monitoring
Bukti monitoring
2.1.5
1.Tersedia peralatan medis dan non medis
sesuai jenis pelayanan yang disediakan
2.Dilakukan pemeliharaan yang terjadual
terhadap peralatan medis dan non medis
Bukti tindak lanjut monitoring

Daftar inventaris peralatan medis
dan non medis
Jadual pemeliharaan
Bukti pelaksanaan pemeliharaan
3.Dilakukan monitoring terhadap

Bukti pelaksanaan monitoring
pemeliharaan peralatan medis dan non medis
Hasil monitoring
4.Dilakukan monitoring terhadap fungsi
peralatan medis dan non medis
Bukti pelaksanaan monitoring
5. Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil

monitoring
Bukti tindak lanjut
6.Dilakukan kalibrasi untuk peralat an medis

dan non medis yang perlu dikalibrasi
Daftar peralatan yang perlu

dikalibrasi
JadWal kalibrasi
Hasil monitoring
Bukti pelaksanaan kalibrasi

7.Peralatan medis dan non medis yang
memerlukan ijin memiliki ijin yang berlaku
2.2.
Bukti ijin peralatan
2.2.1
1.Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan Profil kepegawaian Kepala

Puskesmas
2.Ada kejelasan persyaratan Kepala
Persyaratan kompetensi Kepala
Puskesmas
Puskesmas.
3.Ada kejelasan uraian tugas Kepala
Uraian tugas Kepala Puskesmas
Puskesmas
4. Terdapat bukti pemenuhan persya ratan
Dokumen profil kepegawaian
penanggung jawab sesuai dengan yang
Persyaratan Kepala Puskesmas
ditetapkan.
2.2.2
1.Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai Bukti analisis kebutuhan tenaga

dengan kebutuhan dan pelayanan yang
disediakan
2.Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk
tiap-tiap jenis tenaga yang dibutuhkan
3.Dilakukan upaya untuk pemenuhan
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang
dipersyaratkan
Persyaratan kompetensi untuk tiap

jenis tenaga yang ada
Hasil evaluasi pemenuhan
kebutuhan tenaga terhadap
persyaratan
Rencana pemenuhan kebutuhan, dan
tindak lanjut
kebutuhan tenaga sesuai dengan yang

dipersyaratkan
Tindak lanjut hasil evaluasi

pemenuhan kebutuhan tenaga
terhadap persyaratan
DOKUMEN
STANDAR
KRITERIA
2.2
2.2.1
ELEMEN PENILAIAN
4.Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap

tenaga yang bekerja di Puskesmas
DOKUMEN PUSKESMAS
Uraian tugas untuk tiap tenaga yang
ada
5. Persyaratan perijinan untuk tenaga medis, Bukti berupa surat ijin sesuai yang
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain dipersyaratkan
dipenuhi
2.3
2.3.1
1. Ada struktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten
Stuktur organisasi Puskesmas yang

ditetapkan oleh Kepala Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota
2. Pimpinan Puskesmas menetapkan

SK Kepala Puskesmas tentang
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas penetapan Penanggungjawab
program Puskesmas
2.3.2
2.3.3
2.3.4
2.3.5
3. Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi

pada posisi-posisi yang ada pada struktur.
SPO komunikasi dan koordinasi
1. Ada uraian tugas, tanggung jawab dan

kewenangan yang berkait dengan struktur
organisasi Puskesmas
Uraian tugas Kepala Puskesmas,

Penanggungjawab program dan
pelaksana kegiatan
2. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab

Program/Upaya Puskesmas, dan karyawan
memahami tugas, tanggung jawab dan peran
dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
Uraian tugas Kepala Puskesams,

pelaksana kegiatan
3. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

uraian tugas
Bukti evaluasi pelaksanaan uraian

tugas
1. Dilakukan kajian terhadap struktur

organisasi Puskesmas secara periodik
Bukti evaluasi terhadap struktur

organisasi Puskesmas
2. Hasil kajian ditindak lanjuti dengan

perubahan/ penyempurnaan struktur
Bukti tindak lanjut kajian struktur

organisasi
1. Ada kejelasan persyaratan/standar

Persyaratan kompetensi Kepala
kompetensi sebagai Pimpinan Puskesmas,
Puskesmas, Penanggungjawab
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, program, dan Pelaksana kegiatan
dan Pelaksana Kegiatan.
2. Ada rencana pengembangan pengelola

Puskesmas dan karyawan sesuai dengan
standar kompetensi.
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi, Rencana pengem
bangan kompetensi Kepala
Puskesmas, Penanggungjawab
program, dan pelaksana kegiatan
3. Ada pola ketenagaan Puskesmas yang

disusun berdasarkan kebutuhan
Pola ketenagaan, pemetaan

kompetensi,
4. Ada pemeliharaan catatan/ dokumen

sesuai dengan kompetensi, pendidikan,
pelatihan, keterampilan dan pengalaman
Kelengkapan file kepegawaian untuk

semua pegawai di Puskesmas yang
update
5. Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil

pengembangan pengelola dan pelaksana
pelayanan
Bukti pelaksanaan rencana

pengembangan kompetensi (STTPL,
sertifikat pelatihan, dsb)
6. Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan

terhadap pengelola dan pelaksana pelayanan
Kebijakan tentang kewajiban

menerapkan hasil pelatihan bagi
petugas yang selesai mengikuti
pelatihan.Bukti evaluasi penerapan
hasil pelatihan
1. Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan

Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas dan Pelaksana kegiatan yang baru
untuk mengikuti orientasi dan pelatihan.

kewajiban mengikuti program
orientasi bagi Kepala Puskesmas,
pelaksana kegiatan yang baru
2. Ada kegiatan orientasi atau pelatihan bagi

karyawan baru baik Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab program, maupun
Pelaksana kegiatan dan tersedia kurikulum
sesuai program
Kerangka acuan program orientasi,

bukti pelaksanaan kegiatan orientasi
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, SPO untuk mengikuti seminar,

Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas, pendidikan dan pelatihan
maupun Pelaksana kegiatan untuk mengikuti
seminar atau kesempatan untuk meninjau
pelaksanaan di tempat lain.
STANDAR
KRITERIA
2.3.6
ELEMEN PENILAIAN
1. Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata
nilai Puskesmas yang menjadi acuan
penyelenggara pelayanan, program dan
kegiatan Puskesmas
DOKUMEN
DOKUMEN PUSKESMAS
SK Kepala Puskesmas tentang visi,
misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas
2. Ada mekanisme untuk mengkomuni

SPO tentang Komunikasi visi, misi,
kasikan tata nilai dan tujuan Puskes mas
tujuan dan tata nilai Puskesmas
kepada pelaksana pelayanan, dan masyarakat
2.3.7
3. Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata

nilai dan tujuan , serta menjamin bahwa tata
nilai dan tujuan relevan dengan kebutuhan
dan harapan pengguna pelayanan
SPO ttg peninjauan kembali tata nilai

dan tujuan Puskes mas. Bukti
pelaksanaan peninjauan ulang tata
nilai dan tujuan penyelenggaraan
program dan pelayanan
4. Ada mekanisme untuk menilai apakah

kinerja Puskesmas sejalan dengan visi, misi,
tujuan dan tata nilai Puskesmas.
Kebijakan, SPO ttg penilaian kinerja

apakah sesuai dengan visi, misi,
tujuan, tata nilai Puskesmas
1. Ada mekanisme yang jelas bahwa

Pimpinan Puskesmas mengarahkan dan
mendukung Penanggungjawab program dan
pelaksana dalam menjalankan tugas dan
tanggung jawab mereka.
SPO pengarahan oleh Kepala

Puskesmas maupun oleh
Penanggungjawab program dalam
pelaksanaan tugas dan tanggung
jawab. Bukti-bukti pelaksanaan
pengarahan.
2. Ada mekanisme penelusuran kinerja

pelayanan untuk mencapai tujuan yang
ditetapkan.
SPO penilaian kinerja, bukti penilaian

kinerja
3. Ada struktur organisasi Penanggungjawab

program yang efektif.
Stuktur organisasi tiap program
4. Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan SPO pencatatan dan pelaporan.

yang dibakukan.
Dokumen pencatatan dan pelaporan
2.3.8
2.3.9
1. Ada kejelasan tanggung-jawab Pimpinan

Puskesmas, Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas dan pelaksana kegiatan untuk
memfasilitasi kegiatan pembangunan
berwasaran kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari perencanaan,
pelaksanaan, dan evaluasi,
Uraian tugas Kepala Puskesmas,

pelaksana kegiatan yang
menunjukkan tanggung jawab untuk
memfasilitasi kegiatan
pembangunan berwawasan
kesehatan dan pemberdayaan
masyarakat

memfasilitasi peran serta masyarakat dalam
pembangunan berwawasan kesehatan dan
Program/Upaya Puskesmas,
SPO pemberdayaan masyarakat

dalam perencanaan maupun
pelaksanaan program Puskesmas
3. Ada komunikasi yang efektif dengan

masyarakat dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas
SPO komunikasi dengan sasaran

program dan masyarakat ttg
penyelenggaraan program dan
kegiatan Puskesmas
1. Dilakukan kajian secara periodik terhadap

akuntabilitas Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan
pelayanan tercapai dan tidak menyimpang
dari visi, misi, tujuan, kebijakan Puskesmas,
maupun strategi pelayanan,
Kerangka acuan, SPO, instrumen

tentang penilaian akuntabilitas
Penanggung jawab program dan
Penanggungjawab pelayanan.
2. Ada kriteria yang jelas dalam

pendelagasian wewenang dari Pimpinan
dan/atau Penanggungjawab Program/Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan
apabila meninggalkan tugas,
SK Kepala Puskesmas dan SPO

pendelegasian wewenang
3. Ada mekanisme untuk memperoleh umpan

balik dari pelaksana kegiatan kepada
Penanggungjawab Program/Upaya Puskesmas
dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja program untuk ditindak lanjuti,
STANDAR
KRITERIA
2.3.10
ELEMEN PENILAIAN
1. Pihak-pihak yang terkait dalam
penyelenggaraan Program/Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan Puskesmas
diidentifikasi
SPO umpan balik (pelaporan) dari

pelaksana kepada Penanggungjawab
program dan pimpinan Puskesmas
untuk perbaikan kinerja
DOKUMEN
DOKUMEN PUSKESMAS
Hasil lokakarya mini lintas program
dan lintas sektor tentang identifikasi
pihak-pihak terkait dalam
penyelenggaran program dan
kegiatan Puskesmas
2. Peran dari masing-masing pihak ditetapkan Uraian tugas dari masing-masing

pihak terkait
2.3.11
2.3.12
2.3.13
3. Dilakukan pembinaan, komunikasi dan

koordinasi dengan pihak-pihak terkait
SPO komunikasi dan koordinasi dg

pihak-pihak tekait
4. Dilakukan evaluasi terhadap peran serta

pihak terkait dalam penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas
SPO evaluasi peran pihak terkait.

Hasil evaluasi peran pihak terkait
dan tindak lanjut
1. Ada panduan (manual) mutu dan/atau

panduan mutu dan kinerja Puskesmas
Panduan (manual) mutu Puskesmas,

Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan
Penyelenggaraan Program
2. Ada pedoman atau panduan kerja

penyelenggaraan tiap Program/Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Pedoman dan panduan kerja

penyelenggaraan program
Puskesmas
3. Ada prosedur pelaksanaan program

kegiatan Puskesmas sesuai kebutuhan
SPO pelaksanaan program dan

pelayanan Puskesmas
4. Ada prosedur yang jelas untuk

pengendalian dokumen dan pengendalian
rekaman pelaksanaan kegiatan.
SPO pengendalian dokumen dan SPO

pengendalian rekaman

menyusun pedoman dan prosedur
Panduan penyusunan pedoman,

panduan, kerangka acuan, dan SPO
1. Ada ketetapan tentang pelaksanaan

komunikasi internal di semua tingkat
manajemen.

komunikasi internal
2. Ada prosedur komunikasi internal.
SPO komunikasi internal
3. Komunikasi internal dilakukan untuk

koordinasi dan membahas pelaksanaan dan
permasalahan dalam pelaksanaan program/
kegiatan Puskesmas
Dokumentasi pelaksanaan
komunikasi internal
4. Komunikasi internal dilaksanakan dan

didokumentasikan
Bukti pendokumentasian
pelaksanaan komunikasi internal
5. Ada tindak lanjut yang nyata terha dap

rekomendasi hasil komunikasi internal
Bukti tindak lanjut rekomen dasi

hasil komunikasi internal
1. Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas

terhadap gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan
SPO tentang kajian dampak negatif

kegiatan Puskesmas terhadap
lingkungan.
2. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan SK Kepala Puskesmas tentang

risiko akibat program dan kegiatan
penerapan manajemen risiko.
Puskesmas.
Panduan manajemen risiko. Hasil
pelaksanaan manajemen risiko:
identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko
3. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap
lingkungan, untuk mencegah terjadinya
dampak tersebut.
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap ganggung/dampak negatif
thd lingkungan dan pencegahannya
2.3.14
1. Ada mekanisme untuk melakukan penilaian SK Kepala Puskesmas dan SPO

kinerja yang dilakukan oleh Pimpinan
tentang penilaian kinerja oleh kepala
Puskesmas dan Penanggungjawab
puskesma dan Penanggungjawab
Program/Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas.
2. Penilaian kinerjadifokuskan untuk
meningkatkan kinerja pelaksanaan program
dan kegiatan.
Hasil penilaian kinerja dan tindak

lanjut penilaian dalam bentuk
perbaikan kinerja
3. Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan Panduan pentahapan pencapain

cakupan program untuk mencapai indikator
kinerja yang ditetapkan oleh Kepala
untuk mengukur kinerja Puskesmas sesuai
Puskesmas
dengan target yang ditetapkan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota
DOKUMEN
STANDAR
KRITERIA
2.3.14
2.3.15
2.3.16
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
4. Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan SPO monitoring kinerja. Hasil dan
oleh Pimpinan Puskesmas dan
tindak lanjut monitoring kinerja
untuk mengetahui kemajuan pelaksanaan
program/kegiatan.
5. Ada tindak lanjut terhadap hasil penilaian

kinerja Puskesmas.
Hasil kajian dan tindak lanjut

terhadap monitoring kinerja
1. Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan

dan pelaksana dalam pengelolaan anggaran
Puskesmas mulai dari perencanaan anggaran,
penggunaan anggaran maupun monitoring
penggunaan anggaran
SK Kepala Puskesmas dan panduan

pengelolaan anggaran yang
melibatkan Penanggungjawab
program dan pelaksana
2. Ada kejelasan tanggung-jawab pengelola

keuangan Puskesmas
SK dan uraian tugas dan tanggung

jawab pengelola keuangan
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan

anggaran dalam pelaksanaan program
kegiatan
Panduan penggunaan anggaran
4. Ada kejelasan pembukuan
Panduan pembukuan anggaran
5. Ada mekanisme untuk melakukan audit

penilaian kinerja pengelola keuangan
Puskesmas
Kebijakan dan SPO audit penilaian

kinerja pengelola keuangan
6. Ada hasil audit/penilaian kinerja pengelola

keuangan
Hasil audit kinerja pengelola

keuangan
1. Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan

2. Ada uraian tugas dan tanggung jawab

pengelola keuangan.

3. Pengelolaan keuangan sesuai dengan

standar, peraturan yang berlaku dan rencana
anggaran yang disusun sesuai dengan
rencana operasional
Panduan pengelolaan keuangan,

dokumen rencana anggaran,
dokumen proses pengelolaan
keuangan
4. Laporan dan Pertanggung jawaban

Dokumen laporan dan pertanggung
keuangan dilaksanakan sesuai ketentuan yang jawaban keuangan
berlaku
2.3.17
5. Dilakukan audit terhadap pengelolaan

keuangan dan hasilnya ditindak lanjuti
Bukti pelaksanaan dan tindak lanjut

audit keuangan
1. Dilakukan identifikasi data dan informasi

yang harus tersedia di Puskesmas

ketersediaan data dan infor masi di
Puskesmas. SK pengelola informasi
dengan uraian tugas dan tanggung
jawab
2. Tersedia prosedur pengumpulan,

penyimpanan, dan retriving (pencarian
kembali) data
SPO pengumpulan, penyimpanan,

dan retriving (pencarian kembali)
data
3. Tersedia prosedur analisis data untuk

diproses menjadi informasi
SPO analisis data
4. Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi

informasi kepada pihak-pihak yang
membutuhkan dan berhak memperoleh
informasi
SPO pelaporan dan distribusi

informasi
5. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pengelolaan data dan informasi
Bukti evaluasi dan tindak lanjut

pengelolaann data dan informasi
DOKUMEN
STANDAR
KRITERIA
2.4
2.4.1
2.4.2
2.5
2.5.1
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
1. Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas tentang hak
Puskesmas.
dan kewajiban sasaran program dan
pasien pengguna pelayana
Puskesmas. Brosur, leaflet, poster
ttg hak dan kewajiban sasaran
program dan pasien/pengguna jasa
Puskesmas
2. Ada sosialisasi kepada masyarakat dan
pihak-pihak yang terkait tentang hak dan
kewajiban mereka.
Brosur, leaflet, poster ttg hak dan

kewajiban sasaran program dan
pasien/pengguna jasa Puskesmas
3. Ada kebijakan dan prosedur

pemyelenggaraan Puskesmas mencerminkan
pemenuhan terhadap hak dan kewajiban
pengguna.
SK Kepala Puskesmas dan SPO untuk

memenuhi hak dan kewajiban
pengguna
1. Ada aturan yang disepakati bersama oleh

pimpinan Puskesmas, Penanggungjawab
urogram/upaya Puskesmas dan Pelaksana
dalam melaksanakan program kegiatan
Puskesmas,
SK Kepala Puskesmas dan

kesepakatan tentang aturan main
dalam pelaksanaan program dan
pelayanan di Puskesmas
2. Aturan tersebut sesuai dengan visi, misi,

tata nilai, dan tujuan Puskesmas.
Aturan main sesuai dengan visi, misi,

tata nilai dan tujuan Puskesmas (cek
kesesuaian aturan main)
1. Ada penunjukkan secara jelas petugas

pengelola kontrak kerja (Perjanjian Kerja
Sama)

penyelenggaraan kontrak pihak
ketiga, SK Penetapan Pengelola
Kontrak Kerja
2. Ada dokumen kontrak yang jelas dan

sesuai dengan peraturan yang berlaku
Dokumen kontrak (MOU) dengan

pihak ketiga
3. Dalam dokumen kontrak ada kejelasan,

Dokumen kontrak (MOU) dengan
kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
pihak ketiga
tanggung jawab masing-masing pihak,
personil yang melaksanakan kegiatan,
kualifikasi, indikator dan standar kinerja, masa
berlakunya kontrak, proses kalau terjadi
perbedaan pendapat, termasuk bila terjadi
pemutusan hubungan kerja
2.5.2
1. Ada kejelasan indikator dan standar kinerja Kejelasan indikator dan standar
pada pihak ketiga dalam melaksanakan
kinerja pada dokumen kontrak
kegiatan.
2. Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh
pengelola pelayanan terhadap pihak ketiga
berdasarkan indikator dan standar kinerja,
Kebijakan dan SPO monitoring

kinerja pihak ketiga. Instrumen
monitoring dan evaluasi, dan hasil
monitoring kinerja pihak ketiga
3. Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring Bukti tindak lanjut hasil monitoring
dan evaluasi
2.6
2.6.1
1. Ditetapkan Penanggungjawab barang

inventaris Puskesmas
2. Ada daftar inventaris sarana dan
peralatan Puskesmas yang digunakan
untuk pelayanan maupun untuk
penyelenggaraan program.
SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola
barang
Daftar inventaris
3. Ada program kerja pemeliharaan

sarana dan peralatan Puskesmas
Program pemeliharaan dan bukti

pelaksanaan program
pemeliharaan
4. Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan

peralatan sesuai program kerja
5. Ada tempat penyimpanan/gudang
sarana dan peralatan yang memenuhi
persyaratan.
6. Ada program kerja kebersihan
lingkungan Puskesmas
Kebijakan dan SPO tentang

penyimpanan barang termasuk
bahan berbahaya
SK Penanggungjawab kebersihan
Puskesmas. Program kerja
kebersihan lingkungan
7. Pelaksanaan kebersihan lingkungan

