LAMPIRAN : CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS :Watunohu
KABUPATEN : Kolaka Utara
Status Puskesmas : Non Rawat Inap
Kriteria Puskesmas : Terpencil

PERIODE

: Januari - Desember 2014

NO

JENIS KEGIATAN

SATUAN

TARGET
SASARAN
(T)

PENCAPAIAN
(H)

CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
( SV )
(V)

UPAYA KESEHATAN WAJIB

I

PROMOSI KESEHATAN

51

A Penyuluhan Perilaku hidup Bersih dan Sehat pada

1 Rumah Tangga
2 Institusi Pendidikan ( Sekolah )
3 Institusi Sarana Kesehatan
4 Institusi TTU
5 Institusi Tempat Kerja
6 .

x
Rumah
Sekolah
Sarkes
Lokasi
Institusi

x
1742
12
8
21
1

x
1232
12
8
21
1

x
71
100
100
100
100

94

B Bayi Mendapat ASI Eksklusif (70 %)

Bayi

120

100

83

83

C Mendorong terbentuknya Upaya Kesehatan Bersumber Masyarakat

1 Posyandu Madya ( Baru )
2 Posyandu Purnama(45%)
3 Posyandu Mandiri (25 %)
4 RW Siaga Aktif ( 95 %)
D Penyuluhan Napza (15 %)

x
Posyandu
Posyandu
Posyandu
RW Siaga a
Kelompok

x
25
25
25
25
1

x
5
10
2
8
1

x
20
40
8
32
100

25

II KESEHATAN LINGKUNGAN
A Penyehatan Air

0
62

90.0

NO

TARGET
SASARAN
(T)
25
10

PENCAPAIAN
(H)
20
10

100

Sarana
Sarana

3
3

3
3

100
100

x
x

50.0

Sarana

100

51.0

1562
11

598
7

38
64

66.7

Sarana
Sarana

3
3

3
1

100
33

x
x

Sarana
Sarana

0
0

0
0

x
x

73.3

JENIS KEGIATAN
1 Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih
2 Pembinaan Kelompok Masyarakat / Kelompok Pemakai Air

B HYGIENE DAN SANITASI MAKANAN DAN MINUMAN

1 Inspeksi Sanitasi Tempat Pengelolaan Makanan ( 70 %)
2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Makanan( 70 %)

C Penyehatan Tempat Pembuangan Sampah dan Limbah

1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pembuangan Sampah dan Limbah
2
D Penyehatan Lingkungan Pemukiman dan Jamban Keluarga
1 Pemeriksaan Penyehatan Lingkungan pada Perumahan
2 Desa yang melaksanakan STBM
E Pengawasan Sanitasi Tempat - tempat Umum
1 Inspeksi Sanitasi Tempat - tempat Umum
2 Sanitasi Tempat Umum memenuhi Syarat
F Pengamanan Tempat Pengelolaan Pestisida
1 Inspeksi Sanitasi Sarana Pengelolaan Pestisida
2 Pembinaan Tempat Pengelolaan Pestisida
3 ..
H Pengendalian Vektor

SATUAN
Sarana
Kelompok

Sarana
Desa

CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
( SV )
(V)
80
x
100
x

NO

TARGET
SASARAN
(T)
5

PENCAPAIAN
(H)
1

Kelompok

100

Desa/Lok

100

JENIS KEGIATAN
1 Pengawasan Tempat - tempat potensial perindukan vektor di pemukiman
penduduk dan sekitarnya
2 Pemberdayaan sasaran/kelompok/pokja potensial dalam upaya pemberantasan
tempat perindukan vektor penyakit di pemukiman penduduk dan sekitarnya
3 Desa / lokasi potensial yang mendapat intervensi pemberantasan vektor
Penyakit Menular

SATUAN
Lokasi

CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
( SV )
(V)
20
x

III KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

A Kesehatan Ibu
1 Pelayanan Kesehatan bagi Bumil sesuai standard, untuk kunjungan lengkap
2 Pelayanan persalinan oleh tenaga kesehatan termasuk pendampingan persalinan
dukun oleh tenaga kesehatan sesuai standar.
3 Pelayanan Nifas lengkap ( Ibu & Neonatus ) sesuai standar ( KN 3 )
4 Pelayanan dan atau rujukan ibu hamil resiko tinggi/komplikasi (20%)

B Kesehatan Bayi
1 Penanganan dan atau rujukan neonatus resiko tinggi
2 Cakupan BBLR ditangani
3
C Upaya Kesehatan Balita dan anak Pra Sekolah
1 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Balita ( Kontak Pertama )
2 Pelayanan deteksi dan stimulasi dini tumbuh kembang Anak Pra sekolah
D Upaya Kesehatan Anak Usia Sekolah dan Remaja

