KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat
dan karunia-Nya sehingga kami dapat menyelesaikan makalah Kebutuhan Dasar Manusia kami
dengan judul Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan.
Dalam menyusun makalah ini, kami banyak menemui kesulitan dan hambatan sehingga
kami tidak terlepas dari segala bantuan, arahan, dorongan semangat dari berbagai pihak. Dan
akhirnya kami dapat menyelesaikan makalah ini. Oleh karena itu kami ingin menyampaikan
ucapan terima kasih dan penghargaan yang setinggi-tingginya kepada berbagai pihak yang telah
membantu kami yang tidak dapat kami sebutkan satu persatu. Terima kasih atas kesabaran dan
keikhlasannya dalam memberikan masukan, motivasi dan bimbingan selama penyusunan
makalah ini.
Segala kemampuan dan daya upaya telah kami usahakan semaksimal mungkin, namun
kami menyadari bahwa kami selaku penulisan makalah ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh
karena itu, kami mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun dari para pembaca.
Penulis berharap semoga hasil makalah ini memberikan manfaat bagi kita semua, Amin.
Pontianak, Maret 2013
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Proses profesionalisme bidang keperawatan merupakan proses berubah jangka panjang yang melibatkan
berbagai pihak, baik dari kalangan keperawatan sendiri ataupun dari kalangan non keperawatan. Hal ini
berarti bahwa perawat harus mau berubah dan mengikuti perubahan ke arah yang lebih baik. Dengan
demikian, perawat harus berani menghadapi konsekuensi-konsekuensi dan implikasi-implikasi guna
menampilkan ciri profesi dalam dirinya, yaitu sebagai perawat profesional.
Keperawatan di Indonesia telah mengalami perubahan konsep dan terjadi pergeseran yang sangat
penting. Salah satu pergeseran penting yang terjadi dalam proses profesionalisasi keperawatan adalah
dalam pelaksanaan tindakan keperawatan. Pada awalnya, penekanan lebih ke arah prosedur, tanpa
adanya penekanan terhadap landasan pengetahuan ilmiah dan metode ilmiah yang bersifat logis dan
sistematis. Sekarang keduanya berjalan seiring yang dikenal sebagai proses keperawatan.
Antara profesionalisme keperawatan dengan dokumentasi proses keperawatan saling terkait. Tuntutan
masyarakat terhadap pelayanan kesehatan sangatlah penting. Tuntutan profesi adalah dokumentasi
keperawatan yang bertanggung jawab, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.
B.
Rumusan masalah
Pendekatan Model Dokumentasi keperawatan :
1. Apa itu dokumentasi keperawatan?
2. Apa saja model-model dokumentasi keperawatan?
3. Apa saja kerugian dan keuntungan dari masing-masing model dokumentasi keperawatan?
C. Tujuan
Tujuan kami mengangkat topik pendekatan model dokumentasi keperawatan adalah untuk memberikan
sedikit pemahaman tentang bagaimana model dokumentasi keperawatan. Selain itu dengan mempelajari
model dokumentasi keperawatan dapat menjamin tumbuhnya pandangan, sikap, dan cara berpikir
profesional pada setiap pemberian asuhan keperawatan. Membantu mahasiswa dalam proses
pembelajaran, sehingga mahasiswa dapat belajar ataupun membandingkan antara teori dan praktik.
Merupakan sumber data pendidikan dan pengajaran karena berisi kronologis asuhan keperawatan dan
merupakan referensi riset.
D. Metode Penulisan
Dalampenulisanmakalahinipenyusunmenggunakanmetode:
1. Perpustakaan
2. Diskusi Kelompok
3. Literatur internet
E.
Sistematika
Bab I Pendahuluan
A. LatarBelakang
B. Rumusan Masalah
C. TujuanPenulisan
D. MetodePenulisan
E. Sistematika
Bab II Pembahasan
Bab III Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
BAB II
PEMBAHASAN
MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Model dokumentasi keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data klien dimasukan
kedalam suatu format, catatan dan prosedur dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan
secara lengkap dan akurat. Dalam catatan ini dapat diketahui secara jelas siapa yang mencatat, dimana
catatan dibuat, bagaimana cara mencatat, kapan catatan dibuat dan dibutuhkan, dan dalam bentuk apa
catatan tersebut dibuat. Sedangkan teknik dokumentasi keperawatan merupakan cara menggunakan
dokumentasi keperawatan kedalam proses keperawatan.
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
Sumber : P : perawat
D : dokter
F : fisioterapi
G : ahli gigi
Keuntungan model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:
a. Menyajikan data yang berurutan dan mudah diidentifikasi.
b. Memudahkan perawat melakukan cara pendokumentasian.
c. Proses pendokumentasian menjadi sederhana.
Kerugian model dokumentasi SOR (source-oriented-record)adalah:
a. Sulit untuk mencari data sebelumnya.
b. Waktu pelaksanaan asuhan keperawatan memerlukan waktu yang banyak.
c. Memerlukan pengkajian data dari beberapa sumber untuk menentukan masalah dan intervensi yang
akan diberikan kepada klien.
d. Perkembangan klien sulit dipantau.
Data yang telah teridentifikasi dari data dasar disusun sesuai dengan tanggal identifikasi masalah.
Daftar masalah ditulis pertama kali oleh perawat yang pertama kali bertemu dengan klien ataupun
orang yang diberi tanggungjawab untuk menuliskannya.