Puskesmas sesuai dengan program kerja.
8. Ada program kerja perawatan
SK Penanggungjawab kendaraan
kendaraan, baik roda empat maupun
Program kerja perawatan
roda dua.
kendaraan
9. Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan
sesuai program kerja
10. Pencatan dan pelaporan barang
inventaris
Dokumen pencatatan dan

pelaporan barang inventaris
DOKUMEN
DOKUMEN EKSTERNAL
SEBAGAI ACUAN
T
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
T
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
SKOR
DOKUMEN
SKOR
DOKUMEN EKSTERNAL
SEBAGAI ACUAN
Y
Y
0 5
Y
0 5
Y
5
10
10
0
Y
5
0
Y
10
0 5
T
5
T
0
10
0
Pedoman tentang standar
dan kompetensi tenaga
kesehatan
10
5
5
10
10
5
0
10
Y
0
Y
5
10
0
Y
10
5
10
5
0
T
5
10
10
10
DOKUMEN
T
SKOR
DOKUMEN EKSTERNAL
SEBAGAI ACUAN
5
0
T
5
0
10
5
0
10
T
5
0
10
5
0
10
T
0 5
0 5
10
10
Y
Y
10
10
0
T
5
10
5
10
Y
10
10
DOKUMEN
Y
DOKUMEN EKSTERNAL
SEBAGAI ACUAN
SKOR
0
0 5
Y
10
T
5
T
10
0
10
5
T
0
10
5
0
10
Y
5
Y
0 5
0
5
0 5
10
0 5
10
10
T
5
T
T
10
0
10
5
Y
5
0
DOKUMEN
SKOR
DOKUMEN EKSTERNAL
SEBAGAI ACUAN
T
0 5
T
Y
10
0
10
5
10
Y
5
Y
Y
5
Y
5
Y
5
Y
5
5
Y
5
Y
5
Y
5
T
5
T
5
T
T
5
T
DOKUMEN
SKOR
DOKUMEN EKSTERNAL
SEBAGAI ACUAN
Y
10
T
5
T
0
10
5
T
5
10
T
5
Y
5
Peraturan Presiden No
70/2012
Y
0
10
T
0
T
0 5
10
5
10
Y
5
Peraturan tentang
pengelolaan barang dan
bahan berbahaya
Y
5
10
5
V
DINAS KESEHATAN PROVINSI DKI JAKARTA TAHUN 2015
Bab III
: Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
STANDAR
KRITERIA
3.1
Perbaikan
mutu dan
kinerja Pus
kes mas
konsisten
dengan tata
nilai, visi,
misi dan
tujuan
Puskes mas,
dipahami
dan
dilaksanaka
n oleh
Pimpin an
Puskes mas,
Penanggung
jawab Upaya
Puskes mas
dan
Pelaksana
3.1.1
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
SK. Wakil Manajemen Mutu (WMM)

Pimpinan Puskesmas menetapkan
Penanggung jawab manajemen mutu
Ada kejelasan tugas, wewenang dan
tanggung jawab Penanggung jawab
manajemen mutu
V
Uraian tugas wewenang dan
tanggungjawab WMM
V
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Pedoman mutu (manual mutu)

Kinerja disusun bersama oleh
Penanggung jawab manajemen mutu
dengan Kepala Puskesmas dan
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
V
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun Kebijakan mutu
bersama dan dituang kan dalam
pedoman (manual) mutu/Pedoman
Peningkatan Mutu dan Kinerja sesuai
dgn visi, misi dan tujuan PKM
V
Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, dan
Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomit men untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten
dan berkesinambungan
Pernyataan komitmen meningkatkan

mutu dan kinerja
Ada rencana kegiatan perbaikan

mutu dan kinerja Puskesmas.
Rencana peningkatan mutu dan kinerja

terintegrasi :
UKM,
UKP
V
V
3.1.2
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Bukti perbaikan mutu dan kinerja
Puskesmas dilakukan sesuai dengan Notulen Tinjauan Manajemen
rencana kegiat an yang tersusun dan
dilaku kan pertemuan tinjauan mana
jemen yang membahas kinerja
pelayanan dan upaya perbaik an
yang perlu dilaksanakan
V
3.1.3
Pertemuan tinjauan manajemen

membahas hasil analisis kebutuhan,
analisis kepuasan, hasil audit kinerja,
pertemuan tinjauan yang lalu, dan
rekomendasi, serta tindak lanjut
pertemuan
SOP Tinjauan Manajemen

Notulen Tinjauan Manajemen :
Analisa kebutuhan pelanggan,
Analisis hasil survei kepuasan
pelanggan, Notulen Tinjauan Manajemen
yang lalu, Hasil audit kinerja/Audit Mutu
Internal
Rekomendasi hasil perte muan

tinjauan manajemen ditindaklanjuti
dan dievaluasi
Rekomendasi Tinjauam Manajemen
Pimpinan Puskesmas, Penang gung

jawab UpayaPuskesmas dan
Pelaksana Kegiatan mema hami
tugas dan kewajiban mereka untuk
meningkatkan mutu dan kinerja
Puskesmas
Uraian tugas pegawai termasuk

partisipasi peningkatan mutu :
Jumlah pegawai, Jumlah uraian tugas
peningkatan mutu
Pihak-pihak terkait terlibat dan

berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan kinerja Puskesmas
Identifikasi pihak terkait dalam

peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas
V
Peran masing-masing pihak terkait
V
Ide-ide yang disampaikan oleh pihakpihak terkait untuk meningkatkan

mutu dan kiner ja Puskesmas
ditindaklanjuti
Notulen rapat atau catatan masukan

pihak terkait, atau :
Inovasi pihak
terkait, Rencana program perbaikan
mutu, Bukti pelaksanaan tindaklanjut
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis

dan digunakan untuk meningkatkan
kinerja Puskesmas
Laporan kinerja
Analisa data kinerja
V
3.1.4
V
Dilakukan audit internal secara
periodik terhadap upaya perbaikan
mutu dan kinerja dalam upaya
menca pai sasaran-sasaran/ indika
tor-indikator mutu dan kinerja yang
ditetapkan
SOP audit mutu internal

SK. Pembentukan tim audit mutu internal,
Program audit/audit plan, Pelatihan tim
audit mutu internal, Sertifikasi pelatihan
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Ada laporan dan umpan balik hasil

Laporan hasil audit mutu internal
audit internal kepada Pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab
Manajemen mutu dan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi
perbaikan program dan kegiatan
puskesmas
V
Tindak lanjut dilakukan terhadap
temuan dan rekomendasi dari hasil
audit internal
Laporan tindak lanjut temuan audit
Terlaksananya rujukan untuk

menyelesaikan masalah dari hasil
rekomendasi jika tidak dapat
diselesaikan sendiri oleh Puskesmas
SOP rujukan masalah hasil rekomendasi

audit mutu internal
Ada mekanisme untuk mendapatkan

asupan dari pengguna tentang
kinerja Puskesmas
SOP Saran pelanggan
V
3.1.5
V
Dilakukan survei atau masukan
melalui forum-forum pemberdayaan
masyarakat untuk mengetahui
bahwa kebutuhan dan harapan
pengguna terpenuhi
Bukti survei kebutuhan masyarakat

Forum
pemberdayaan masyarakat
Asupan dan hasil survei maupun

forum-forum pemberdayaan
masyarakat dianalisis dan dan
ditindak lanjuti
Analisis hasil survei atau

Forum pemberdayaan masyarakat
Tindak lanjut hasil analisis
Ditetapkan indikator mutu dan

kinerja yang dikumpul kan secara
periodik untuk menilai peningkatan
kinerja pelayanan
SK. Kepala Puskesmas tentang Penetapan

Indikator mutu dan dan kinerja
Puskesmas
Peningkatan kinerja pelayanan

tersebut sebagai aki bat adanya
upaya perbaikan mutu dan kinerja
penye lenggaraan pelayanan
Data indikator mutu dan kinerja

Puskesmas
Bukti peningkatan kinerja akibat
pelaksanaan perbaikan mutu dan kinerja
Ada prosedur tindakan korektif
SOP tindakan perbaikan
Ada prosedur tindakan korektif
SOP tindakan pencegahan
V
3.1.6
V
V
V
Hasil pelayanan/program dan

Bukti tindaklanjut terhadap hasil yang
kegiatan yang tidak sesuai
tidak sesuai
ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
tindakan korektif, dan tindakan
preventif
3.1.7
Kepala Puskesmas bersama dengan Rencana kaji banding kegiatan Puskesmas

Penanggung jawab Upaya Puskesmas lain
menyusun rencana kaji banding
V
Kepala Puskesmas bersama dengan Instrumen kaji banding
Penanggung jawab Upaya Puskesmas
dan pelak sana menyusun instrumen
kaji banding
V
Kegiatan kaji banding dilakukan
sesuai dengan rencana kaji banding
Bukti pelaksanaan kaji banding : Surat

tugas
Laporan
kegiatan kaji banding
V
Hasil kaji banding dianalisis untuk

mengidentifikasi peluang perbaikan
Analisa hasil kaji banding

V
Disusun rencana tindak lanjut kaji

Rencana tindaklanjut kaji banding
banding
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut Pelaksanaan tindaklanjut kaji banding
kaji banding dalam bentuk perbaikan
baik dalam pelayanan maupun dalam
pelaksanaan program dan kegiatan
V
Dilakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan kaji banding, tindak
lanjut dan manfaatnya
Evaluasi :
Pelaksanaan kaji banding
Tindaklanjut
Manfaat
V
HUN 2015
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR
CHECKLIST SUPERVISI PRA AKREDITASI PUSKESMAS KECAMATAN

BAB IV
: UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BERORIENTASI SASARAN ( UKMBS)
STANDAR
KRITERIA
4.1
Kebutuhan
akan
Upaya
Kesehat an
Masy
arakat
dianali sis
4.1.1
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Dilakukan identifikasi
kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
Kebijakan SOP identifikasi kebutuhan

masyarakat terhadap UKM
Identifikasi kebutuhan dan

harapan masyarakat, kelompok
masyarakat, dan individu yang
merupakan sasaran kegiatan
dilengkapi dengan kerangka
acuan, metode dan instrumen,
cara analisis yang disusun oleh
Penanggung jawab UKM
Puskesmas
1.
2.
3.
4.
Hasil identifikasi dicatat dan

dianalisis sebagai masukan
untuk penyusunan kegiatan
Analisa hasil identifikasi
Kegiatan-kegiatan tsb.
ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas bersama dengan
Puskesmas dengan mengacu
pada pedoman dan hasil
analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat, dan individu
sebagai sasaran kegiatan
Vaidasi Ka. PKM penanggungjawab UKM

Bukti
komunikasi :
notulen
daftar hadir
undangan
Kegiatan-kegiatan tersebut
dikomunikasikan kepada
masyarakat, maupun individu
yang menjadi sasaran
Bukti komunikasi dan koordinasi lintas

program, lintas sektoral
Penanggu
ng jawab
UKM
Puskesmas
mengident
ifikasi
kegiatankegiatan
upaya
tersebut
sesuai
dengan
kebutuhan
an
harapan
masyaraka
t
Kerangka acuan
Metode
Instrumen
Cara analisa
V
Kegiatan-kegiatan tersebut
Rencana kegiatan tiap UKM Puskesmas
disusun dalam rencana
kegiatan untuk tiap UKM
Puskesmas memperoleh umpan
balik
4.1.2
Kepala Puskesmas dan

Kerangka acuan kegiatan umpan balik
masyarakat
Puskesmas menyusun kerangka
acuan untuk dari masyarakat
dan sasaran program tentang
elaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas
V
Hasil identifikasi umpan balik
didokumentasikan dan di
analisis
Dokumentasi analisis umpan balik
Dilakukan pembahasan
terhadap umpan balik dari
sasaran program oleh Ka.
Puskesmas Penanggungjawab
UKM Puskesmas, Pelaksana,
Lintas program dan jika
diperlukan dengan lintas sektor
terkait
Pembahasan umpan balik oleh :

Kepala Puskesmas
Penanggungjawab UKM
Pelaksana lintas program, lintas sektoral
Hasil identifikasi digunakan

untuk perbaikan rencana dan/
atau pelaksanaan kegiatan
Rencana inovasi
V
Dilakukan tindak lanjut dan
evaluasi terhadap perbaikan
rencana maupun pelaksanaan
kegiatan
Pelaksanaan inovasi
Evaluasi inovasi
Sosialisasi pelaksanaan dan evaluasi
inovasi
- Daftar
hadir
- Lintas
program
- Lintas
sektor terkait
STANDAR
KRITERIA
4.1.3
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi :

jawab UKM Puskesmas, dan
masalah
Pelak sana mengidentifikasi
perubahan regulasi
Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi peluang- peluang

perbaikan inovatif
Pelaksa na melakukan identifika
si peluang-peluang inova tif
untuk perbaikan Pelak sanaan
kegiatan untuk mengatasi
permasalahan tersebut maupun
untuk menyesuaikan dengan
perkembangan teknologi,
regulasi, maupun
pedoman/acuan
V
Peluang inovatif untuk
perbaikan dibahas forum-forum
komunikasi melalui atau
pertemuan pembahasan
dengan masyarakat, sasaran
kegiatan, lintas program dan
lintas sektor terkait
Bukti pembahasan melalui forum-forum

komunikasi dengan masyarakat, sasaran
kegiatan UKM, lintas program dan lintas
sektor
V
Inovasi dalam Pelaksanaan
kegiatan UKM Puskesmas
direncanakan, dilaksanakan
dan dievaluasi
Rencana perbaikan inovatif, evaluasi, dan

tindak lanjut terhadap hasil evaluasi
V
Hasil pelaksanaan dan evaluasi Bukti pelaksanaan
terhadap inovasi kegiatan
-sosialisasi
dikomunikasi kan kepada lintas
prog ram, lintas sektor terkait
dan Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
V
4.2
Akses
masyaraka
t dan
sasaran
kegiatan
terhadap
kegiatan
Upaya Ke
sehatan
Masyaraka
t
4.2.1
Jadwal pelaksanaan kegiatan

ditetapkan sesuai dengan
rencana
Jadwal pelaksanaan
Sesuai rencana
V
Pelaksanaan kegiatan dilakukan Kesesuaian kompetensi pelaksana kegiatan

oleh pelaksana yang kompeten
V
Jadwal dan pelaksanaan
Sosialisasi jadwal dan pelaksanaan
kegiatan diinformasikan kepada kegiatan
sasaran
Pelaksanaan kegiatan sesuai

Pelaksanaan kegiatan sesuai jadwal
dengan jadwal yang ditetapkan
V
Penanggu
ng jawab
UKM
Puskesmas
memastika
n
Pelaksana
an
Kegiatan
secara
profession
al dan
tepat
waktu,
tepat
sasaran
sesuai
dengan
tujuan
kegiatan
UKM
Puskesmas
,
kebutuhan
dan
harapan
masyaraka
t
4.2.2
Dilakukan evaluasi, dan

tindaklanjut terhadap
pelaksanaan kegiatan
Evaluasi
Tindak lanjut
Informasi tentang kegiatan

disampaikan kepada
masyarakat, individu yang
menjadi sasaran
Sosialisasi kegiatan kepada :

Masyarakat
Keluarga masyarakat
- Individu sasaran

disampaikan kepada lintas
program terkait
Sosialisasi lintas program

sosialisasi/informasi
V
-
V
SOP
bukti :
- Notulen
- Daftar
hadir
disampaikan kepada lintas
sektor terkait
SOP sosialisasi informasi

bukti :
- Notulen
- Daftar hadir lintas program

- SOP sosialisasi informasi
kejelasan informasi yang
Daftar hadir lintas sektor terkait
disampaikan kepada sasaran,
lintas program dan lintas sektor
terkait
V
-
kegiatan
UKM
Puskesmas
,
kebutuhan
dan
harapan
masyaraka
t
STANDAR
Dilakukan tindak lanjut

terhadap evaluasi
penyampaian informasi
KRITERIA
4.2.3
ELEMEN PENILAIAN
- SOP evaluasi kejelasan informasi Instrumen evaluasi

Notulen evaluasi
Daftar hadir lintas program, lintas sektoral
Rencana tindak lanjut
DOKUMEN PUSKESMAS
Penanggung jawab dan

pelaksana kegiatan UKM
Puskesmas memastikan waktu
dan tempat pelaksanaan
kegiatan yang mudah diakses
oleh masyarakat
Jadwal pelaksanaan kegiatan UKM (waktu,

tempat)
Pelaksanaan kegiatan dilakukan

dengan metode dan teknologi
yang dikenal oleh masyarakat
atau sasaran
- Rencana kegiatan
Evaluasi penggunaan metode dan teknologi
kegiatan UKM
- Tindak
lanjut hasil evaluasi
V
Alur atau tahapan kegiatan