65
x

90

Ibu Hamil
Ibu Bersalin

143
143

132
121

92
85

x
x

Ibu / Bayi
Ibu Hamil Risti

120
29

102
29

85.00
100.00

x
x

100.0

29
2

29
2

100.0
100

x
x

16

567
98

114
12

20
12

x
x

81

122
65

97
54

80
83

x
x

35.9

433

399

92

x
Bayi (<20%)
Bayi (<20%)

x
Balita
Anak
x

1 Pelayanan Kesehatan anak sekolah dasar oleh nakes/tenaga terlatih/Guru UKS/Dokter Kec
Anak
2 Cakupan Pelayanan Kesehatan Remaja
Anak
E Pelayanan Keluarga Berencana
1 Akseptor KB Aktif di Puskesmas ( CU )

x
PUS

NO

JENIS KEGIATAN
2 Akseptor Aktif MKET di Puskesmas
3 Akseptor MKET dengan Komplikasi
4 Akseptor MKET mengalami kegagalan

SATUAN
Orang
Orang
Orang

TARGET
SASARAN
(T)
433
433
433

PENCAPAIAN
(H)
189
23
11

CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
( SV )
(V)
44
x
5
x
3
x

IV UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

1
2
3
4
5

Pemberian Capsul Vitamin A ( dosis 200.000 SI ) pada Balita 2 kali/tahun

Pemberian Tablet Besi ( 90 tablet ) pada Ibu Hamil
Pemberian PMT Pemulihan Balita gizi buruk pada Gakin
Balita naik berat Badannya (N/D)

93.00
Anak Balita
Ibu Hamil
Gizi Buruk
Anak Balita

567
143
5
567

558
136
5
445

98
95
100
78

V UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

A TB PARU
1 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA positif
2 Pengobatan penderita TB Paru ( DOTS ) BTA negatif Rontgen posif
B Malaria *)
1 Pemeriksaan Sediaan Darah (SD) pada penderita malaria klinis*)
2 Penderita Malaria Klinis yang diobati
3 Penderita '+' (positif) malaria yang diobati sesuai standar

C Kusta
1 Penemuan tersangka penderita Kusta
2 Pengobatan Penderita Kusta
3 Pemeriksaan Kontak Penderita
D Pelayanan Imunisasi *)
1 Imunisasi DPT 1 pada Bayi

x
x
x
x

47
x
Orang
Orang
x
%
Orang
Orang

5
18

5
18

100
100

12
64
12

12
64
12

100
0
100

0
0
0

x
x
x

Orang
Orang
Orang
x
Bayi

100.00
x
x

210/100.0
00 X
66.67 JUPEND
(70%
x
DARI
x
HASIL)
x

84.2

32

28

88

rft rate
diatas
95%
target
minimal
20 orang
(keluarga
1 rmh,
tetangga
)

NO

TARGET
SASARAN
(T)
32
32
26
68

PENCAPAIAN
(H)
12
35
24
64

47.5

174
74
74

74
22
52

43
30
70

x
x
x

74.3

57
25
20

13
25
20

23
100
100

x
x
x

0.00

%
%

0
0

0
0

0
0

x
x

Orang
Orang

0
0

0
0

0
0

x
x

%
%

0
0

0
0

0
0

x
x

JENIS KEGIATAN
2
3
4
5

Imunisasi HB - 1 < 7 hari

Imunisasi Campak pada Bayi
Imunisasi DT pada anak kelas 1 SD
Imunisasi TT pada anak SD kelas 2 & 3

E Diare
1 Penemuan Kasus diare di Puskesmas dan Kader (10% dari Jml Penduduk)
2 Kasus Diare ditangani oleh Puskesmas dan Kader dengan oral rehidrasi
3 Kasus Diare ditangani dengan Rehidrasi intravena
F ISPA

SATUAN
Bayi
Bayi
Anak
Anak
x
Orang
Orang
Orang
x

1 Penemuan Kasus pnemonia dan pnemonia berat oleh Puskesmas dan Kader (10% dari Jum
Balita
2 Jumlah kasus pnemonia dan pnemonia berat ditangani
balita
3 Jumlah kasus pnemonia berat / dengan tanda bahaya ditangani / dirujuk
%

G Demam Berdarah Dengue ( DBD ) *)