Tiap masalah diberikan tanggal, nomor, rumusan masalah, serta nama perawat yang menemukan
masalah tersebut.
Diidentifikasi
oleh
Masalah
Klien
1.
(perawat yang
mengidentifikasi
masalah klien)
Catatan perkembangan
Catatan perkembangan merupakan catatan tentang perkembangan dari keadaan klien yang didasarkan
pada setiap masalah yang ditemukan pada klien. Revisi atau pembaharuan rencana dan tindakan
mengikuti perubahan dari keadaan klien. Catatan perkembangan ini berisi perkembangan atau kemajuan
dari setiap masalah kesehatan klien.
Catatan perkembangan dapat digunakan dalam bentuk:
1. SOAP, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa), Planning
(perencanaan).
2. SOAPIER, yaitu Subjective (data subjektif), Objective (data objektif), Analisist(analisa), Planning
(perencanaan), Implementation (implementasi atau tindakan), Evaluation(evaluasi),
dan Reassessment (penaksiran/ peninjauan kembali/ pengkajian ulang).
3. PIE, yaitu : Problem (masalah), Intervention rencana tindakan), Evaluation(evaluasi)
2.
DO:
Dst
1.
2.
3.
S
O
A
P
1.
2.
3.
4.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Pengkajian satu orang atau lebih tenaga keperawatan tentang keadaan klien.
Asuhan keperawatan yang bersifat mandiri.
Asuhan keperawatan yang bersifat pendelegasian.
Evaluasi keberhasilan setiap asuhan keperawatan.
Tindakan yang dilakukan Dokter, yang mempengaruhi asuhan keperawatan.
Kunjungan berbagai anggota tim kesehatan.
b.
1. Hasil observasi yang dilakukan perawat, pengukuran yang dilakukan secara berulang, dan yang
tidak perlu ditulis secara naratif.
2. Catatan klinik, catatan keseimbangan cairan dalam 24 jam, catatan pengobatan dan catatan
harian tentang asuhan keperawatan.
c.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Informasi untuk profesi kesehatan yang akan melanjutkan perawatan klien selanjutnya,
mencakup:
1. Uraian mengenai intervensi keperawatan yang akan diberikan kepada klien.
2. Uraian informasi yang telah disampaikan kepada klien.
1.
2.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
4.
5.
Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah sistem dokumentasi yang hanya
mencatat hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal tubuh. Penyimpangan
yang dimaksud dalam hal ini menyangkut keadaan yagn tidak sehat yang menganggu kesehatan
klien.
Komponen Model dokumentasi CBE (charting by exeption),meliputi :
Dokumentasi berupa kesimpulan dari penemuan-penemuan penting dan menjabarkan indikator
pengkajian. Dalam hal ini penemuan tersebut termasuk instruksi dari Dokter atau Perawat, serta
catatan pendidikan dan penemulangan klien.
Dokumentasi ini dilakukan berdasarkan standart praktik keperawatan.
Keuntungan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
Tersusun standart minimal untuk pengkajian dan investasi keperawatan.
Data yang tidak nomal tampak jelas.
Data yang tidak normal mudah ditandai.
Menghemat waktu ataupun lembar pendokumentasian.
Pendokumentasian duplikasi atau ganda dapat dikurangi.
Kerugian Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
Pendokumentasian sangat tergantung pada check list yang dibuat.
Kemungkinan adanya kejadian yang tidak didokumentasikan.
Pendokumentasikan yang bersifat rutin sering terabaikan.
Tidak mengakomodasikan pendokumentasian disiplin ilmu yang lain.
Pedoman penulisan Model dokumentasi CBE (charting by exeption) adalah :
Data dasar didokumentasikan untuk setiap klien dan disimpan sebagai catatan yang permanen.
Daftar diagnosis keperawatan ditulis ketika klien pertama kali masuk Rumah sakit dan
menyediakan daftar isian untuk semua diagnosis keperawatan.
Ringkasan pulang klien ditulis untuk setiap diagnosis.
SOAPIER digunakan sebagai catatan respon klien terhadap intervensi yang akan diberikan
kepada klien .
Data diagnosis keperawatan dan rencana tindakan dapat dikembangkan.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
1.
2.
3.
4.
5.
1.
2. Sifatnya fleksibel.
3. Catatan rancana asuhan keperawatan model dokumentasi process-oriented-system ini
memudahkan data untuk dikenali.
4. Waktu pendokumentasian lebih singkat.
5. Mudah dipergunakan dan dimengerti.
Kerugian Model Dokumentasi Process-Oriented-System adalah:
1. Dapat membingungkan, khususnya antara intervensi yang belum dan sudah dilakukan.
Tanggal/Waktu/ Tanda
Tangan
Diagnosis
Keperawatan
Tanggal :
1.............
Tanda Tangan
Catatan
Perkembangan
(DAE)
Data :
Action :
Evaluation :
BAB III
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Sebagai seorang calon tenaga medis khususnya dalam bidang keperawatan asuhan keperawatan
sangatlah harus diperhatikan. Asuhan keperawatan berkaitan erat dengan dokumentasi keperawatan.
Dalam pendokumentasian keperawatan terdiri dari beberapa macam model, yaitu:
B.
SARAN
Mahasiswakeperawatanharusbelajar memahami tentang model-model dokumentasi keperawatan dan
dapat mengaplikasikannya dalam pendokumentasian keperawatan.