Jadwal sosialisasi alur dan tahapan
dikomunikasi kan dengan jelas kegiatan UKM
kepada masyarakat
Daftar hadir
Notulen
'-

akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan
dalam pelaksanaan UKM
Hasil evaluasi akses masyarakat terhadap

kegiatan UKM
Dilakukan tindak lanjut

terhadap evaluai akses
masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas
Tindaklanjut hasil evaluasi
V
Informasi yang jelas kepada
masyarakat dan/ atau sasaran
dilakukan jika terjadi perubahan
waktu dan tempat pelak
sanaan kegiatan, penang gung
jawab dan pelaksa na
memberikan kemudah an bagi
masyarakat atau sasaran untuk
memper oleh pelayanan
tersebut
V
4.2.4
Kepala Puskesmas mene tapkan SOP penjadwalan pelaksanaan kegiatan

cara untuk menye pakati waktu (kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan masyarakat)
kegiatan dengan masyarakat
dan/ atau sasaran
V
Kepala Puskesmas menetapkan
cara untuk menyepakati waktu
kegiatan dengan lintas program
dan lintas sektor terkait
SOP penjadwalan pelaksanaan kegiatan

(kesepakatan cara dan waktu pelaksanaan
kegiatan dengan lintas program dan lintas
sektor)

Puskesmas memonitor
pelaksanaan kegiatan tepat
waktu, tepat sasaran dan
sesuai dengan tempat yang
direncanakan
SOP monitoring
V
Hasil monitoring
Puskesmas melakukan evaluasi
terhadap ketepatan waktu,
ketepatan sasaran dan tempat
pelaksanaan
V
Puskesmas dan Pelaksa na
menindaklanjuti hasil evaluasi
Bukti Tindak lanjut hasil evaluasi
4.2.5
Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil identifikasi masalah dan hambatan

pelaksa na mengidentifikasi
permasalahan dan ham batan
dalam pelaksana an kegiatan
V
Kepala Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksa na
melakukan analisis terhadap
permasalahan dan hambatan
dalam pelaksanaan
Bukti analisis masalah dan hambatan
STANDAR
KRITERIA
4.2.5
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS

merencanakan tindak lanjut
untuk mengatasi masalah dan
hambatan dalam pelaksanaan
kegiatan
Rencana tindak lanjut

melaksanakan tindak lanjut
Bukti pelaksanaan tindak lanjut

mengevaluasi keberha silan
tindak lanjut yang dilakukan
Evaluasi tindak lanjut
V
4.2.6
Kepala Puskesmas mene tapkan SK. tentang mediasi komunikasi

media komunikasi untuk
menangkap keluhan masyarakat
menangkap kelu han
masyarakat/sasaran
Kepala Puskesmas mene tapkan SK. tentang mediasi komunikasi umpan

media komunikasi untuk
balik keluhan masyarakat
memberikan umpan balik
terhadap keluhan yang
disampaikan
Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti analisa keluhan

jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksa na melakukan analisis
terhadap keluhan
V
Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti tindak lanjut
Pelaksa na melakukan tindak
lanjut terhadap keluhan
V
Kepala Puskesmas, Penanggung
pelaksa na memberikan
informasi umpan balik kepada
masyarakat atau sasaran
tentang tindak lanjut yang
telah dilakukan untuk
menanggapi keluhan
SOP penanganan keluhan dan umpan balik

keluhan
Bukti
pelaksanaan umpan balik dan Tindak Lanjut
keluhan
V
4.3
Kepala
Puskesmas
dan
Penanggu
ng jawab
UKM
Puskes
mas
melaku
kan
evaluasi
terhadap
kinerja
pelaksa
naan
kegiatan
UKM
Puskes
mas
4.3.1
Kepala Puskesmas mene tapkan Ketetapan Ka. PKM tentang Indikator dan
indikator dan target pencapaian target pencapaian tiap UKM
berda sarkan pedoman/acuan
V
mengumpulkan data
berdasarkan indikator yang
ditetapkan
Hasil pengumpulan data berdasarkan

indikator
Kepala Puskesmas, Penanggung Hasil analisis pencapaian indikator program

Pelaksa na melakukan analisis
terhadap capaian indika torindikator
V
melaku
kan
evaluasi
terhadap
kinerja
pelaksa
naan
kegiatan
UKM
Puskes
mas
Kepala Puskesmas, Penanggung Bukti pelaksanaan tindak lanjut

Pelaksa na menindaklanjuti
hasil analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan
V
Hasil analisis dan tindak lanjut Dokumentasi hasil analisis dan Tindak
didokumentasikan
Lanjut
USKESMAS KECAMATAN
KARTA TAHUN 2015
MASALAH
SKOR
MASALAH
Pedoman
SKOR
MASALAH
SKOR
MASALAH
Indikator dan target dari Dinas

Kesehatan Kab/Kota
SKOR

Bab V
: KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
STANDAR
KRITERIA
5.1
Tanggung
jawab
Pengelolaa
n UKM
Puskesma
s Pena
nggung
jawab
UKM
Puskes
mas ber
tanggung
jawab
terhadap
efektivitas
dan
efisiensi
kegiatan
pelaksana
an UKM
Puskesma
s sejalan
dengan
tujuan
UKM
Puskesma
s, tata
nilai, visi,
misi, dan
tujuan
Puskesma
s
5.1.1
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS

persyaratan kompetensi
Penanggungjawab UKM Puskesmas
sesuai dengan pedoman
penyelenggaraan UKM Puskesmas
SK. Persyaratan kompetensi penanggungjawab

UKM Puskesmas
Kepala Puskesmas menetap kan

Penanggungjawab UKM puskesmas
sesuai dengan persyaratan
kompetensi
SK. Penetapan Penanggungjawab UKM
Kepala Puskesmas melakukan analisis Analisis kompetensi

kompetensi terhadap Penanggung
jawab UKM puskesmas
V
Kepala Puskesmas menindak lanjuti
hasil analisis kompe tensi tersebut
untuk pening katan kompetensi
Penanggung jawab UKM Puskesmas
Rencana Peningkatan Kompetensi
Kepala Puskesmas mewajibkan

Penanggungjawab UKM Puskes mas
maupun Pelaksana yang baru
ditugaskan untuk mengikuti kegiatan
orientasi
SK. Kepala Puskesmas tentang Kewajiban

mengikuti program orientasi

kerangka acuan kegiatan orientasi
untuk Penanggung jawab maupun
Pelaksana yang baru ditugaskan
orientasi
Kerangka acuan program orientasi ditetapkan

Kepala Puskesmas
V
5.1.2
VV
Kegiatan orientasi untuk Penanggung SOP Orientasi program

jawab dan Pelak sana yang baru
ditugaskan di laksanakan sesuai
dengan kerangka acuan
V
Kepala Puskesmas melakukan
Laporan pelaksanaan orientasi
evaluasi terhadap pelaksa naan
Evaluasi
kegiatan orientasi Penanggung jawab
TL pelaksanaan orientasi
UKM Puskesmas dan Pelaksana yang
baru ditugaskan
5.1.3
Ada kejelasan tujuan, sasaran, dan

tata nilai dari tiap-tiap UKM
Puskesmas yang ditetap kan oleh
Kepala Puskesmas
SK. Kepala Puskesmas tentang tujuan, sasaran,

tata nilai tiap-tiap UKM
Tujuan, sasaran, dan tata nilai

tersebut dikomunikasikan kepada
pelaksana, sasaran, lintas program
dan lintas sektor terkait
Bukti sosialisasi
V
Hasil evaluasi dan tindak lanjut sosialisasi
penyampaian informasi yang
diberikan kepada sasaran, pelaksana,
terkait untuk memastikan informasi
tersebut dipahami dengan baik
VV
5.1.4

melakukan pembinaan kepada
pelaksana dalam melaksanakan
kegiatan
SOP Pembinaan
Bukti sosialisasi
Pembinaan meliputi penjelas an

Kerangka acuan Pembinaan
tentang tujuan, tahapan pelaksanaan pembinaan
kegiatan, dan teknis pelaksanaan
kegiatan berdasarkan pedoman yang
berlaku
V
Bukti
V
Pembinaan dilakukan secara periodik Jadwal pembinaan
sesuai dengan jadwal yang disepakati Bukti pembinaan
dan pada waktu-waktu tertentu
sesuai kebutuhan
V
Kerangka acuan
mengkomunikasi kan tujuan, tahapan Tahapan
pelaksana an kegiatan, penjadwalan Jadwal
kepada lintas program dan lintas
Bukti sosialisasi
sektor terkait
V
STANDAR
KRITERIA
5.1.4
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Penanggung jawab UKM Puskes mas

melakukan koordinasi dalam
pelaksanaan kegiatan kepada lintas
program dan lintas sektor terkait
Tahapan
Jadwal
Bukti sosialisasi
Ada kejelasan peran lintas program

dan lintas sektor ter kait yang
disepakati bersama dan sesuai
pedoman penye lenggaraan UKM
Puskesmas
SOP Koordinasi
Lintas program
Lintas sektoral

Kerangka acuan program memuat peran lintas
melakukan evalua si dan tindak lanjut program dan lintas sektoral
SOP
terhadap pelaksanaan komunikasi
Evaluasi
dan koordinasi lintas program dan
Tindak
lintas sektor
lanjut
Komunikasi dan Koordinasi
5.1.5
Penanggung jawab UKM Puskes mas Hasil identifikasi resiko terhadap lingkungan dan
melakukan identifikasi kemungkinan masyarakat akibat kegiatan UKM
terjadinya resiko terhadap lingkungan
dan masyarakat dalam pelaksana an
kegiatan
V
dan pelaksana melakukan analisis
resiko
Hasil analisis resiko

V
Penanggung jawab UKM Puskes mas Rencana pencegahan dan minimalisasi resiko
dan pelaksana merencana kan upaya
pencegahan dan minimalisasi resiko
V
dan pelaksana melakukan upaya
pencegahan dan minimalisasi risiko
Bukti pelaksanaan

melakukan evaluasi terhadap upaya
pencegahan
Evaluasi pencegahan dan minimalisasi resiko
Jika terjadi kejadian yang tidak

diharapkan akibat risiko dlm
pelaksanaan kegiatan, dilaku kan
minimalisasi akibat risiko, dan
kejadian tersebut dilapor kan oleh
Kepala Puskesmas kepada Dinas
Pelaporan
Tindak lanjut

kebijakan yang mewajib kan
Penanggungjawab dan Pelaksana
UKM Puskesmas untuk memfasilitasi
peran serta masyarakat dan sasaran
dalam survei mawas diri, perencana
an, pelaksanaan, monitoring dan
evaluasi pelaksanaan UKM
SK. Kepala Puskesmas tentang Kewajiban

Penanggungjawab UKM dan Pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat

menyusun rencana, kerangka acuan,
dan prosedur pemberdayaan
masyarakat
Rencana pemberdayaan masyarakat

Kerangka acuan
SOP terkait
V
5.1.6
Ada keterlibatan masyarakat dalam

SOP pelaksanaan
survei mawas diri, perencanaan,
SMD
pelaksanaan, monitoring, dan
Pelaksanaan SMD
evaluasi pelaksanaan UKM Kesehatan
Hasil SMD
V
melakukan komunikasi dengan
masyarakat dan sasar an, melalui
media komunikasi yang ditetapkan
SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran

program
V
Adanya kegiatan dalam pelak sanaan Rencana dan Pelaksanaan UKM swadaya
UKM Puskesmas yang bersumber dari masyarakat
swadaya masyarakat serta kontribusi
V
Rencana untuk tahun menda tang
terintegrasi dalam RUK Puskesmas
Rencana usulan kegiatan Puskesmas (RUK)

dengan kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM
V
Rencana untuk tahun berjalan

terintegrasi dalam RPK Puskesmas
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) dengan

kejelasan kegiatan tiap-tiap UKM
V
STANDAR
KRITERIA
5.2
5.2.1
ELEMEN PENILAIAN
Ada kejelasan sumber pembia yaan
baik pada RUK maupun RPK yang
bersumber dari APBN, APBD, swasta,
dan swadaya masyarakat
DOKUMEN PUSKESMAS
RUK dan RPK adan kejelasan pembiayaan (APBN,

APBD, Swasta dan Swadana Masayarakat)
V
Kerangka Acuan tiap UKM Puskesmas Kerangka acuan tiap-tiap UKM
disusun oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas
V
5.2.2
Jadwal kegiatan disusun oleh

dan Pelaksana
Jadwal kegiatan tiap-tiap UKM
Kajian kebutuhan masyarakat

(community health analysis)
dilakukan
SOP Kajian kebutuhan masyarakat
Kajian kebutuhan dan harapan

sasaran dilakukan
Hasil kajian kebutuhan masyarakat
Kepala Puskesmas, penang

gungjawab membahas hasil kajian
kebutuhan masyarakat dan hasil
kajian kebutuhan dan harapan
sasaran dalam penyusunan RUK
SOP kebutuhan dan harapan sasaran

Hasil
kajian kebutuhan sasaran
Hasil analisis
pembahasan hasil kajian
Kepala Puskesmas, Penang

gungjawab UKM Puskesmas
membahas hasil kajian kebutuhan
masyarakat, dan hasil kajian
kebutuhan dan harapan sasaran
dalam penyusunan RPK
Rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) Hasil

analisis dijadikan bahan pertimbangan
V
V
V
dilaksanakan dengan memper hatikan dengan usulan kegiatan
usulan masyarakat atau sasaran
Sesuai
V
5.2.3

melakukan monitoring pelaksanaan
kegiatan
Hasil monitoring
Pelaksanaan monitoring dilakukan

dengan prosedur yang jelas
SOP monitoring
Jadwal monitoring
Pelaksanaan
Dilakukan pembahasan terha dap

hasil monitoring oleh Ka. Puskesmas,
dan Pelaksana
SOP pembahasan hasil monitoring

pembahasan
Rekomendasi hasil pembahasan
Bukti
Dilakukan penyesuaian renca na

kegiatan oleh Kepala Pus kesmas,
penanggungjawab UKM Puskesmas,
lintas prog ram dan lintas sektor
terkait berdasarkan hasil monitoring
dan jika ada perubahan yang perlu
dilakukan untuk menye suaikan
dengan kebutuhan dan harapan
masyarakat atau sasaran
Tindak lanjut hasil pembahasan

penyesuaian rencana
Pembahasan untuk perubahan

rencana kegiatan dilakukan
berdasarkan prosedur yang jelas
SOP perubahan rencana kegiatan
Keseluruhan proses dan hasil

monitoring didokumentasikan
Laporan hasil monitoring
Keseluruhan proses dan hasil

pembahasan perubahan rencana
kegiatan
Dokumen proses dan hasil pembahasan rencana

kegiatan
V
Hasil
5.3
5.3.1
Ada uraian tugas Penanggung jawab Uraian tugas penangggungjawab UKM

UKM Puskesmas yang ditetapkan oleh Ditetapkan oleh Ka. Puskesmas
Kepala Puskesmas
V
Ada uraian tugas Pelaksana yang
ditetapkan oleh kepala Puskesmas
Uraian tugas pelaksana UKM

oleh Ka. Puskesmas
Uraian tugas berisi tugas, tanggung

jawab, dan kewenangan
Isi uraian tugas

jawab
Kewenangan
Uraian tugas meliputi tugas pokok

dan tugas integrasi
Isi uraian tugas
Ditetapkan
V
Tanggung
V
V
Uraian tugas disosialisasikan kepada

pengembang tugas
Tugas pokok
Tugas integrasi
Dokumen uraian tugas didistribusikan Bukti sosialisasi uraian tugas ke pengemban

kepada pengembang tugas
tugas
Bukti distribusi
uraian tugas
Uraian tugas disosialisasikan kepada
lintas program terkait
STANDAR
KRITERIA
5.3.2
ELEMEN PENILAIAN
Kepala Puskesmas melakukan
monitoring terhadap Penang
gungjawab UKM Puskesmas dalam
melaksanakan tugas berdasarkan
uraian tugas
Bukti sosialisasi uraian tugas pada lintas program

V
DOKUMEN PUSKESMAS
Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas

penanggungjawab UKM
Penanggung jawab UKM Puskes mas Hasil monitoring pelaksanaan uraian tugas
melakukan monitoring terhadap
pelaksana UKM
pelaksana dalam melaksanakan tugas
berdasar kan uraian tugas
V
Jika terjadi penyimpangan ter hadap
pelaksanaan uraian tugas oleh
Penanggung jawab UKM Puskesmas,
Ka. Puskes mas melakukan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring
Bukti tindaklanjut hasil monitoring pelaksanaan

uraian tugas penanggungjawab UKM
Jika terjadi penyimpangan terhadap

pelaksanaan uraian tugas oleh
pelaksana, Penang gung jawab UKM
Puskesmas melakukan tindak lanjut
terhadap hasil monitoring
Bukti tindaklanjut hasil monitoring pelaksanaan

uraian tugas pelaksana UKM
V
5.3.3
Periode untuk melakukan kajian ulang SK. Kepala Puskesmas tentang Kajian ulang
terhadap uraian tugas ditetapkan
uraian tugas
SOP
oleh Kepala Puskesmas
terkait
V
Dilaksanakan kajian ulang terhadap
uraian sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung jawab
dan pelaksana
Pelaksana kajian ulang

kajian ulang
Hasil
V
Jika berdasarkan hasil kajian perlu
Uraian tugas yang direvisi
dilakukan perubahan terhadap uraian
tugas, maka dilakukan revisi terhadap
uraian tugas
V
Perubahan uraian tugas dite tapkan
oleh Kepala Puskesmas berdasarkan
usulan dari Penanggungjawab UKM
Puskes mas sesuai hasil kajian
Ketetapan Kepala Puskesmas tentang revisi

uraian tugas
Kepala Puskesmas bersama dengan

mengiden tifikasi pihak-pihak terkait
baik lintas program maupun lintas
sektor untuk berperan serta aktif
dalam pengelolaan dan pelaksanaan
UKM Puskesmas
Hasil identifikasi pihak terkait lintas program dan

lintas sektor terkait dalam UKM
Peran masing-masing pihak
terkait

bersama dengan lintas program
mengidentifikasi peran masingmasing lintas program terkait
Uraian peran lintas program untuk tiap program

Puskesmas

bersama dengan lintas sektor
mengidentifikasi peran masingmasing lintas sektor terkait
Uraian peran lintas sektor untuk tiap program

Puskesmas
V
5.4
5.4.1
V
Peran lintas program dan lintas sektor Kerangka acuan program memuat peran lintas
didokumentasi kan dalam kerangka
program dan lintas sektoral
acuan
5.4.2
Komunikasi lintas program dan lintas

sektor dilakukan mela lui pertemuan
lintas program dan pertemuan lintas
sektor
Bukti pelaksanaan pertemuan lintas program dan

lintas sektor

kebijakan dan prosedur komunikasi
dan koordinasi program
SK. Kepala Puskesmas tentang Komunikasi dan