1 Angka Bebas Jentik ( ABJ )
2 Cakupan Penyelidikan Epidemiologi ( PE )
3
H Pencegahan dan Penanggulangan PMS dan HIV / AIDS
1 Kasus PMS yang diobati
2 Klien yang mendapat penaganan HIV/AIDS
J Pencegahan dan Penanggulangan Rabies *)
1 Cuci luka terhadap kasus gigitan HPR
2 Vaksinasi terhadap kasus gigitan HPR yang berindikasi
K Pencegahan dan Penanggulangan Filariasis dan Schistozomiasis *)

CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
( SV )
(V)
38
x
109
x
92
x
94
x

65-70%
85-90%

NO

JENIS KEGIATAN
1 Kasus Filariasis yang ditangani
2 Prosentase pengobatan selektif Schistozomiasis
3 Prosentase pengobatan selektif Filariasis Buski

SATUAN
Orang
Orang
Orang

TARGET
SASARAN
(T)
0
0
0

PENCAPAIAN
(H)
0
0
0

CAKUPAN
SUB VARIABEL VARIABEL
( SV )
(V)
0
x
0
x
0
x

VI UPAYA PENGOBATAN
A Pengobatan
1 Kunjungan rawat jalan umum
2 Kunjungan rawat jalan gigi
B Pemeriksaan Laboratorium *)
1
2
3
4
5
6
7

Pemeriksaan Hemoglobin pada Ibu Hamil

Pemeriksaan darah trombosit tersangka DBD
Pemeriksaan darah malaria
Pemeriksaan test kehamilan
Pemeriksaan Spetum TB (suspec TB)
Pemeriksaan Urine Protein pada ibu Hamil
.

26
x

52.58

261
122

221
25

85
20

x
x

Spesimen
Spesimen
Spesimen
Spesimen
Spesimen
Spesimen

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

0
0
0
0
0
0

x
x
x
x
x
x

Orang
Orang

CAKUPAN KEGIATAN PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

PUSKESMAS :Watunohu
KABUPATEN : Kolaka Utara
Status Puskesmas : Non Rawat Inap
Kriteria Puskesmas : Terpencil

PERIODE

: Januari - Desember 2014

TARGET

NO

JENIS KEGIATAN

SATUAN

CAKUPAN
SUB
SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL
VARIABEL
(T)
(H)
( SV )
(V)

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

I PUSKESMAS DENGAN Non Rawat Inap
1
3
2
4

BOR Puskesmas tempat tidur

Asuhan Keperawatan individu pada pasien Non Rawat Inap
Hari rawat rata-rata (ALOS) di Puskesmas tempat tidur
.

II UPAYA KESEHATAN USIA LANJUT

1 Pembinaan Kelompok Usia Lanjut sesuai Standar
2 Pemantauan Kesehatan pada anggota kelompok Usia Lanjut yang dibina sesuai standar
3 .
III UPAYA KESEHATAN MATA / PENCEGAHAN KEBUTAAN
1
2
3
4

Penemuan Kasus di masyarakat dan Puskesmas, melalui pemeriksaan virus / refraksi

Penemuan kasus penyakit mata di puskesmas
Penemuan kaus buta katarak pada usia > 45 tahun
Pelayanan operasi katarak di Puskesmas

IV UPAYA KESEHATAN TELINGA / PENCEGAHAN GANGGUAN PENDENGARAN

1 Penemuan Kasus dan Rujukan spesialis di Puskesmas melalui pemeriksaan fungsi pendengaran
2 Pelayanan Tindakan / operatif oleh spesialis di puskesmas

76
52.13708143

15
64
5

4.4
43
3

29
67
60

x
x
x

Kelompok
Orang

6
6

6
6

Orang
Orang
Orang
Orang

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

x
x
x
x

122
0

21
0

17
0

x
x

x
%
Orang
Hari

Orang
Orang

100
100
100

x
x

TARGET

NO

JENIS KEGIATAN
3 Kejadian komplikasi operasi

V KESEHATAN JIWA
1
2
3
4

Pemberdayaan Masyarakat melalui pelatihan kader

Pembinaan Kelompok potensial / klub, dalam kesehatan Olah Raga
Pemeriksaan Kesegaran Jasmani Anak Sekolah
Pemeriksaan Kesegaran Jasmani pada Atlet

VII PENCEGAHAN DAN PENANGGULANGAN PENYAKIT GIGI

1
2
3
4
5
6
7

Pembinaan Kesehatan Gigi di Posyandu

Pembinaan Kesehatan Gigi pada TK
Pembinaan dan bimbingan sikat gigi massal pada SD / MI
Perawatan Kesehatan Gigi pada SD / MI
Murid SD / MI mendapat perawatan kesehatan gigi
Gigi tetap yang dicabut
Gigi tetap yang ditambal permanen

