SKRINING GIZI

NO MR
SKRINING GIZI PASIEN DEWASA
SKOR
YA
TIDAK

PARAMETER
1.Apakah pasien mengalami penurunan/peningkatan BB yang tidak di inginkan
dalam 6 bulan terakhir?
2.Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
3.Pasien dengan diagnosa khusus/ kondisi khusus
(Penyakit
:DM/kemoterapi/hemodialisa/geriatri/imunitas
menurun/lain-lain
sebutkan......................................................................................................)
Total skor

SKRINING GIZI PASIEN OBSTETRI/KEHAMILAN/NIFAS

PARAMETER
1.
2.
3.
4.

Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?

Ada pertambahan BB yang kurang atau lebih selama kehamilan
Nilai HB < 10 g/dl atau HCT < 30%
Ada gangguan metabolisme/ kondisi khusus
(Penyakit :DM, gangguan fungsi tiroid, infeksi kronis, HIV/AIDS, TB,
LUPUS, lain - lain sebutkan.......................................................................)
Total skor

SKOR
YA
TIDAK
1
0
2
0
1
0
2
0

SKRINING GIZI PASIEN ANAK

SKOR

PARAMETER
1.
2.

Apakah pasien tampak kurus?

Apakah terdapat penurunan BB selama 1 bulan terakhir?
- Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif
orang tua pasien
- Untuk bayi < 1 th berat badan tidak naik selama 3 bulan terakhir
3.
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut?
- Diare 5 kali/hari dan/atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu
terakhir
- Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
4.
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien
beresiko mengalami malnutrisi?
( Penyakit : diare kronis,HIV,PJB, hepato, ginjal, stoma ,lain-lain
sebutkan .........................................................................................................
..........)
Total skor

YA
1
2

TIDAK
0
0

KESIMPULAN :
Total score < 2 : Ahli Gizi melakukan asuhan gizi pasien tidak beresiko malnutrisi
Total score > 2 : Ahli Gizi melakukan asuhan gizi pasien beresiko malnutrisi

AHLI GIZI

SKRINING GIZI
NO MR