Koordinasi Program

Bukti pelaksanaan komunikasi dan koordinasi
melakukan komunikasi kepada
Program
pelaksana, lintas program terkait, dan
lintas sektor terkait
V
Penanggungjawab UKM Puskes mas
dan pelaksana melakukan koordinasi
untuk tiap kegiatan dalam pelaksana
an UKM Pus kesmas kepada lintas
program terkait, lintas sektor terkait
Hasil evaluasi pelaksanaan koordinasi untuk

program dan lintas sektor
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
5.4.2

melakukan evaluasi terhadap
pelaksanaan koor dinasi dalam
5.5.1

SK. Kepala Puskesmas tentang Pengelolaan dan
peraturan, kebijakan, dan prosedur
Pelaksanaan UKM
SOP terkait
yang menjadi acuan pengelolaan dan
Pedoman pengendalian
dokumen
RTL
Tindak lanjut
5.5
V
Peraturan, kebijakan, prosedur, dan
format-format dokumen yang
digunakan dikendalikan
SOP pengendalian dokumen

SOP
Pengendalian dokumen eksternal Pelaksanaan
pengendalian dokumen
Peraturan yang menjadi acuan

dikendalikan sebagai doku men
eksternal yang diberlaku kan
SOP Pengendalian arsip perencanaan dan

penyelenggaraan UKM
Catatan atau rekaman yang

merupakan hasil pelaksanaan
kegiatan disimpan dan dikendalikan
Bukti penyimpanan dan pengendalian

perencanaan UKM
Penyelenggaraan UKM

kebijakan monitoring kese suaian
pengelolaan dan pelak sana an UKM
Puskesmas terha dap kerangka
acuan, rencana kegiatan, dan
prosedur pelak sanaan kegiatan
SK. Kepala Puskesmas tentang Monitoring

Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM sesuai :
Kerangka acuan
Rencana
Prosedur

prosedur monitoring
SOP Monitoring jadwal dan pelaksanaan

monitoring

memahami kebijakan dan prosedur
monitoring
Apakah Penanggungjawab UKM memahami

Kebijakan, Prosedur monitoring

melaksanakan monitoring sesuai
dengan ketentuan yang berlaku
Hasil monitoring sesuai dengan ketentuan ?
Kebijakan dan prosedur monitoring

dievaluasi setiap tahun
Evaluasi terhadap :
Kebijakan
SOP Monitoring

kebijakan evaluasi kinerja tiap UKM
Puskesmas
SK. Kepala Puskesmas tentang Evaluasi Kinerja

Tiap UKM

prosedur evaluasi kinerja
SOP Evaluasi kinerja

memahami kebijakan dan prosedur
evaluasi kinerja
Penanggungjawab UKM memahami:

Kebijakan
evaluasi
V
5.5.2
V
V
VV
5.5.3
V
V
SOP
V
Penanggung jawab UKM Puskes mas Hasil evaluasi kinerja (secara periodik)
melaksanakan evaluasi kinerja secara
periodik sesuai dengan ketentuan
yang berlaku
V
Kebijakan dan prosedur evalua si
Hasil evaluasi terhadap kebijakan dan SOP
terhadap UKM Puskesmas tersebut di evaluasi Kinerja UKM
evaluasi setiap tahun
VV
5.6
5.6.1
Kepala Puskesmas dan Penanggung

jawab UKM Puskesmas melakukan
monitoring sesuai dengan prosedur
yang ditetapkan
SOP Monitoring kesesuaian proses pelaksanaan

program
V
Hasil monitoring ditindaklan juti untuk Hasil monitoring
perbaikan dalam pengelolaan dan
RTL
Bukti hasil monitoring
V
5.6.2
Hasil monitoring dan tindak lanjut

perbaikan didokumenta sikan
Dokumentasi :
Hasil monitoring
Tindak lanjut perbaikan

memberikan arahan kepada
pelaksana untuk pelaksanaan
kegiatan
SOP pengarahan kepada pelaksana UKM

melakukan kajian secara periodik
terhadap pencapaian kinerja
Kajian pencapaian kinerja

bersama pelaksana mela kukan
tindak lanjut terhadap hasil penilaian
kinerja
Tindak lanjut hasil penilaian kinerja
STANDAR
KRITERIA
5.6.2
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Hasil kajian dan tindaklanjut

didokumentasikan dan dilaporkan
kepada Kepala Puskesmas
Dokumen hasil
Dilakukan pertemuan untuk

membahas hasil penilaian kinerja
bersama dengan Kepala Puskesmas
Pelaksanaan hasil penilaian kinerja
Kepala Puskesmas dan Penan ggung

jawab UKM Puskesmas melakukan
penilaian kinerja sesuai dengan
kebijakan dan prosedur penilaian
kinerja
SK. Kepala Puskesmas tentang Hak dan Kewajiban

Sasaran
V
5.7
5.7.1
Dilaksanakan pertemuan penilaian

SOP Sosialisasi hak dan kewajiban
kinerja paling sedikit dua kali setahun
V
Hasil penilaian kinerja ditin daklanjuti, Bukti sosialisasi
didokumentasikan, dan dilaporkan
V
5.7.2
Kepala Puskesmas menentu kan

aturan, tata nilai dan budaya dalam
pelaksanaan UKM Puskesmas yang
disepa kati bersama dengan Penang
gung jawab UKM Puskesmas dan
Pelaksana.
SK. Kepala Puskesmas tentang :

Aturan
tata nilai
Budaya dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas

dan pelaksana memahami aturan
tersebut
Apakah Penanggungjawab UKM memahami :

Aturan, Tata nilai, Budaya dalam
penyelenggaraan UKM Puskesmas

dan Pelaksana melaksanakan aturan
tersebut
Apakah pelaksanaan UKM memahami :

Tata nilai

melakukan tindak lanjut jika
pelaksana melakukan tindakan yang
tidak sesuai dengan aturan tersebut
Budaya dalam penyelenggaraan UKM ?

Bukti
pelaksanaan, Aturan, Tata nilai,
Budaya, Tindak lanjut jika
ditemukan tidak sesuai dengan aturan, Tata nilai
Aturan,
V
KECAMATAN
UN 2015
MASALAH
Pedoman
Penyelenggaraan
UKM Puskesmas
SKOR
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR

Bab VI
: Sasaran Kinerja dan MDGs (SKM)
STANDAR
KRITERIA
Perbaikan
kinerja
masingmasing
UKM
Puskesma
s
konsisten
dengan
tata nilai,
visi, misi
dan tujuan
Puskesma
s,
dipahami
dan
dilaksanak
an oleh
Kepala
Puskesma
s,
Penanggu
ng jawab
UKM
Puskesma
s dan
Pelaksana
yang
ditunjukka
n dalam
sikap
kepemimp
inan
6.1.1
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Ada komitmen Kepala Puskes mas,

Pertemuan penggalangan komitmen :
Undangan
dan Pelaksana untuk meningkat kan
Daftar hadir
kinerja pengelolaan dan pelaksana
Notulen
an kegiatan UKM Puskesmas secara
Tata nilai
berkesinambungan
V
SK. Kepala Puskesmas tentang
kebijakan peningkatan kinerja dalam peningkatan kinerja UKM
pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas
V
Kepala Puskesmas menetap kan tata SK. Kepala Puskesmas tentang Tata nilai
nilai dalam pengelo laan dan
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
V
dan Pelaksana memahami upaya
perbaikan kinerja dan tata nilai yang
berlaku dalam pelaksanaan kegiatan
UKM
Pemahaman terhadap upaya perbaikan

kinerja
Tata nilai
yang berlaku oleh :
Penanggungjawab UKM
V
Penanggung jawab UKM Pus kesmas Rencana perbaikan kinerja

menyusun rencana perbaikan kinerja Tindak lanjut
yang meru pakan bagian terintegrasi Bukti inovasi
dari perencanaan mutu Puskesmas
V
Penanggung jawab UKM Pus kesmas Bukti inovasi
memberikan peluang inovasi kepada Bukti masukan dari :
pelaksana, lintas program, dan lintas
Pelaksanaan
sektor terkait untuk perbaikan
Lintas program
kinerja pengelolaan dan
Lintas sektoral
V
6.1.2
Penanggungjawab UKM Pus kesmas

bersama pelaksana melakukan
pertemuan mem bahas kinerja dan
upaya per baikan yang perlu
dilakukan
Bukti pertemuan pembahasan kinerja dan

upaya perbaikan :
Undangan
Daftar hadir
Notulen
Penilaian kinerja dilakukan

berdasarkan indikator-indikator
kinerja yang ditetap kan untuk
masing- masing UKM Puskesmas
mengacu kepada kebijakan Dinas
Kesehatan Kabupaten/ Kota
Indikator penilaian kinerja

yang digunakan
Hasil
pencapaian indikator
V
Acuan
V
Penanggung jawab UKM Pus kesmas Bukti komitmen meningkatkan kinerja
dan Pelaksana menun jukkan
secara berkesinambungan Notulen
komitmen untuk meningkatkan
kinerja secara berkesinambungan
V
Penanggung jawab UKM Puskesmas Rencana perbaikan kinerja hasil
bersama dengan Pelaksana
monitoring
menyusun rencana perbaikan kinerja
berdasarkan hasil monitoring dan
penilaian kinerja
Penanggung jawab UKM Pus kesmas Perbaikan kinerja

bersama dengan pelaksana
melakukan perbaik an kinerja secara
berkesinambungan
V
6.1.3
Keterlibatan lintas program dan

lintas sektor terkait dalam
pertemuan monitoring dan evaluasi
kinerja
Pertemuan monev kinerja :

Undangan
Daftar hadir
Lintas program
Lintas sektoral
Lintas program dan lintas sektor

terkait memberikan saran-saran
inovatif untuk perbaikan kinerja
Saran inovatif
Lintas program
Lintas sektoral
Notulen

terkait berperan aktif dalam
penyusunan rencana perbaikan
kinerja
Keterlibatan penyusunan rencana

perbaikan kinerja :
Lintas program
Lintas sektoral

terkait berperan aktif dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja
Bukti keterlibatan pelaksanaan perbaikan

kinerja :
Lintas
program
Lintas
sektoral
STANDAR
KRITERIA
6.1.4
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Dilakukan survei untuk mem peroleh Panduan survei masukan dari :

masukan dari tokoh masyarakat,
TOMO
lembaga swada ya masyarakat dan/
LSM
atau sasaran dalam upaya untuk
Sasaran program dalam upaya
perbaikan kinerja
perbaikan kinerja
Instrumen survei
Laporan hasil survei
V
Dilakukan pertemuan bersa ma
dengan tokoh masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat dan/atau
sasaran untuk mem berikan
masukan perbaikan kinerja
Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam
perencanaan perbaikan kinerja
Bukti pertemuan masukan perbaikan

kinerja :
Undangan
Daftar hadir
TOMO
LSM
Sasaran
program
Notulen
Bukti keterlibatan penyusunan rencana
perbaikan kinerja UKM :
Undangan
Daftar hadir
TOMO
LSM
Sasaran
Notulen
V
Ada keterlibatan tokoh masyarakat,
lembaga swadaya masyarakat
dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan perbaikan kinerja
Bukti pelaksanaan perbaikan kinerja ada

keterlibatan :
TOMO
LSM
Sasaran

kebijakan dan prosedur
pendokumentasian kegiatan
perbaikan
SK. Ka. Puskesmas tentang

Pendokumentasian kegiatan perbaikan
kinerja :
Kegiatan perbaikan kinerja

didokumentasikan sesuai prosedur
yang ditetapkan
SOP Pendokumentasian kegiatan

perbaikan kinerja
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja
Kegiatan perbaikan kinerja

disosialisasikan kepada pelaksana,
terkait
Bukti sosialisasi kegiatan perbaikan

kinerja :
Undangan
Daftar hadir
Lintas program
Lintas sektor
Notulen

menyusun rencana kaji banding
Rencana Kaji banding pelaksanaan UKM
V
6.1.5
6.1.6
V
Kepala Puskesmas bersama dengan Instrument kaji banding
dan pelak sana menyusun instrumen
kaji banding
V
Penanggung jawab UKM Pus kesmas Laporan pelaksanaan kaji banding
melakukan kegiatan kaji banding
V
Penanggung jawab UKM Pus kesmas Rencana perbaikan program berdasarkan
bersama dengan pelaksana
hasil kaji banding
mengidentifikasi peluang perbaikan
berdasar kan hasil kaji banding yang
dituangkan dalam rencana
perbaikan kinerja
V
melakukan perbaikan kinerja
Laporan pelaksanaan perbaikan
V
Penanggung jawab UKM Pus kesmas Evaluasi kaji banding
melakukan evaluasi kegiatan kaji
banding
melakukan evaluasi terhadap
perbaikan kinerja setelah dilakukan
kaji banding
Hasil evaluasi perbaikan kinerja sesudah

kegiatan kaji banding dan
Penanggungjawab UKM
Ada Upaya KIA yang mengacu pada

Pedoman dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Rencana kegiatan KIA sesuai pedoman
Terdapat indikatorindikator kinerja

Upaya KIA dan pencapaiannya
Indikator Kinerja KIA
V
6.1.7
Program KIA disusun berdasarkan

pencapaian kinerja Upaya KIA di
Puskesmas
Pencapaian target indikator KIA
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Terdapat kerangka acuan

pelaksanaan Upaya KIA
Rencana kegiatan KIA sesuai :

Pedoman KIA, Pencapaian kinerja
Upaya KIA dilaksanakan sesuai

dengan kerangka acuan
Kerangka acuan Kegiatan KIA

Laporan kegiatan KIA
Sesuai kerangka acuan ?
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Laporan evaluasi kegiatan KIA

terhadap pelaksanaan upaya KIA
Laporan tindaklanjut
V
6.1.8
Kepala Puskesmas berpartisi pasi

dan menyusun program PONED
sesuai acuan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota
Rencana program PONED Puskesmas
Kepala Puskesmas berpartisi pasi

dalam menetapkan kese luruhan
mekanisme pelaksa naan program
PONED
Surat Keputusan
Ada dukungan Pelaksanaan PONED

dalam bentuk Kebijakan Dinas
SOP Pelaksana PONED
Terbentuk dan berfungsinya tim

PONED Puskesmas
Uraian tugas Tim PONED

Bukti pelaksanaan program PONED
Terdapat upaya peningkatan

kompetensi tim PONED
Analis kebutuhan peningkatan kompetensi

Analisa GAP Kompetensi petugas PONED
RTL peningkatan kompetensi
Tindaklanjut/pelaksanaan peningkatan
kompetensi (sertifikat pelatihan)
V
V
V
Terlaksananya fungsi rujukan PONED SOP rujukan
Data rujukan
Tersedia prosedur penanganan
SOP penanganan kasus emergency
kasus-kasus emergensi obstetric dan obstertik dan neonatal yang dapat
neonatal yang dapat ditangani di
ditangani Puskesmas
Puskesmas PONED
V
Ada ketentuan dan prosedur untuk
melakukan rujukan ke Rumah Sakit
PONEK
SOP Rujukan ke RS. PONEK

V
Terlaksananya fungsi rujukan dari

Data rujukan ke RS. PONEK
Puskesmas PONED ke Rumah Sakit
PONEK untuk kasus-kasus yang tidak
dapat ditangani di Puskesmas
PONED
V
6.1.9
Kepala Puskesmas berperan aktif

dalam menyusun program
penanggulangan HIV/AIDS di
Puskesmas
Rencana program Penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas
Kepala Puskesmas berperan aktif

dalam menetapkan kese luruhan
proses pelaksanaan program
penanggulangan HIV/ AIDS di
Puskesmas sebagai Fasilitas
Pelayanan kesehatan tingkat
pertama

Pembentukan Tim Penanggulangan
HIV/AIDS
Adanya tim penanggulangan

HIV/AIDS di Puskesmas dengan
program kerja tim
SOP Pelaksanaan program

penanggulangan HIV/AIDS di Puskesmas
Dilaksanakannya program
penanggulangan HIV/AIDS sesuai
dengan program kerja tim
Uraian tugas Tim

Program kerja Tim
V
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut Laporan kegiatan Tim
terhadap pelaksanaan program
V
6.1.10
Adanya ketentuan di Puskes mas

untuk menerapkan stra tegi DOTS
dalam penanganan kasus TB

pelaksanaan pelaksanaan DOTS di
Puskesmas
V
Dilaksanakannya strategi DOTS

dalam penanganan kasus TB
Bukti pelaksanaan DOTS di Puskesmas
Terdapat prosedur penangan an TB

dengan strategi DOTS
Rekam medis pasien TB
V
V
Pelaksanaan penanganan kasus TB

sesuai dengan prosedur
Laporan kegiatan

pelaksanaan strategi DOTS di
Puskesmas
SOP penanganan kasus TB strategi DOTS
Dilakukan tindak lanjut terhadap

pelaksanaan strategi DOTS di
Puskesmas
Laporan pelaksanaan strategi DOTS
KESMAS KECAMATAN
TA TAHUN 2015
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR
MASALAH
Pedoman PONED
SK. Kasudinkes tentang

Penunjukan Puskesmas
PONED
Kebijakan Sudinkes tentang
PONED
Pedoman enyusunan
porgram penanggulangan
HIV/AIDS di Puskesmas
SKOR

Bab VII
: Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP
STANDAR
KRITERIA
7.1
Proses
Pendaftara
n Pasien
Proses
pendaftar
an pasien
memenuhi
kebutuhan
pelanggan
dan
didukung
oleh
sarana
dan
lingkunga
n yang
memadai
7.1.1
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Tersedia prosedur pendaftaran
SOP Pendaftaran
Tersedia bagan alur pendaftaran
Alur pendaftaran
Petugas mengetahui dan mengikuti

prosedur tersebut
Petugas :
Mengetahui SOP tersebut
Mengikuti SOP tersebut
Pelanggan mengetahui dan

mengikuti alur yang ditetapkan
Pelanggan :
Memahami alur pendaftaran
Mengikuti alur yang ditetapkan
Terdapat cara mengetahui bahwa

pelanggan puas terhadap proses
pendaftaran
SOP survei kepuasan pelanggan

Format kuesioner survei
7.1.2
V
V
Terdapat tindak lanjut jika pelanggan Notulen Tinjauan Manajemen

tidak puas
survei kepuasan pelanggan
Keselamatan pelanggan terjamin di
tempat pendaftaran
V
-
Hasil
Tindaklanjut hasil survei

SOP identifikasi pasien
V
Tersedia media informasi tentang

pendaftaran di tempat pendaftaran
Media informasi tentang pendaftaran

ditempat pendaftaran
Semua pihak yang membutuh kan

informasi pendaftaran memperoleh
informasi sesuai dengan yang
dibutuhkan
Hasil pengamatan :
pemberi informasi
evaluasi penyampaian info
V
- hasil
V
Pelanggan dapat memperoleh