VIII PERAWATAN KESEHATAN MASYARAKAT

1
2
3
4

Orang
x

Pemberdayaan kelompok masyarakat khusus dalam upaya penemuan dini & rujukan kasus gangguan jiwa
Kelompok
Penemuan dan penanganan kasus gangguan perilaku, gangguan jiwa,masalah Napza,dll,dari rujukan kader dan Orang
Penanganan kasus kesehatan jiwa, melalui rujukan ke RS / Spesialis
Orang
Deteksi dan penanganan kasus jiwa (gangguan perilaku, gangguan jiwa,gangguan psikosomatik,masalah napza dlOrang
yang datang berobat di Puskesmas

VI KESEHATAN OLAH RAGA

1
2
3
4

SATUAN

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Keluarga

Kegiatan Asuhan Keperawatan pada Kelompok Masyarakat
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada keluarga lepas asuh
Pemberdayaan dalam upaya kemandirian pada kelompok lepas asuh

IX BINA KESEHATAN TRADISIONAL

x
Orang
Kelompok
Orang
Orang
x
Posyandu
TK
SD/MI
SD/MI
Orang
Gigi
Gigi
x
Keluarga
Kelompok
Keluarga
Kelompok
x

CAKUPAN
SUB
SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL
VARIABEL
(T)
(H)
( SV )
(V)
0
0
0
x
x

0
0
0
0

0
0
0
0

0
0
0
0

x
x
x
x

135
6
121
0

135
6
90
0

100
100
74
0

x
x
x
x

0.00

0
0
0
0
0.00
0
0

x
x
x
x
x
x
x

25
2
14
14
121

..
0
..
0

..
0
..
0

..
..
..
..

x
x
x
x

TARGET

NO

JENIS KEGIATAN

1
2
3
4

Pembinaan TOGA dan pemanfaatannya pada sasaran masyarakat

Pembinaan Pengobatan Tradisional yang menggunakan tanaman obat
Pembinaan Pengobatan Tradisional dengan keterampilan
Pembinaan Pengobatan Tradisional lainnya

X BINA KESEHATAN KERJA

1 Pos UKK berfungsi baik
2 Pos UKK menuju SIMASKER
3 Pelayanan Kesehatan oleh tenaga Kesehatan pada pekerja di Pos UKK

Catatan
Perbandingan tenaga dengan tempat tidur
Dokter = 1 : 15
Para Medis Perawatan = 1 : 2
Para Medis NON Perawatan = 1 : 6
Non Medis = 2 : 3

SATUAN

Keluarga
Orang
Orang
Orang
x
Pos
Kali
Orang

CAKUPAN
SUB
SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL
VARIABEL
(T)
(H)
( SV )
(V)
24
65
65

24
34
21

100
52
32
0

x
x
x
x

0
0
0

x
x
x

catatan penilaian :
identifikasi kriteria pukesmas (perkotaan, pedesaan, T dan ST)
identifikasi Status pukesmas (Non Rawat Inap dan Non RI )
Kegiatan pengembangan boleh ditambahkan (kegiatan unggulan)

Untuk RS
1 Tempat Tidur : 50 m2
Tempat tidur : perjumlah Penduduk = 1 : 500 Jiwa (WHO)
Indikator Non Rawat Inap
1. Bed Acupansi Rate ( BOR) = 60 85 %
2. Averange Lenath of Stay (ALOS) = 6 - 9 hari
3. Bed Turn Over (BTO) = 40 -50 ksli
4. Turn Over Internal (TOI) = 1 - 3 Hari
5. Net Death Rate (NDR) = 25/1000
6. Groos Death Rate (GDR) = 45 /1000
BOR = Presentase Pemakaian tempat tidur pada satuan waktu tertentu
= Jml hari Perawatan (Total hr rawat semua pasien)
365 hr Juml X5 x Jumlah hari dalam satu periode x 100%

GDR = ( Angka kematian untuk 1000 pasien/penderita keluar)

=Jumlah pasien mati
Jumlah pasien keluar (hidup mati) X 100%

TARGET

NO

JENIS KEGIATAN

ALOS (Rata-rata lama rawat pasien)

= Jumlah lama dirawat
Jumlah pasien Keluar (hidup mati)
BTO = (Frekuensi Pemakaian TT selama 1 tahun)
= Jumlah pasien keluar (hidup mati
Jumlah TT

SATUAN

CAKUPAN
SUB
SASARAN PENCAPAIAN
VARIABEL
VARIABEL
(T)
(H)
( SV )
(V)

TOI = ( Rata rata tempat tidur tidak ditempati dan diisi keterisi berikutnya)
= Jmh TT x per pasien) - hari perawatan
Jumlah pasien keluar (hidup mati)

eterisi berikutnya)