Ketersediaan info
informasi lain tentang sarana
- tarif
pelayanan, antara lain tarif, jenis
- Jenis pelayanan
pelayanan, rujukan, ketersediaan
SOP penyampaian informasi
tempat tidur untuk Puskesmas
- rujukan
perawatan/ rawat inap dan informasi
- ketersediaan tempat tidur
yang dibutuhkan
- info lain yang dibutuhkan pasien
V
Pelanggan mendapat tanggap an
sesuai yang dibutuhkan ketika
meminta informasi kepada petugas
Pemberian info sesuai kebutuhan pasien

(amati proses pemberian info)
Tersedia informasi tentang

kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
Tersedianya informasi tentang :

fasilitas rujukan
PKS dengan tempat rujukan
Tersedia informasi tentang bentuk

kerjasama dengan fasilitas rujukan
lain
- Tersedia info bentuk kerjasama dengan

fasilitas rujukan lain
- PKS dengan
tempat rujukan
V
7.1.3
Hak dan kewajiban pasien/ keluarga Informasi hak dan kewajiban pasien/
diinformasikan selama proses
keluarga
pendaftaran dengan cara dan
bahasa yang dipahami oleh pasien
yang dan/keluarga
V
Hak dan kewajiban pasien/ keluarga Perhatikan petugas memperhatikan hak
diperhatikan oleh petugas selama
pasien selama proses pendaftaran
proses pendaftaran
V
Terdapat upaya agar pasien/keluarga - SK
dan petugas memahami hak dan
- SOP tentang penyampaian hak dan
kewajiban masing-masing
kewajiban pasien dari petugas - Bukti
penyampaian informasi
V
Pendaftaran dilakukan oleh petugas
yang terlatih dengan
memperhatikan hak-hak pasien/
keluarga pasien
Terdapat kriteria petugas yang
bertugas di ruang pendaftaran
Petugas tersebut bekerja dengan
efisien, ramah, dan responsif
terhadap kebutuhan pelanggan
Persyaratan kompetensi petugas

Pola ketenagaan
GAP terhadap
kompetensi
Pelatihan yang pernah diikuti
pendaftaran
SOP pendaftaran
Petugas ramah :
petugas respon/ terhadap kebutuhan
(pengamatan)
V
Terdapat mekanisme koor dinasi
SOP rujukan internal
petugas di ruang pen daftaran
SOP rapat antar unit kerja
dengan unit lain/ unit terkait agar SOP transfer pasien
pasien/ keluarga pasien memperoleh
pelayanan
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Terdapat upaya Puskemas

Sosialisasi hak dan kewajiban pasien :
memenuhi hak dan kewajiban
- brosur,
pasien/keluarga, dan petugas dalam leaflet dan poster
proses pemberian pelayanan di
Sosialisasi hak dan kewajiban
Puskesmas
karyawan : rapat
V
7.1.4
Tersedia tahapan dan prosedur

pelayanan klinis yang pernah
dipahami oleh petugas
SOP alur pelayanan pasien

petugas memahami ?
Sejak awal pasien/keluarga

memperoleh informasi dan paham
terhadap tahapan dan prosedur
pelayanan klinis
SOP alur pelayanan pasien

keluarga pasien memahami
Tersedia daftar jenis pelayanan di

Puskesmas beserta jadwal
pelayanan
Tersedia info :
brosur
papan info jenis dan jadwal pelayanan
Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan klinis
(rujukan klinis, rujukan diagnostik,
dan rujukan konsultatif)
Bukti kerjasama (PKS) dengan sarana

kesehatan untuk :
- rujukan
klinis
- rujukan
diagnostik
- rujukan
konsultatif
Bukti
pelaksanaan rujukan :
- register
rujukan
- format
- laporan
rujukan
Pimpinan dan staf puskesmas

mengidentifikasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan dan penghalang
yang paling sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani
Identifikasi hambatan bahasa, budaya, dll.

dalam pelayanan (misal pada pendaftaran)
- SOP tindakan antisipasi
terhadap hambatan budaya, dll. Pelayanan
Ada upaya tindak lanjut untuk

mengatasi atau membatasi
hambatan pada waktu pasien
membutuhkan pelayanan
Bukti tindaklanjut terhadap hambatan

dalam pelayanan
Upaya tersebut telah dilaksa-nakan
Pelaksanaan mengatasi hambatan budaya

dalam pelayanan
V
V
7.1.5
V
7.2
7.2.1
Terdapat prosedur pengkajian awal Prosedur klinis :

yang paripurna (meliputi
anamnesis/allo anamnesis
anamesis/alloanamnesis,
pemeriksaan fisik
pemeriksan fisik dan pemerik saan
- pemeriksaan penunjang
penunjang serta kajian sosial) untuk
Kajian sosial pada :
mengidentifi kasi berbagai
- relly medis
kebutuhan dan harapan pasien dan
- penunjang medis
keluarga pasien mencakup
pelayanan medis, penunjang medis
dan keperawatan
V
Proses kajian dilakukan oleh tenaga
yang kompeten untuk melakukan
kajian
- Persyaratan kompetensi
Pola ketenagaan
Kondisi ketenagaan petugas klinis
Pemeriksaan dan diagnosis

mengacu pada standar profesi dan
standar asuhan
SOP pelayanan medis

SOP asuhan keperawatan
V
Prosedur pengkajian yang ada
SOP pengkajian (mencatumkan) :
menjamin tidak terjadi pengulangan kewajiban mencatat semua pemeriksaan
yang tidak perlu
- test
diagnostik dalam rekam medis
- untuk
mencegah terjadi pengulangan yang tidak
perlu
7.2.2
Dilakukan identifikasi informasi apa SOP kajian awal/pencatatan rekam medis

saja yang dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus dicatat dalam
adanya penetapan jenis-jenis informasi
rekam medis
yang harus dicatat dalam rekam medis
V
V
V
Informasi tersebut meliputi
informasi yang dibutuhkan untuk
kajian medis, kajian keperawatan,
dan kajian lain yang diperlukan
Informasi tersebut meliputi kebutuhan

untuk :
- kajian medis
- kajian
keperawatan
- kajian
lain yang diperlukan
V
Dilakukan koordinasi dengan

petugas kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan informasi tersebut
secara tepat
Bukti pelaksanaan koordinasi kepada

petugas/unit terkait tentang informasi
kajian
STANDAR
KRITERIA
7.2.3
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Petugas Gawat Darurat Puskes mas

melaksanakan proses triase untuk
memprioritaskan pasien dengan
kebutuhan emergensi
SOP terkait
Petugas tersebut dilatih

menggunakan kriteria ini
Kerangka acuan pelatihan petugas unit

gawat darurat
Bukti pelaksanaan pelatihan :
V
V
- jadwal pelaksanaan
- surat tugas
- daftar hadir
- sertifikat
Pasien diprioritaskan atas dasar
urgensi kebutuhan
Pelaksanaan Triage
Pemilahan pasien berdasarkan triase di
unit gawat darurat/24 jam
Pasien emergensi diperiksa dan

dibuat stabil terlebih dahulu sesuai
kemampuan Puskesmas sebelum
dirujuk ke pelayanan yang mempu
nyai kemampuan lebih tinggi
SOP rujukan pasien emergensi

Memuat :
Proses stabilisasi pasien sebelum dirujuk
Komunikasi
fasilitas rujukan untuk memastikan
kesiapan menerima rujukan
Kajian dilakukan oleh tenaga

kesehatan yang profesional dan
kompeten
Tenaga pelayanan klinis :

Persyaratan kompetensi
Pola ketenagaan
Kondisi ketenagaan
v
7.3
7.3.1
Tersedia tim kesehatan antar profesi SK. Pembentukan tim kajian antar profesi
yang profesional untuk melakukan bila dibutuhkan (termasuk Puskesmas/
kajian jika diperlukan penanganan
home care)
secara tim
v
Terdapat kejelasan proses
SOP pendelagasian wewenang
pendelegasian wewenang secara
tertulis (apabila petugas tidak sesuai
kewenangannya)
v
Petugas yang diberi kewenang an
telah mengikuti pelatihan yang
memadai, apabila tidak tersedia
tenaga kesehatan profesional yang
memenuhi persyaratan
Untuk tenaga yang ada GAP Kompetensi :

Sertifikat
pelatihan
Kerangka acuan pelatihan
Tersedia peralatan dan tempat

pemeriksaan yang memadai untuk
melakukan pengkajian awal pasien
secara paripurna
Standar peralatan klinis puskesmas :

- Daftar
inventaris peralatan klinis puskesmas
Ada jaminan kualitas terhadap

peralatan di tempat pelayanan
SOP pemeliharaan Alkes

standarisasi Alkes
pemeliharaan Alkes
Peralatan dan sarana pelayanan

yang digunakan menjamin
keamanan pasien dan petugas
SOP pemeliharaan sarana gedung Jadwal

pelaksanaan
SOP
sterilisasi peralatan
v
7.3.2
v
SOP
Jadwal
v
v
7.4
7.4.1
Terdapat kebijakan dan prosedur

Penyusunan rencana layanan medis :
v
yang jelas untuk menyusun rencana
layanan medis dan rencana layanan - kebijakan
terpadu jika diperlukan penanganan
- SOP
secara tim
SOP penyusunan rencana layanan terpadu
(Penanganan Tim)
Setiap petugas yang terkait dalam
Petugas mengetahui kebijakan SOP pelayanan klinis mengetahui
Dokter
kebijakan dan prosedur tersebut
perawat
serta mene rapkan dalam
penyusunan rencana terapi dan/atau
rencana layanan terpadu
Dilakukan evaluasi kesesuai an

pelaksanaan rencana terapi
dan/atau rencana asuh an dengan
SOP Evaluasi pelayanan klinis dengan

rencana terapi/rencana asuhan (SOP Audit
Klinis)
v
Dilakukan tindak lanjut jika terjadi

ketidaksesuaian antara rencana
layanan dengan kebijakan dan
prosedur
Hasil evaluasi

pelaksanaan dan hasil tindak lanjut
Evaluasi terhadap pelaksanaan tindak

lanjut
STANDAR
KRITERIA
7.4.2
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Petugas kesehatan dan/atau tim

Ketetapan melibatkan pasien dalam
kesehatan melibatkan pasien dalam menyusun rencana layanan :
menyusun rencana layanan
- SK. Kepala Puskesmas
- SOP
Rencana layanan disusun untuk
setiap pasien dengan kejelasan
tujuan yang ingin dicapai
Rencana layanan pada rekam medis
v
Penyusunan rencana layanan
Rencana layanan
tersebut mempertimbangkan
Proses penyusunan rencana layanan
kebutuhan biologis, psiko logis,
sosial, spiritual dan tata nilai budaya mempertimbangkan kebutuhan pasien :
pasien
- biologis
- psikologis
- sosial
- piritual
- tata nilai
Bila memungkinkan dan tersedia,
pasien/keluarga pasien
diperbolehkan untuk memilih
tenaga/profesi kesehatan
SK. Kepala Puskesmas tentang Hak pasien

(memilih nakes jika mungkin)
v
7.4.3
Layanan dilakukan secara paripurna SOP layanan terpadu

untuk mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga kesehatan
dan pasien keluarga pasien
v
Rencana layanan tersebut disusun
dengan tahapan waktu yang jelas
SOP layanan terpadu Rencana layanan

disusun dengan tahapan waktu yang jelas
v
Rencana layanan tersebut

SOP layanan terpadu (mempertimbangkan
dilaksanakan dengan mem
efisiensi pemanfaatan SDM)
pertimbangkan efisiensi pemanfatan
sumber daya
Risiko yang mungkin terjadi pada
pasien dipertimbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana layanan
SOP penyusunan layanan terpadu

(menetapkan pelaksanaan identifikasi
resiko pada pasien)
v
Efek samping dan risiko pengobatan SOP pemberian informasi informasi

diinformasikan
tentang efek samping dan resiko
pengobatan
Rencana layanan tersebut

didokumentasikan dalam rekam
medis
Rekam medis :
Pendokumentasian rencana layanan
terpadu
Rencana layanan yang disusun juga SOP penyuluhan pasien

memuat pendidikan/penyuluhan
pasien
v
7.4.4
Pasien/keluarga pasien memperoleh SOP informed content (memuat pemberian

informasi mengenai tindakan medis/ informasi tentang tindakan medis/Obat
pengobatan tertentu yang berisiko
beresiko)
yang akan dilakukan
v
Tersedia formulir persetujuan
Form informed consent
tindakan medis/pengobatan tertentu
yang beresiko
Tersedia prosedur untuk mem
peroleh persetujuan tersebut
SOP informed content (prosedur untuk

memperoleh persetujuan )
Pelaksanaan informed consent di

dokumentasikan
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan informed
consent
Bukti pelaksanaan informed consent pada

rekam medik
SOP evaluasi :
v
v
v
v
Hasil evaluasi
Tindak lanjut
7.5
7.5.1
Tersedia prosedur rujukan yang jelas SOP rujukan:

serta jejaring fasilitas rujukan
Rujukan jelas
Ada jejaring fasilitas rujukan
Proses rujukan dilakukan

berdasarkan kebutuhan pasien
untuk menjamin kelangsungan
SOP rujukan
Ada kebijakan rujukan dilakukan
berdasarkan kebutuhan pasien
v
Tersedia prosedur mempersiapkan

pasien/ keluarga pasien untuk
dirujuk
SOP persiapan pasien rujukan
Dilakukan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan yang men jadi
tujuan rujukan untuk memastikan
kesiapan fasili tas tersebut untuk
menerima rujukan
SOP rujukan (Kebijakan komunikasi dengan

fasilitas kesehatan tujuan rujukan untuk
memastikan kesiapannya)
STANDAR
KRITERIA
7.5.2
ELEMEN PENILAIAN
Informasi tentang rujukan
disampaikan dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarga pasien
DOKUMEN PUSKESMAS
SOP Rujukan :
Pelaksanaan pemberian informasi rujukan
pada pasien dengan cara yang mudah
dipahami
v
Informasi tersebut mencakup alasan SOP rujukan

rujukan, sarana tujuan rujukan, dan
informasi mencakup :
kapan rujukan harus dilakukan
- alasan rujukan
- sarana tujuan rujukan

Dilakukan kerjasama dengan
fasilitas kesehatan lain untuk
menjamin kelangsungan asuhan
PKS (perjanjian kerja sama) dengan

fasilitas kesehatan rujukan
Informasi klinis pasien atau resume

klinis pasien dikirim ke fasilitas
kesehatan penerima rujukan
bersama pasien
SOP rujukan :
Resume klinis pasien yang dirujuk
v
7.5.3
v
Resume klinis memuat kondisi
Resume klinis memuat kondisi pasien
pasien
Resume klinis memuat prosedur dan Resume klinis memuat :
tindakan-tindakan lain yang telah
Tindakan lain yang telah dilakukan
dilakukan
7.5.4
Resume klinis memuat kebutuhan

pasien akan pelayanan lebih lanjut
Isi resume klinis memuat kebutuhan

pasien akan pelayanan lebih lanjut
Selama proses rujukan secara

langsung semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang kompeten
SOP rujukan memuat :

monitoring pasien selama proses rujukan
oleh staf yang kompetensi
Kompetensi staf yang melakukan

monitor sesuai dengan kondisi
pasien

monitoring
bukti kompetensi
Tersedia pedoman dan prosedur

pelayanan klinis
SOP pelayanan klinis
7.6
7.6.1
v
Penyusunan dan penerapan rencana Penyusunan rencana layanan penerapan
layanan mengacu pada pedoman
rencana layanan
dan prosedur yang berlaku
v
Layanan dilaksanakan sesuai
dengan pedoman dan prose dur
yang berlaku
Proses pelaksanaan layanan
Layanan diberikan sesuai dengan

rencana layanan
Layanan yang diberikan kepada
pasien didokumentasikan
Layanan diberikan sesuai rencana layanan
v
v
Rekam medis :
Layanan pasien di
dokumentasikan
Perubahan rencana layanan

dilakukan berdasarkan
perkembangan pasien
Rekam medis memuat :

Perubahan rencana layanan berdasarkan
perkembangan pasien
Perubahan tersebut dicatat dalam

rekam medis
Rekam medis
Perubahan rencana layanan di catat dalam
rekam medis
v
Jika diperlukan tindakan medis,

Rekam medis
pasien/keluarga pasien memperoleh
Pelaksanaan informed rontgen
infor masi sebelum memberikan
persetujuan mengenai tindak an
yang akan dilakukan yang
dituangkan dalam informed consent
v
7.6.2
Kasus-kasus gawat darurat dan/atau Daftar kasus gadar/beresiko tinggi yang

berisiko tinggi yang biasa terjadi
biasa ditangani
diidentifikasi
Tersedia kebijakan dan prosedur

penanganan pasien gawat darurat
(emergensi)
Kebijakan
SOP Penanganan pasien gawat darurat

penanganan pasien berisiko tinggi
Kebijakan
SOP Penanganan pasien beresiko tinggi
Terdapat kerjasama dengan sarana

kesehatan yang lain, apabila tidak
tersedia pela yanan gawat darurat
24 jam
PKS dengan fasilitas kesehatan rujukan
Tersedia prosedur pence gahan

SOP Kewaspadaan Universal
(kewaspadaan univer sal) terhadap
terjadinya infek si yang mungkin
diperoleh aki bat pelayanan yang
diberikan baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan pasien
berisiko tinggi
v
STANDAR
KRITERIA
7.6.3
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Penanganan, penggunaan dan

pemberian darah, dan produk darah Penanganan penggunaan dan pemberian
diarahkan oleh kebi jakan dan
darah dan produk darah SOP terkait
prosedur yang baku
Darah dan produk darah diberikan
sesuai kebijakan dan prosedur
Rekam medis pasien yang mendapat

tranfusi atau produk darah
Hasil identifikasi
keluhan :
Analisis
keluhan
Tindak lanjut
v
7.6.4
Ditetapkan indikator untuk

Daftar indikator klinis untuk pemantauan
memantau dan menilai pelaksanaan dan evaluasi layanan klinis
layanan klinis
Pemantauan dan enilaian terhadap
layanan klinis dilakukan secara
kuantitatif maupun kualitatif
Bukti pemantauan indikator klinis baik

kuantitatif maupun kualitatif
Tersedia data yang dibutuh kan

untuk mengetahui penca paian
tujuan dan hasil pelak sanaan
layanan klinis Data hasil monitoring
dan evaluasi
Data hasil monitoring dan evaluasi

indikator layanan klinis
v
Dilakukan analisis terhadap indikator Data analisis hasil monitoring dan evaluasi
yang dikumpulkan
indikator layanan klinis
v
7.6.5
Dilakukan tindak lanjut terhadap

hasil analisis tersebut untuk
perbaikan layanan klinis
Tindak lanjut hasil analisis

untuk mengidentifi kasi keluhan
pasien/keluarga pasien sesuai
dengan kebu tuhan dan hak pasien
selama pelaksanaan asuhan
SOP identifikasi keluhan pasien dan

keluarganya
v
Tersedia prosedur untuk menangani SOP penanganan keluhan
dan menindaklanjuti keluhan
tersebut pelaksanaan asuhan
v
Keluhan pasien/keluarga pasien
ditindaklanjuti
Dilakukan dokumentasi tentang
keluhan dan tindak lanjut keluhan
pasien/ keluarga pasien
Hasil identifikasi keluhan :

Analisis keluhan
Tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi analisis dan

tindak lanjut keluhan
v
7.6.6

SK. Kepala Puskesmas tentang :
untuk menghindari pengulangan
yang tidak perlu dalam pelaksanaan Penulisan lengkap rekam medis semua
tindakan dan pengobatan yang diberikan
layanan
pada pasien
Kewajiban perawat atau petugas

kesehatan lain untuk mengingatkan dokter
jika terjadi pengulangan yang tidak perlu
SOP layanan klinis memuat juka terjadi
pengulangan pemeriksaaan laboratorium,
tindakan atau pemberian obat petugas
kesehatan wajib memberikan kepada ybs.
v
7.6.7
Tersedia kebijakan dan prose dur

untuk menjamin kesinam bungan
pelayanan
SK. Kepala Puskesmas tentang Layanan

klinis
SOP
layanan klinis yang menjamin
kesinambungan layanan
Layanan klinis dan pelayanan

penunjang yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik, sehingga
tidak terjadi peng ulangan yang
tidak perlu
Pelaksanaan layanan klinis penunjang

dipadukan dengan abik sehingga tidak
terjadi pengulangan yang tidak perlu
Petugas pemberi pelayanan

memberitahukan pasien dan
keluarganya tentang hak mereka
untuk menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
SK. Kepala Puskesmas :

SOP tentang Hak menolak atau tidak
melanjutkan pengobatan
AS KECAMATAN
AHUN 2015
MASALAH
SKOR
MASALAH
Standar profesi pelayanan

medis
Standar
asuhan keperawatan
SKOR
MASALAH
Pedoman Triase
Lampiran Permenkes No.

75/2014 tentang Puskesmas
SKOR
MASALAH
SKOR
MASALAH
Pedoman pelayanan klinis

dan organisasi profesi
SKOR
Pedoman kewaspadaan
MASALAH
SKOR

Bab VIII
: Manajemen Penunjang Layanan Klinis
STANDAR
KRITERIA
8.1
Pelayanan
labora
torium ter
sedia
tepat
untuk
meme
nuhi kebu
tuhan
pengkajia
n pasien,
serta
mematuhi
standar
hukum
dan
peraturan
8.1.1
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Ditetapkan jenis-jenis pemeriksaan

laboratorium yang dapat dilakukan di
Puskesmas
SK. Tentang Jenis-jenis pemeriksaaan

laboratorium yang tersedia
SOP pemeriksaan
laboratorium
Brosur pelayanan
laboratorium
Tersedia jenis dan jumlah petugas

kesehatan yang kompeten sesuai
kebutuhan dan jam buka pelayanan
Pola ketenagaan
Persyaratan kompetensi
Jam buka pelayanan
v
Pemeriksaan laboratorium dilakukan oleh Pemenuhan persyaratan kompetensi
analis/petugas yang terlatih dan
petugas laboratorium : - Terlatih
berpengalaman
- Berpengalaman
v
Interpretasi hasil pemeriksaan
laboratorium dilakukan oleh petugas
yang terlatih dan berpengalaman
Kompetensi petugas interprestasi hasil

laboratorium
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

permintaan pemeriksaan, penerimaan
spesimen, pengambilan dan penyimpan
spesimen
SK. Kepala Puskesmas tentang Pelayanan

Labaoratorium
SOP Layanan
laboratorium memuat : permintaan,
penerimaan, pengambilan, penyimpanan,
spesimen
Tersedia prosedur pemeriksaan

laboratorium
SOP pemeriksaan laboratorium
v
8.1.2
v
v
Dilakukan pemantauan secara berkala

SOP Pemantauan pelaksanaan pemeriksaan
terhadap pelaksanaan prosedur tersebut laboratorium
Hasil
pemantauan
Tindak lanjut pemantauan
Dilakukan evaluasi terhadap ketepatan

waktu penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
SOP Penilaian ketepatan waktu penyerahan

hasil
Hasil evaluasi
Tindak lanjut
hasil evaluasi
v

pemeriksaan di luar jam kerja (pada
Puskesmas rawat inap atau pada
Puskesmas yang menyedia kan
pelayanan di luar jam kerja
SOP Pelayanan diluar jam kerja
Ada kebijakan dan prosedur untuk

pemeriksaan yang berisiko tinggi
(misalnya spesimen sputum, darah dan
lainnya
SOP Pemeriksaan laboratorium yang

beresiko tinggi, misal : spultum, darah, dan
lain-lain
Tersedia prosedur kesehatan dan

keselamatan kerja, dan alat pelindung
diri bagi petugas laboratorium
SOP kesehatan dan keselamatan pekerja

(alat pelindung kerja)
Dilakukan pemantauan terhadap

penggunaan alat pelindung diri dan
pelaksanaan prosedur kesehatan dan
keselamatan kerja
SOP Penggunaan APD

SOP Pemantauan penggunaan APD
Tersedia prosedur pengelolaan bahan

berbahaya dan beracun dan limbah
medis hasil pemerik saan laboratorium
SOP Pengelolaan bahan berbahaya dan

beracun
SOP
Pengelolaan limbah hasil pemeriksaaan
Tersedia prosedur pengelolaan reagen di

laboratorium
Dilakukan pemantauan dan tindak lanjut
terhadap pengelolaan limbah medis
apakah sesuai dengan prosedur
SOP Pengelolaan reagen
v
v
SOP Pengelolaan limbah medis

pemantauan pengelolaan limbah medis,
tindak lanjut
v
8.1.3
8.1.4
Pimpinan Puskesmas menetap kan waktu SK. Tentang waktu penyampaian hasil
yang diharapkan untuk laporan hasil
pemeriksaan laboratorium
SK.
pemeriksaan
Tentang waktu penyampain hasil
pemeriksaan laboratorium pasien urgen
(cito)
Ketepatan waktu melaporkan hasil
pemeriksaan yang urgen/gawat darurat
diukur
SOP pemantauan waktu penyampaian hasil

pemeriksaan laboratorium pasien
urgen/gadar
Hasil laboratorium dilaporkan dalam

kerangka waktu guna memenuhi
kebutuhan pasien
Hasil pemantauan
Hasil pemantauan pelaporan hasil
pemeriksaan laboratorium
Metode kolaboratif digunakan untuk

mengembangkan prosedur untuk
pelaporan hasil yang kritis dan
pemeriksaan diagnostik
SOP pelaporan hasil pemeriksaan

laboratorium yang kritis
Rekam medis
Prosedur tersebut menetapkan nilai

ambang kritis untuk setiap tes

Penetapan nilai ambang kritis untuk tiap
tes
STANDAR
KRITERIA
8.1.4
ELEMEN PENILAIAN
Prosedur tersebut menetapkan oleh
siapa dan kepada siapa hasil yang kritis
dari pemeriksaan diagnostik harus
dilaporkan
DOKUMEN PUSKESMAS

SOP menetapkan :
Siapa yang melapor
Kepada siapa dilaporkan :
hasil pemeriksaan kritis
laboratorium
rekam medis
Prosedur tersebut menetapkan apa yang SOP menetapkan apa yang dicatat dalam
dicatat di dalam rekam medis pasien
rekam medis
SOP pencatatan hasil laboratorium yang
kritis
Proses dimonitor untuk meme nuhi
ketentuan dan dimodifikasi berdasarkan
hasil monitoring
8.1.5
SOP monitoring pelaksanaan pelayanan

laboratorium
Hasil
monitoring
Notulen rapat hasil monitoring
Ditetapkan reagensia esensial dan bahan SK. Tentang ketersediaan reagensia

lain yang harus tersedia
esensial dan lainnya
v
Reagensia esensial dan bahan lain
tersedia, dan ada proses untuk
menyatakan jika reagen tidak tersedia
SK. Tentang batas buffer stock untuk

melakukan order
Semua reagensia disimpan dan

didistribusi sesuai pedoman dari
produsen atau instruksi penyimpanan
dan distribusi yang ada pada kemasan
SOP penyimpanan dan distribusi reagensia
v
Tersedia pedoman tertulis yang
Instruksi kerja evaluasi reagensia
dilaksanakan untuk mengeva luasi
evaluasi
semua reagensia agar memberikan hasil lanjut
yang akurat dan presisi
Hasil
tindak
v
Semua reagensia dan larutan diberi label Instruksi kerja pelabelan menetapkan :
secara lengkap dan akurat
semua larutan
dan reagensia di label lengkap dan akurat
v
8.1.6

nilai/rentang nilai rujukan untuk setiap
pemeriksaan yang dilaksanakan
SK. Tentang nilai rujukan hasil pemeriksaan

laboratorium
v
Rentang nilai rujukan ini harus disertakan Form laporan hasil pemeriksaan
dalam catatan klinis pada waktu hasil
laboratorium (ada rentang nilai rujukan)
pemeriksaan dilaporkan
v
8.1.7
Pemeriksaan yang dilakukan oleh

laboratorium luar harus mencan tumkan
rentang nilai
Laporan hasil pemeriksaan laboratorium

luar mencantumkan rentang nilai
Rentang nilai dievaluasi dan direvisi

berkala seperlunya
SOP evaluasi rentang nilai

Hasil evaluasi
tindak lanjut

pengendalian mutu pelayanan
laboratorium
SK. Laboratorium Pengendalian mutu

SOP
pengendalian mutu laboratorium
v
Dilakukan kalibrasi atau validasi
SOP kalibrasi dan kalibrasi instrumen/ alat
instrumen/alat ukur tepat waktu dan aleh ukur menetapkan : kalibrasi tepat waktu
pihak yang kompeten sesuai prosedur
oleh pihak yang kompeten (sesuai
prosedur)
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya Sertifikat kalibrasi/validasi masih berlaku

kalibrasi atau validasi, dan masih berlaku
v
Apabila ditemukan penyimpangan
dilakukan tindakan perbaikan
SOP perbaikan bila ditemukan

penyimpangan
bukti perbaikan
Dilakukan pemantapan mutu eksternal

terhadap pelayanan laboratorium oleh
pihak yang kompeten
SK. Tentang Prosedur Mutu Eksternal

menetapkan :
Pemantapan
mutu eksternal pelayanan laboratorium
oleh pihak yang kompeten
v
Terdapat mekanisme rujukan spesimen
Hasil Prosedur Mutu Eksternal
dan pasien bila peme riksaan
laboratorium tidak dilaku kan di
Puskesmas, dan Puskes mas memastikan
bahwa pelayan an tersebut diberikan
sesuai dengan kebutuhan pasien
v
Terdapat bukti dokumentasi dilakukannya SOP rujukan laboratorium
pemantapan mutu internal dan eksternal SOP Prosedur Mutu Internal
SOP Prosedur Mutu Eksternal
Prosedur Mutu Internal
Prosedur Mutu Eksternal
Bukti
Bukti
v
STANDAR
KRITERIA
8.1.8
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Terdapat program keselamatan

Kerangka acuan program keselamatan/
/keamanan laboratorium yang mengatur keamanan laboratorium
risiko keselamatan yang potensial di
Bukti pelaksanaan program
laboratorium dan di area lain yang
mendapat pelayanan laboratorium
v
Program ini adalah bagian dari program
keselamatan di Puskesmas
Kerangka acuan program keselamatan/

keamanan laboratorium
Panduan program keselamatan
pasien di puskesmas
Petugas laboratorium melaporkan

kegiatan pelaksanaan program
keselamatan kepada pengelola program
keselamatan di Puskes mas sekurangkurangnya setahun sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan
SOP pelaporan program keselamatan dan

insiden
Menetapkan petugas
laboratorium melaporkan pelaksanaan
program tersebut kepada pengelola
program minimum 1 x/th
Dan bila terjadi insiden
keselamatan
Bukti pelaksanaan
Terdapat kebijakan dan prosedur tertulis

tentang penanganan dan pembuangan
bahan berbahaya
Surat Keputusan
SOP penanganan dan pembuangan limbah
berbahaya
v
Dilakukan identifikasi, analisis dan tindak SOP penerapan manajemen resiko
lanjut risiko keselamatan di laboratorium laboratorium
Bukti pelaksanaan :
Identifikasi resiko
Analisa resiko
Tindak lanjut resiko
Staf laboratorium diberikan orientasi
untuk prosedur dan praktik
keselamatan/keamanan kerja
SOP orientasi prosedur dan praktik

keselamatan/keamanan kerja
pelaksanaan program orientasi :
- laporan
- daftar hadir
- surat tugas
Staf laboratorium mendapat

pelatihan/pendidikan untuk prosedur
baru dan penggunaan bahan berbahaya
yang baru, maupun peralatan yang baru
SOP Diklat untuk :

- prosedur baru
- bahan berbahaya
pendataan baru
- bukti diklat
- daftar hadir
- sertifikat
V
Bukti
8.2 obat
yang
tersedia
dikelola
secara
efisien
untuk
memenuh
i
kebutuhan
pasien
8.2.1
Terdapat metode yang digunakan untuk SOP penilaian pengendalian penyediaan

menilai dan mengendali kan penyediaan dan penggunaan obat
dan penggunaan obat
V
Terdapat kejelasan prosedur penyediaan
dan penggunaan obat
SOP penyediaan dan penggunaan obat

V
Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab
Ada kebijakan dan prosedur yang
menjamin ketersediaan obat-obat yang
seharusnya ada
SK. Penanggungjawab pelayanan obat
Tersedia pelayanan obat-obatan selama

tujuh hari dalam seminggu dan 24 jam
pada Puskesmas yang memberikan
pelayanan gawat darurat
SK. Pelayanan obat 24 jam untuk kasus

gawat darurat
Tersedia daftar formularium obat

puskesmas
ketersediaan obat dibandingkan dengan
formularium
Daftar formularium obat puskesmas

SOP evaluasi ketersediaan obat terhadap
formularium
Hasil
evaluasi
Tundak lanjut

kesesuaian peresepan dengan
formularium
SOP evaluasi kesesuaian peresepan dengan

formularium
Hasil evaluasi
Tindak lanjut
SOP penjaminan ketersediaan obat
8.2.2.
Terdapat ketentuan petugas yang berhak SK. Persyaratan petugas pemberi resep
memberikan resep
Terdapat ketentuan petugas yang
SK. persyaratan petugas penyedia obat
menyediakan obat dengan persyaratan
yang jelas
Apabila persyaratan petugas yang diberi SK. Tentang Pelatihan petugas penyedia
kewenangan dalam penye diaan obat
obat yang belum memnuhi persyaratan
tidak dapat dipenuhi, petugas tersebut
mendapat pelatihan khusus
V
Tersedia kebijakan dan proses

SK. Peresepan pemesanan dan pengelola
peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat
obat
Terdapat prosedur untuk menjaga tidak
terjadinya pemberian obat yang
kedaluwarsa kepada pasien
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
SOP pencegahan pemberian obat

kadaluarsa pada pasien :
- pelaksanaan FIFO
pelaksanaan FEFO
kartu stock/kendali
DOKUMEN PUSKESMAS
Dilakukan pengawasan terhadap

penggunaan dan pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota secara
teratur
Bukti pengawasan oleh Suku Dinas

Kesehatan
Terdapat ketentuan siapa yang berhak

menuliskan resep untuk obat-obat
tertentu (misal psikotropika dan
narkotika)
Surat Keputusan
SOP peresepan psikotropika dan narkoba
menetapkan :
ketentuan petugas yang menuliskan resep
obat tertentu (psikotropika dan narkotika)
V
Ada kebijakan dan prosedur penggunaan Surat Keputusan
obat-obatan pasien rawat inap, yang
SOP penggunaan obat yang dibawa
dibawa sendiri oleh pasien/ keluarga
sendiri oleh pasien dan keluarga
pasien
Penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang berbahaya diawasi dan
dikendalikan secara ketat
SOP pengawasan dan pengendalian

penggunaan psikotropika dan narkotika
V
8.2.3
Penyimpanan dilakukan sesuai dengan

Instruksi kerja/SOP penyimpanan obat
persyaratan
Pemberian obat kepada pasien disertai
Pelaksanaan penyimpanan obat
dengan label obat yang jelas (mencakup (pengamatan)
nama, dosis, cara pemakaian obat dan
frekuensi penggunaannya)
V
Pemberian obat disertai dengan
informasi penggunaan obat yang
memadai dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/ keluarga pasien
SOP pemberian obat ke pasien dan

pelabelan meliputi :
- Nama
- Dosis
- Cara pemakaian obat
- Frekwensi penggunaan obat
Petugas memberikan penjelasan tentang SOP pemberian informasi penggunaan obat

kemungkinan terjadi efek samping obat menetapkan :
Pemberian
atau efek yang tidak diharapkan
informasi dengan bahasa yang dapat
dimengerti oleh pasien/keluarga pasien
V
Petugas menjelaskan petunjuk tentang
penyimpanan obat di rumah
8.2.4
SOP pemberian informasi efek samping

obat
SOP
pemberian informasi penyimpanan obat di
rumah

penanganan obat yang
kedaluwarsa/rusak
Surat Keputusan
SOP penanganan obat kadaluarsa
Obat kedaluwarsa/rusak dikelola sesuai

Surat Keputusan
SOP penanganan obat kadaluarsa (bukti
pelaksanaan)
Tersedia prosedur pelaporan efek

samping obat
Efek samping obat didokumentasi kan
dalam rekam medis
SOP pelaporan efek samping obat
V
V
Rekam medis dan catatan obat efek

samping (pelaporan)
V
Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

mencatat, memantau, dan melaporkan
bila terjadi efek samping penggunaan
obat dan KTD, termasuk kesalahan
pemberian obat
SOP pencatatan, pemantauan, pelaporan

efek samping obat
- KTD
termasuk kesalahan pemberian obat
Kejadian efek samping obat dan KTD

ditindaklanjuti dan didokumentasikan
SOP tindaklanjut efek samping obat dan

KTD Bukti pelaksanaan / pencatatan pada
rekam medis
8.2.5
Terdapat prosedur untuk mengidentifikasi SOP identifikasi dan pelaporan Kesalahan

dan melaporkan kesalahan pemberian
pemberian obat dan KNC (kejadian nyaris
obat dan KNC
cedera)
V
Kesalahan pemberian obat dan KNC
dilaporkan tepat waktu menggunakan
prosedur baku
Laporan :
Kesalahan pemberian obat
KNC (kejadian nyaris cedera)
Ditetapkan petugas kesehatan yang

SK. Penanggungjawab tindaklanjut
bertanggung jawab mengam bil tindakan pelaporan
untuk pelaporan diidentifikasi
V
Informasi pelaporan kesalahan
pemberian obat dan KNC diguna kan
untuk memperbaiki proses pengelolaan
dan pelayanan obat
Laporan kesalahan pemberian obat dan

kejadian nyaris cedera
Bukti
perbaikan proses pengelolaan dan
pelayanan obat
8.2.6
Obat emergensi tersedia pada unit-unit

dimana akan diperlukan atau dapat
terakses segera untuk memenuhi
kebutuhan yang bersifat emergensi
SK dan SOP penyediaan obat emergency di

unit pelayanan
daftar obat
emergency di unit pelayanan
V
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Ada kebijakan yang menetapkan

bagaimana obat emergensi disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan
atau pencurian
SOP penyimpanan obat emergency di unit

pelayanan
Menetapkan obat emergency disimpan,
dijaga dan dilindungi dari kehilangan atau
pencurian
Obat emergensi dimonitor dan diganti

secara tepat waktu sesuai kebijakan
Puskesmas setelah digunakan atau bila
kedaluwarsa atau rusak
SOP monitoring penyediaan obat

emergency di unit pelayanan
Hasil monitoring
Hasil tindak lanjut
V
8.3
Pelayanan
radio
diagnostik
disediaka
n sesuai
kebutuhan
pasien,
dilaksana
kan oleh
tenaga
yang
kompeten
dan
mema
tuhi
persya
ratan
perundan
gan yang
berlaku
8.3.1
Surat Keputusan
Pelayanan radiodiagnostik memenuhi

standar nasional, undang-undang dan
peraturan yang berlaku
SOP pelayanan radiodiagnostik

menetapkan :
Jenis pelayanan radiodiagnostik
Pelayanan radiodiagnostik dilaku kan

secara adekuat, teratur, dan nyaman
untuk memenuhi kebutuhan pasien
SOP pelayanan radiodiagnostik

Pelaksanaan pelayanan adekuat teratur
dan nyaman (pengamatan)
Terdapat program keamanan radiasi

yang mengatur risiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang bisa terjadi di
dalam atau di luar unit kerja
Kerangka acuan program

SOP pengamatan radiasi
V
8.3.2
V
Program keamanan merupakan bagian
dari program keselamatan di Puskesmas,
dan wajib dilaporkan sekurangkurangnya sekali setahun atau bila ada
kejadian
Menetapkan :
Program mengatur resiko keamanan dan
antisipasi bahaya yang terjadi didalam atau
diluar unit kerja
Dokumen
program keselamatan di Puskesmas
VV
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

Surat Keputusan
mengatur dan memenuhi standar terkait, SOP Pemenuhan standar penggunaan
undang-undang dan peraturan yang
peralatan radiodiagnostik
berlaku
Kebijakan dan prosedur tertulis yang

Surat Keputusan SOP penanganan dan
mengatur penanganan dan pembuangan pembuangan bahan infeksius dan
bahan infeksius dan berbahaya
berbahaya
V
Risiko keamanan radiasi yang
diidentifikasi diimbangi dengan prosedur
atau peralatan khusus untuk mengurangi
risiko (seperti apron timah, badge radiasi
dan yang sejenis)
SOP manajemen resiko pelayanan

radiodiagnostik
IK. Penggunaan peralatan khusus untuk
mengurangi resiko

radiodiagnostik diberi orientasi tentang
prosedur dan praktik keselamatan
SOP program orientasi

Pelaksanaan program
Evaluasi
Tindaklanjut evaluasi

radiodiagnostik mendapat pendidikan
untuk prosedur baru dan bahan
berbahaya
SOP pendidikan prosedur baru dan bahan

berbahaya
Bukti
pelaksanaan :
notulen
- daftar hadir
Evaluasi
- notulen
Tindak lanjjut
8.3.3
Ditetapkan petugas yang melakukan

pemeriksaan diagnostik
Tersedia petugas yang kompeten dan
pengalaman yang memadai
melaksanakan pemeriksaan
radiodiagnostik
Surat Keputusan Penanggungjawab dan

petugas pemeriksaan radiodiagnostik
Surat Keputusan Persyaratan :
penanggungjawab
- petugas pemeriksa radiodiagnostik
- pola ketenagaan
- profil pegawai dan
kesesuaian dengan persyaratan
V
-
Petugas yang kompeten dan pengalaman

Intermitasi hasil pemeriksaan
yang memadai menginterpretasi hasil
radiodiagnostik
pemeriksaan
kompetensi petugas
- pendidikan
pelatihan
pengalaman
Petugas yang kompeten yang memadai,
memverifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan
Surat keputusan tentang ketentuan

petugas verifikasi dan membuat laporan
hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Kompetensi petugas
V
Tersedia staf dalam jumlah yang adekuat Pola ketenagaan :

untuk memenuhi kebutuhan pasien
- pemenuhan pola ketenagaan
tindaklanjut jika tidak sesuai
8.3.4
STANDAR
KRITERIA
Kepala Puskesmas menetapkan tentang

harapan waktu pelaporan hasil
pemeriksaan
ELEMEN PENILAIAN
Surat keputusan tentang waktu pelaporan

hasil pemeriksaan
V
DOKUMEN PUSKESMAS
Ketepatan waktu pelaporan hasil

pemeriksaan diukur, dimonitor, dan
ditindaklanjuti
SOP monitoring ketepatan waktu

monitoring
lanjut
Hasil pemeriksaan radiologi dilaporkan

dalam kerangka waktu untuk memenuhi
kebutuhan pasien
Ketepatan waktu penyampaian laporan

hasil pemeriksaan radiodiagnostik
Ada program pemeliharaan peralatan

radiologi dan dilaksanakan
Kerangka acuan / panduan pemeliharaan

peralatan radiologi
Program termasuk inventarisasi

peralatan
Program termasuk inspeksi dan testing
peralatan
Panduan program
Daftar inventaris
Panduan program
Jadwal inspeksi dan testing
dari testing
Program termasuk kalibrasi dan

perawatan peralatan
Panduan kalibrasi dan perawatan Bukti

kalibrasi
Bukti
perawatan
hasil
tindak
V
V
8.3.5
V
V
Bukti
V
Program termasuk monitoring dan tindak Panduan monitoring pemeliharaan dan

lanjut
tindaklanjut
bukti monitoring
8.3.6
Ada dokumentasi yang adekuat untuk

semua testing, perawatan dan kalibrasi
peralatan
Dokumen hasil testing

Perawatan
Kalibrasi peralatan
X-ray film, reagensia dan semua

perbekalan penting ditetapkan
Surat Keputusan : Film, Reagensia dan

Pembekalan yang harus disediakan
X-ray film, reagensia dan perbekalan

penting lain tersedia
Tersedia :
tersedia
film
- regensia
pembekalan
Semua perbekalan disimpan dan

didistribusi sesuai dengan pedoman
SOP Penyimpanan dan distribusi

pembekalan
- bukti penyimpanan
- bukti distribusi
SOP monitoring ketersediaan perbekalan

hasil monitoring :
- checklist monitoring
- tindak lanjut hasil
monitoring
Pemberian label pada semua perbekalan :

- label lengkap
- label akurat
Pelayanan radiologi dibawah pimpinan

seseorang yang kompeten
Surat Keputusan persyaratan

penanggungjawab pelayanan
radiodiagnostik
Pelayanan radiologi dilaksana kan oleh

petugas yang kompeten
Surat Keputusan persyaratan pelaksana

pelayanan
Penanggung jawab pelayanan radiologi

mengembangkan, melaksanakan,
mempertahankan kebijakan dan
prosedur, ditetapkan dan dilaksanakan
Pengembangan :
kebijakan, prosedur, monitoring, hasil
monitoring dan tindak lanjut
Semua perbekalan dievaluasi secara

periodik untuk akurasi dan hasilnya
Semua perbekalan diberi label secara

lengkap dan akurat
8.3.7
V
melakukan pengawasan administrasi
ditetapkan dan dilaksanakan
SOP monitoring administrasi

radiodiagnostik
Bukti kegiatan

mempertahankan program kontrol mutu
ditetapkan dan dilaksanakan
SOP pengendalian mutu pelayanan

radiodiagnostik :
Pelaksanaan pengendalian. Pelaporan,
tindak lanjut
8.3.8
Ada program kontrol mutu untuk

pelayanan radiodiagnostik, dan
dilaksanakan
Program terinetgrasi pengendalian mutu

dan keselamatan pasien
Bukti
pelaksanaan
Program kontrol mutu termasuk validasi

metode test
Program pengendalian mutu :

Validasi metode test
Program kontrol mutu termasuk

pengawasan harian hasil pemeriksaan
STANDAR
KRITERIA
8.4
Kebutuha
n data
dan
informasi
bagi
petugas
kesehatan
,
pengelola
sarana
dan pihak
terkait di
luar
organisasi
dapat
dipenuhi
melalui
proses
yang
berlaku
8.4.1

Pengawasan harian hasil pemeriksaan

perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan

-Tindakan perbaikan cepat bila ditemukan
kekurangan

pendokumentasian hasil dan langkahlangkah perbaikan

Dokumentasi langkah-langkah perbaikan
- Dokumentasi
hasil perbaikan
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi lain yang
konsisten dan sistematis
Surat Keputusan Standarisasi kode

klasifikasi diagnosis dan terminologi
Terdapat standarisasi kode klasifikasi

diagnosis dan terminologi yang disusun
oleh Puskesmas (minimal 10 besar
penyakit)
Standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan

terminologi di Puskesmas
V
Dilakukan pembakuan singkatansingkatan yang digunakan dalam
pelayanan sesuai dengan standar
nasional atau lokal
8.4.2
Pembakuan singkatan yang digunakan

DOK ekst :
Standar
pelayanan rekam medis
Ditetapkan kebijakan dan prosedur akses Surat Keputusan

petugas terhadap informasi medis
SOP Akses terhadap rekam medis
V
Akses petugas terhadap infor masi yang Pelaksanaan akses terhadap rekam medis
dibutuhkan dilaksana kan sesuai dengan sesuai tupoksi
tugas dan tanggungjawab
V
Akses petugas terhadap infor masi
dilaksanakan sesuai dengan kebijakan
dan prosedur
Pelaksanaan akses rekam medis sesuai

- kebijakan
- prosedur
V
Hak untuk mengakses informasi tersebut Kebijakan pertimbangan pemberian akese

mempertimbangkan tingkat kerahasiaan informasi :
dan keamanan informasi
kerahasiaan
- keamanan informasi
8.4.3
Puskesmas mempunyai rekam medis

bagi setiap pasien dengan metoda
identifikasi yang baku
Surat Keputusan pelayanan rekam medis

dan metode identifikasi (IK)
Sistem pengkodean, penyim panan, dan

dokumentasi memu dahkan petugas
untuk menemu kan rekam pasien tepat
waktu maupun untuk mencatat pelayan
an yang diberikan kepada pasien
Surat Keputusan pengkodean penyimpanan

dokumentasi, memudahkan :
- menemukan rekam medis
tepat waktu
- dicatat pelayanan yang diberikan
Ada kebijakan dan prosedur

penyimpanan berkas rekam medis
dengan kejelasan masa retensi sesuai
peraturan perundangan yang berlaku
Surat Keputusan
SOP penyimpanan rekam medis
menjelaskan masa retensi sesuai
perundangan
V
8.4.4
Isi rekam medis mencakup diagnosis,

pengobatan, hasil pengobatan, dan
kontinuitas asuhan yang diberikan
Surat keputusan rekam medis

menetapkan :
Isi rekam medis

- diagnosa
- pengobatan
- hasil pengobatan
- kontinuitas asuhan yang diberikan
Dilakukan penilaian dan tindak lanjut

kelengkapan dan ketepatan isi rekam
medis
SOP penilaian :
- kelengkapan
- ketepatan isi rekam medis
- bukti penilaian
- hasil penilaian
- tindak lanjut penilaian
Tersedia prosedur menjaga kerahasiaan

rekam medis
SOP kerahasiaan rekam medis
8.5
Lingkunga
n
pelayanan
mematuhi
persyarat
an hukum,
regulasi
dan
perijinan
yang
berlaku
8.5.1
Kondisi fisik lingkungan Puskesmas

dipantau secara rutin
Surat Keputusan
SOP pemantauan lingkungan fisik
puskesmas
- jadwal pelaksanaan
- bukti kegiatan
Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas Surat Keputusan

dan sistem lain yang digunakan dipantau SOP pemeliharaan pemantauan :
secara periodik oleh petugas yang diberi
- listrik
tanggungjawab
- air
- ventilasi
- gas
- sistem lain
bukti pemantauan
tindak lanjut
Tersedia sarana untuk mena ngani
masalah listrik/api apabila terjadi
kebakaran
STANDAR
KRITERIA
8.5.3
ELEMEN PENILAIAN
SOP penanggulangan kebakaran

tersedia APAR
pelatihan penggunaan APAR
Pelatihan penanganan kebakaran
DOKUMEN PUSKESMAS
Ada rencana program untuk menja min

lingkungan fisik yang aman
Panduan program keamanan lingkungan

fisik
Ditetapkan petugas yang bertang gung

jawab dalam perencanaan dan
pelaksanaan program untuk menjamin
lingkungan fisik yang aman
Surat keputusan penanggungjawab

pengelolaan keamanan lingkungan fisik
Program tersebut mencakup

perencanaan, pelaksanaan, pendidikan
dan pelatihan petugas, pemantauan, dan
evaluasi.
Panduan program keamanan lingkungan

fisik menetapkan :
perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan, pelatihan
petugas, pemantauan dan evaluasi
Dilakukan monitoring, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan
program tersebut
Bukti pelaksanaan program

evaluasi
lanjut
Ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk

memisahkan alat yang bersih dan alat
yang kotor, alat yang memerlukan
sterilisasi, alat yang membutuhkan
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
serta alat-alat yang membutuhkan
persyaratan khusus untuk peletakannya
Surat Keputusan
SOP memisahkan alat yang :
bersih dan kotor, sterilisasi, perlu
perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai),
perlu persyaratan khusus untuk
peletakannya
Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat

yang perlu disterilkan
SOP sterilisasi instrumen/alat
Dilakukan pemantauan terhadap

pelaksanaan prosedur secara berkala
SOP pemantauan berkala pemeliharaan

dan sterilisasi instrumen
SK. Petugas pemantau,
bukti pemantauan, hasil pemantauan,
tindak lanjut pemantauan
8.6
Peralatan
dikelola
tepat
8.6.1
tindak
V
V
V
V
Apabila memperoleh bantuan peralatan, Surat keputusan
persyaratan-persyaratan fisik, tehnis,
SOP bantuan peralatan menetapkan :
maupun petugas yang berkaitan dengan persyaratan fisik, teknis, petugas
operasionalisasi alat tersebut dapat
operasional bila ada bantuan peralatan
dipenuhi
V
8.6.2
Dilakukan inventarisasi peralatan yang

ada di puskesmas
Daftar inventaris peralatan
Ditetapkan Penanggungjawab pengelola

alat ukur dan dilakukan kalibrasi atau
yang sejenis secara teratur, dan ada
buktinya
SK. Penanggungjawab pengelolaan

peralatan dan kalibrasi
Daftar peralatan yang harus dikalibrasi
Ada sistem untuk kontrol peralatan,

testing, dan perawatan secara rutin
SOP :
- kontrol peralatan, testing, perawatan
rutin peralatan klinis yang digunakan
Hasil pemantauan tersebut

didokumentasikan
Dokumentasi hasil pemantauan (ceklist)
V
V
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

SOP penggantian dan perbaikan alat yang
penggantian dan perbaikan alat yang
rusak
rusak agar tidak mengganggu pelayanan
V
8.7
Terdapat
proses rek
rutmen
rete nsi
pengem
bangan
dan pendi
dikan ber
kelanjutan
tenaga kli
nis yang
baku
8.7.1
Ada penghitungan kebutuhan tenaga

klinis di Puskesmas dengan persyaratan
kompetensi dan kualifikasi
pola ketenagaan
persyaratan kompetensi
tenaga pelayanan klinis
V
Ada cara menilai kualifikasi tenaga untuk SOP penilaian kualifikasi tenaga pelayanan
memberikan pela yanan yang sesuai
klinis
dengan kewenanagan
V
8.7.2
Dilakukan proses kredensial yang

mencakup sertifikasi dan lisensi
SOP kredensial
Tim kredensial
sertifikasi dan lisensi
Ada upaya untuk meningkatkan

kompetensi tenaga klinis agar sesuai
persyaratan dan kualifikasi
SOP peningkatan kompetensi

pemetaan kompetensi, rencana
peningkatan kompetensi, bukti
pelaksanaan
Bukti
V
Dilakukan evaluasi kinerja tenaga

SOP penilaian kinerja petugas layanan
kesehatan yang memberi kan pelayanan klinis
proses
klinis secara berkala
evaluasi, hasil evaluasi dan tindak lanjut
V
Dilakukan analisis dan tindak lanjut
terhadap hasil evaluasi
Tenaga kesehatan yang memberi kan
pelayanan klinis berperan aktif dalam
meningkatkan mutu pelayanan klinis
Bukti analisis kinerja

tindak lanjut
SK. Keterlibatan petugas layanan klinis
dalam peningkatan mutu
STANDAR
KRITERIA
8.7.3
ELEMEN PENILAIAN
Tersedia informasi mengenai peluang
pendidikan dan pelatih an agi tenaga
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
DOKUMEN PUSKESMAS
Tersedia informasi peluang pendidikan dan

pelatihan bagi petugas pelayanan klinis
V
Ada dukungan dari manajemen

Bentuk dukungan manajemen untuk diklat
Puskesmas bagi tenaga kesehatan untuk
memanfaatkan peluang tersebut
V
Jika ada tenaga kesehatan yang
mengikuti pendidikan atau pelatihan,
dilakukan evaluasi penerapan hasil
pelatihan di tempat kerja
SOP evluasi hasil mengikuti diklat

evaluasi
Dilakukan pendokumentasian
pelaksanaan kegiatan pendi dikan dan
pelatihan yang dilaku kan oleh tenaga
kesehatan
Dokumentasi pelaksanaan diklat :

laporan, dan lain-lain
bukti
V
-
V
8.7.4
Setiap tenaga kesehatan yang

- Uraian tugas
memberikan pelayanan klinis
Kewenangan pemberi layanan klinis
mempunyai uraian tugas dan wewenang
yang didokumentasi kan dengan jelas
V
Jika tidak tersedia tenaga kese hatan
yang memenuhi persyarat an untuk
menjalankan kewenang an dalam
pelayanan klinis, dite tapkan petugas
kesehatan deng an persyaratan tertentu
untuk di beri kewenangan khusus
SK. Pemberian kewenangan bila tidak ada

tenaga kesehatan yang memenuhi
persyaratan
Bukti
pemberian kewenangan klinis pada
petugas
V
Apabila tenaga kesehatan tersebut diberi Penilaian tim kredensial tentang

kewenangan khusus, dilakukan penilaian kompetensi petugas yang diberi
terhadap pengetahuan dan keterampilan kewenangan khusus, bukti penilaian
yang terkait dengan kewenangan khusus
yang diberikan
V
SOP evaluasi pelaksanaan uraian tugas :
terhadap pelaksanaan uraian tugas dan
wewenang bagi setiap tenaga kesehatan Wewenang petugas layanan klinis, bukti
evaluasi dan tindak lanjut
S KECAMATAN
HUN 2015
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR
MASALAH
Pedoman penggunaan
psikotropika dan narkotika
SKOR
MASALAH
SKOR
Mulai
peraturan perundangan
tentang pelayanan
radiodiagnostik
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR

Bab IX
: Peningkatan mutu klinis dan keselamatan klinis (PMKP)
STANDAR
KRITERIA
9.1
Perencana
an
monitorin
g dan
evaluasi
mutu
layanan
klinis dan
keselamat
an
menjadi
tanggungjawab
tenaga
yang
bekerja di
pelayanan
9.1.1
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Adanya peran aktif tenaga klinis dalam

merencanakan dan meng evaluasi mutu
layanan klinis dan upaya peningkatan
keselamatan pasien
SK. Kewajiban tenaga klinis dalam

peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien
Dokumen
eksternal :
Pedoman
keselamatan pasien (RS)
Ditetapkan indikator dan standar mutu

klinis untuk monitoring dan penilaian
mutu klinis
Penetapan prioritas indikator mutu klinis

berdasarkan sumber daya dan standar
pencapaian
Dilakukan pengumpulan data, analisis,

dan pelaporan mutu klinis dilakukan
secara berkala
Data indikator mutu klinis, pencapaian,

analisis hasil pencapaian
Pimpinan Puskesmas bersama tenaga

klinis melakukan evaluasi dan tindak
lanjut terhadap hasil monitoring dan
penilaian mutu klinis
Bukti monitoring :
evaluasi hasil monitoring dan penilaian mutu
klinis, bukti analisis
Dilakukan identifikasi dan dokumentasi

terhadap Kejadian Tidak Diinginkan (KTD),
Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
SK. Tentang identifikasi :

dokumentasi, pelaporan, kasus, kejadian
tidak diinginkan (KTD), kejadian nyaris
cedera (KNC)
Ditetapkan kebijakan dan prosedur

penanganan KTD, KPC, KNC, dan risiko
dalam pelayanan klinis
Surat keputusan
SOP penanganan :
kejadian tidak diinginkan (KTD), kondisi
potensial cedera (KPC), kejadian nyaris
cedera (KNC)
V
-
Jika terjadi KTD dan KNC dilakukan analisis bukti analisis :

dan tindak lanjut
- kejadian tidak diinginkan (KTD), kondisi
potensial cedera (KPC), kejadian nyaris
cedera (KNC), tindak lanjut
V
Resiko-resiko yang mungkin terjadi dalam SK. Penerapan manajemen resiko klinis
pelayanan klinis diidentifikasi, dianalisis
Panduan
dan ditindaklanjuti
manajemen resiko klinis,
Bukti
identifikasi resiko klinis, Analisis, Tindak
lanjut resiko pelayanan, Minimum dilakukan
FMEA untuk 1 kasus/tahun
V
Dilakukan analisis risiko dan upaya-upaya Bukti analisis resiko
untuk meminimalkan risiko pelayanan
upaya meminimalkan resiko
klinis
Berdasarkan hasil analisis risiko, adanya

kejadian KTD, KPC, dan KNC, upaya
peningkatan keselamatan pasien
direncanakan, dilaksanakan, dievaluasi,
dan ditindaklanjuti
Kerangka acuan
SK.
Evaluasi dan perbaikan perilaku petugas
pelayanan klinis
Perencanaan
keselamatan pasien
Pelaksanaan,
Evaluasi, Tindak lanjut
Dilakukan evaluasi dan perbaikan perilaku

dalam pelayanan klinis oleh tenaga klinis
dalam pela-yanan klinis yang
mencerminkan budaya keselamatan dan
budaya perbaikan yang berkelanjutan
SK. Penanggungjawab evaluasi perilaku

petugas pelayanan klinis
SK. Budaya
mutu dan keselamatan pasien dalam
pelayanan klinis Bukti evaluasi, Tindak
lanjut, Dokumen eksternal, Pedoman
pelaksanaan evaluasi mandiri dan rekam
(Self Evaluation Noer review) mutu klinis,
Bukti sosialisasi, Evaluasi penerapan budaya
mutu dan keselamatan kerja
Ada keterlibatan tenaga klinis dalam

kegiatan peningkatan mutu yang
ditunjukkan dalam penyu-sunan indikator
untuk menilai perilaku dalam pemberian
pelayanan klinis dan ide-ide perbaikan
Surat keputusan
SOP penyusunan indikator klinis
Penilaian
Dialokasikan sumber daya yang cukup

untuk kegiatan perbaikan mutu layanan
klinis dan upaya keselamatan pasien
Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien :
kejelasan alokasi
ketersediaan sumber daya
Ada program/kegiatan pening-katan mutu

layanan klinis dan keselamatan pasien
yang disusun dan direncanakan oleh
tenaga klinis
Kerangka acuan
Perencanaan peningkatan mutu klinis dan
keselamatan pasien
Bukti
pelaksanaan, Evaluasi, Tindak lanjut
V
9.1.2
V
9.1.3
V
Program/kegiatan tersebut dilaksanakan
sesuai rencana, dievaluasi, dan
ditindaklanjuti
Rencana peningkatan mutu dan

keselamatan pasien :
- bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti
evaluasi, tindak lanjut
V
STANDAR
KRITERIA
9.2
Mutu
layanan
klinis dan
keselamat
an
dipahami
dan
didefinisik
an dengan
baik oleh
semua
pihak
yang
berkepent
ingan
9.2.1
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
Dilakukan identifikasi fungsi dan proses

SOP memilih prioritas pelayanan untuk
pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki diperbaiki :
dengan kriteria yang ditetapkan
kriteria menetapkan proses prioritas
- bukti identifikasi
proses prioritas
Terdapat dokumentasi tentang komitmen
dan pemahaman terhadap peningkatan
mutu dan keselamatan secara
berkesinam-bungan ditingkatkan dalam
organisasi
Dokumentasi penggalangan komitmen

Sosialisasi
peningkatan mutu klinis dan keselamatan
pasien secara periodik
V
Setiap tenaga klinis dan manaje-men

Petugas layanan klinis dan manajemen
memahami pentingnya peningkatan mutu memahami peningkatan mutu klinis dan
dan keselamatan dalam layanan klinis
keselamatan pasien (wawancara)
- daftar hadir,
sosialisasi
Keterlibatan :
- Kepala Puskesmas, Tenaga medis
Dalam menetapkan prioritas pelaya nan
yang akan diperbaiki
V
tenaga klinis menetapkan pelayanan
prioritas yang akan diperbaiki
Rencana perbaikan pelayanan pelayanan

klinis prioritas

tenaga klinis menyusun rencana
perbaikan pelayanan prioritas yang
ditetapkan dengan sasaran yang jelas
Bukti keterlibatan :
- Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab pelayanan klinis, Petugas
pelayanan klinis
Dalam
penyusunan rencana pelayanan yang akan
diperbaiki

Rencana perbaikan pelayanan pelayanan
tenaga klinis melaksana kan kegiatan
klinis prioritas kalibrasi tepat waktu oleh
perbaikan pelayanan klinis sesuai dengan pihak yang kompeten (sesuai prosedur)
rencana
Pelaksanaan perbaikan
Monitoring pelaksanaan
V
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan
kegiatan perbaikan pelayanan klinis
Evaluasi perbaikan pelayanan klinis Tindak

lanjut
Standar/prosedur layanan klinis disusun

dan dibakukan didasar kan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan
SK. Tentang SOP /standar layanan klinis

Bukti
monitoring pelaksanaan standar dan SOP
Hasil monitoring,
Tindak lanjut
Standar tersebut disusun berdasarkan

acuan yang jelas
SK. Penyusunan standar dan SOP klinis
V
9.2.2
Dokumen eksternal acuan menyusun

standar dan SOP layanan klinis
Tersedia dokumen yang menjadi acuan
dalam penyusunan standar
SK. Penetapan dokumen eksternal yang

menjadi acuan penyusunan standar
pelayanan klinis
Ditetapkan prosedur penyusunan

standar/prosedur layanan klinis
SOP tentang prosedur penyusunan layanan

klinis
Penyusunan standar/prosedur layanan

klinis sesuai dengan prosedur
Dokumen SOP layanan klinis di Puskesmas
Disusun dan ditetapkan indikator mutu

layanan klinis yang telah disepakati
bersama
SK. tentang Indikator mutu layanan klinis
Ditetapkan sasaran-sasaran keselamatan

pasien sebagaimana tertulis dalam
maksud dan tujuan
SK. Tentang sasaran keselamatan pasien
V
V
V
9.3
Mutu
layanan
klinis dan
sasaran
keselamat
an pasien
diukur,
dikumpulk
an dan
dievaluasi
dengan
tepat
9.3.1
Dilakukan pengukuran mutu layanan klinis Bukti pengukuran mutu layanan klinis
mencakup aspek penilaian pasien,
mencakup aspek :
pelayanan penunjang diagnosis,
Penilaian pasien (kepuasan pelanggan)
penggunaan obat antibiotika, dan
pengenda-lian infeksi nosokomial
Pelayan penunjang :
- laboratorium
- apotik
- rontgen
Penggunaan obat antibiotika
Pengendalian infeksi nosokomial
Bukti monitoring
Tindak lanjut
- pedoman pemeriksaan fisik diagnostik
- pedoman pemeriksaan penunjang medik
- pedoman pengobatan dasar
- pedoman pengobatan nasional

- pedoman P1/UP
STANDAR
KRITERIA
ELEMEN PENILAIAN
DOKUMEN PUSKESMAS
9.3.1
Dilakukan pengukuran terhadap indikator- Bukti pengukuran sasaran keselamatan

indikator keselamatan pasien
pasien
Bukti
sebagaimana tertulis dalam maksud dan monitoring, Tindak lanjut
tujuan
9.3.2
Ada penetapan target mutu layanan klinis Penetapan target :

dan keselamatan pasien yang akan
- indikator mutu klinis
dicapai
sasaran keselamatan
Target tersebut ditetapkan dengan
mempertimbangkan pencapaian mutu
klinis sebelumnya, pencapaian optimal
pada sarana kesehatan yang serupa, dan
sumber daya yang dimiliki
Pertimbangan penetapan target berdasarkan

:
1. pencapaian
mutu klinis sebelumnya
2. Pencapaian optimal pada
sarana kesehatan yang serupa
3. Sumber daya yang dimiliki
V
Proses penetapan target tersebut

Bukti keterlibatan tenaga pemberi layanan
melibatkan tenaga profesi kesehatan yang klinis dalam penetapan target
terkait
1. notulen
2. daftar hadir
3. notulen
V
9.3.3
Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis
pasien dikumpulkan secara periodik
dan keselamatan pasien :
- Notulen
V
Data mutu layanan klinis dan keselamatan Bukti dokumentasi pengumpulan mutu
pasien didokumentasikan
layanan klinis
keselamatan pasien
sasaran mutu
9.4
Perbaikan
mutu
layanan
klinis dan
keselamat
an pasien
diupayaka
n
dievaluasi
dan
dikomunik
asikan
dengan
baik
9.4.1
Data mutu layanan klinis dan keselamatan

pasien dianalisis untuk menentukan
rencana dan langkah-langkah perbaikan
mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
Bukti analisis :
data mutu layanan klinis, data keselamatan
pasien,
langkah
rencana perbaikan
peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
Ada kejelasan siapa yang bertanggung

jawab untuk peningkatan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Surat keputusan
Uraian tugas
Semua pihak yang terlibat dalam
peningkatan mutu pelayanan klinis dan
keselamatan pasien
Terdapat tim peningkatan mutu layanan

klinis dan keselamatan pasien yang
berfungsi dengan baik
SK. Pembentukan tim peningkatan mutu

layanan dan keselamatan pasien
- Uraian tugas
- Program kerja
Ada kejelasan uraian tugas dan tanggung

jawab tim
Uraian tugas
Tanggung jawab masing-masing anggota tim
Ada rencana dan program peningkatan

pasien yang dilaksanakan sesuai dengan
rencana yang disusun
Rencana program kerja tim

Laporan kegiatan
Monitoring dan evaluasi
9.4.2
Data monitoring mutu layanan klinis dan

keselamatan dikumpulkan secara teratur
Laporan monitoring secara periodik

bulanan
- triwulan
Dilakukan analisis dan diambil kesimpulan Hasil analisis

untuk menetapkan masalah mutu
- kesimpulan
layanan klinis dan masalah keselamatan
- rekomendasi hasil monitoring mutu
pasien
V
Dilakukan analisis penyebab masalah
Ditetapkan program-program perbaikan
mutu yang dituangkan dalam rencana
perbaikan mutu
Analisis penyebab masalah

hambatan
Rencana program perbaikan mutu layanan
klinis dan keselamatan pasien
Rencana perbaikan mutu layanan klinis

dan keselamatan pasien disusun dengan
mempertimbang kan peluang
keberhasilan, dan ketersediaan sumber
daya
Rencana program perbaikan

mempertimbangkan :
- peluang keberhasilan
- ketersediaan sumber daya
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

melaksanakan kegiatan perbaikan yang
DIRENCANAKAN
Penetapan penanggungjawab program

perbaikan
Ada kejelasan Penanggung jawab untuk

memantau pelaksanaan kegiatan
perbaikan
SK. Petugas pemantauan pelaksanaan

kegiatan
Ada tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan upaya peningkatan mutu
Laporan pelaksanaan kegiatan

Laporan monitoring
Analisis , Tindak lanjut
V
STANDAR
KRITERIA
9.4.3
ELEMEN PENILAIAN
Petugas mencatat peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
DOKUMEN PUSKESMAS
Catatan kegiatan
Buku register
Rekam medis
Pemantauan Sasaran Mutu
Dan lain-lain
Dilakukan evaluasi terhadap hasil
penilaian dengan menggunakan indikatorindikator mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien untuk menilai adanya
perbaika
Evaluasi pencapaian
Hasil perbaikan ditindak lanjuti untuk

perubahan standar/ prosedur pelayanan
Tindak lanjut
Bukti revisi prosedur hasil perbaikan
layanan klinis
Laporan tinjauan manajemen
Laporan kegiatan
Sasaran mutu
Layanan klinis
Keselamatan pasien
Dilakukan pendokumentasian terhadap

keseluruhan upaya peningkatan mutu
Peningkatan mutu :
- layanan klinis
keselamatan pasien
Ditetapkan kebijakan dan prose dur

distribusi informasi dan komunikasi hasilhasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
SK. Penyampaian informasi hasil

Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
terkait
Proses dan hasil kegiatan pening-katan

pasien disosialisasi kan dan
dikomunikasikan kepada semua petugas
kesehatan yang memberikan pelayanan
klinis
Laporan kegiatan peningkatan mutu klinis

dan keselamatan pasien
Laporan pemantauan dari evaluasi kegiatan
dan hasil kegiatan
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan

sosialisasi dan komunikasi tersebut
Hasil evaluasi
Tindak lanjut
Dilakukan pelaporan hasil peningkatan

pasien ke Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
Bukti penyampaian laporan :

Tanda terima laporan kegiatan peningkatan
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Sudinkes
9.4.4
SOP
S KECAMATAN
UN 2015
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR
MASALAH
SKOR

Ceklist Akreditasi Pkm-Ok

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Ceklist Akreditasi Pkm-Ok

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Bab I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan yang

2. Tersedia informasi tentang jenis

4. Ada Informasi tentang kebutuhan dan

SPO menjalin komunikasi dengan

Kerangka acuan survey

bukti pelaksanaan survey (hasil) atau

hasil kegiatan lain untuk memperoleh

5. Ada perencanaan Puskesmas yang

RUK dan RPK Puskesmas

apakah dlm penyusunan

Notulen rapat penyusunan perencanaan

1. Pengguna pelayanan diikut sertakan

SPO tentang cara mendapatkan umpan

2. Ada proses identifikasi terhadap

analisis umpan balik masyarakat

2. Didorong adanya inovasi dalam

Bukti-bukti inovasi dalam perbaikan

3. Mekanisme kerja dan teknologi

Perencanaan upaya perbaikan

hasil-hasil yang dicapai dalam perbaikan

1. Ada Rencana Usulan Kegiatan (RUK)

2. Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan

3. Penyusunan RUK dan RPK dilakukan

4. RUK dan RPK merupakan rencana

5. Ada kesesuaian antara Rencanaan

1. Ada mekanisme monitoring yang

RUK dan RPK Puskesmas merupakan

SK Kepala Puskesmas dan SPO monitoring

Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh

Sanalisis thd hasil monitoring

4. Ada mekanisme untuk melakukan revisi

pelaksanaan program berdasar hasil

tindak lanjut monitoring

1. Ditetapkan jenis-jenis pelayanan

2. Pengguna pelayanan mengetahui jenisjenis pelayanan yang disediakan oleh

1. Masyarakat dan pihak terkait baik

SK Kepala Puskesmas tentang pemberian

SPO penyampaian informasi

2. Ada penyampaian informasi dan

Hasil evaluasi dan tindaklanjut terhadap

1. Puskesmas mudah dijangkau oleh

Hasil evaluasi ttg akses thd petugas yang

2. Proses penyelenggara an pelayanan

Hasil evaluasi ttg kemudahan untuk

4. Teknologi dan mekanisme

Bukti pelaksanaan evaluasi bahwa

5. Ada strategi komunikasi untuk

Bukti pelaksanaan komuni kasi dengan

SK Kepala Puskesmas ttg akses masyarakat,

1. Ada kejelasan jadual pelaksanaan

3. Ada mekanisme untuk melaksanakan

1. Ada koordinasi dan integrasi dalam

Jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas

SPO koordinasi dan integ rasi

SPO dokumentasi prosedur dan pencatatan

SPO, Formulir yang digunakan dlm

SPO tentang kajian dan tindak lanjut thd

Hasil kajian terhadap masalah-masalah

5. Penyelenggara pelayanan secara

SPO tentang pemberian infor masi kepada

Hasil evaluasi pemberian informasi apakah