LAMPIRAN KEGIATAN MANAJEMEN PUSKESMAS

PUSKESMAS :Watunohu
KABUPATEN : Kolaka Utara
Status Puskesmas : Non Rawat Inap
Kriteria Puskesmas : Terpencil

PERIODE

: Januari - Desember 2014

NO
I

JENIS VARIABEL

SKALA 1
NILAI = 4

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 3
NILAI = 10

NILAI HASIL

MANAJEMEN OPERASIONAL PUSKESMAS

1 Membuat data pencapaian / cakupan kegiatan pokok tahun lalu

Sebagian < 50 % Sebagian < 50 % - 80 % Semuanya 100 %

Ya, beberapa ada Ya, sebagian ada

analisa
analisa perumusan
perumusan

Ya, seluruhnya ada

analisa perumusan
10

Ya, terinci
sebagian kecil

Ya, terinci sebagian

besar

Ya, terinci sebagian

semuanya

10

4 Melaksanakan Mini Lokakarya Bulanan

< 5 kali / tahun

5 - 8 kali / tahun

9 - 12 kali / tahun

10

5 Melaksanakan Mini Lokakarya tribulanan ( lintas sektor )

< 2 kali / tahun

2 -3 kali / tahun

4 kali / tahun

6 Membuat dan laporan bulanan ke kabupaten/Kota tepat waktu

< 6 kali

6 - 9 kali /tahun

10 - 12 kai / tahun

10

7 Membuat data 10 penyakit terbanyak setiap bulan

< 6 kali / tahun

6 - 8 kali / tahun

9 - 12 kali / tahun

1 Membuat kartu inventaris dan menempatkan di masing - masing ruangan

< 60 % ruang

61-80% ruang

81-100% ruang

10

2 Melaksanakan Updating daftar inventaris alat

< 3 kali/tahun

4-6 kali/tahun

Tiap Bulan

Ya, sebagian besar

Ya, seluruhnya

10

Menyusun RUK melalui analisa dan perumusan masalah berdasarkan prioritas

2

Menyusun RPK secara terinci dan lengkap

II MANAJEMEN ALAT DAN OBAT

Mencatat penerimaan dan pengeluaran obat di setiap unit pelayanan

3

Ya, beberapa unit

NO

JENIS VARIABEL

SKALA 1
NILAI = 4

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 3
NILAI = 10

NILAI HASIL

4 Membuat Kartu Stock untuk setiap jenis obat/bahan di gudang obat secara rutin

Ya beberapa item Ya, sebagaian besar

obat
item obat

Ya, seluruh item obat

10

5 Menerapkan FIFO da FEFO

Ya, beberapa item Ya, sebagaian besar

obat
item obat

Ya, seluruh item obat

6 .

III MANAJEMEN KEUANGAN

1 Membuat catatan bulanan uang masuk - keluar dalam buku kas

Ya, tidak tentu

Ya, setiap tiga bulan

Ya, setiap bulan

10

Lihat pembukuan semua keuanga

2 Kepala Puskesmas melakukan pemeriksaan keuangan secara berkala

Ya, tidak tentu

Ya, setiap tiga bulan

Ya, setiap bulan

10

lihat tanda tangan kapusk

3
IV MANAJEMEN KETENAGAAN
1 Membuat daftar / catatan kepegawaian petugas

Ada, beberapa
pegawai

Ada, sebagian besar

pegawai

Ada, semua pegawai

10

2 Membuat uaraian tugas dan tanggung jawab setiap petugas

Ada, beberapa
petugas

Ada, sebagian besar

petugas

Ada, Seluruh Petugas

10

3 Membuat rencana kerja bulanan bagi setiap petugas sesuai dengan tugas,

Ada, beberapa
petugas

Ada, sebagian besar

petugas

Ada, Seluruh Petugas

Ada, beberapa
petugas

Ada, sebagian besar

petugas

Ada, Seluruh Petugas

wewenang dan tanggung jawab

4 Membuat penilaian SKP tepat waktu
5 .
8.33

struktur organisasi
data ketenagaan (lengkap atau tid
lihat uraian tugas
lihat rencana kegiatan
(misalnya kunjungan ke
posyandu, rumah, dll)

lihat SKP

NO

JENIS VARIABEL

SKALA 1
NILAI = 4

SKALA 2
NILAI = 7

Cara perhitungan :
Mengisi pada kolom nilai hasil sesuai dengan kondisi manajemen dengan nilai yang sesuai pada skala penilaian
Hasil akhir adalah rata - rata dari penjumlahan nilai hasil variabel manajemen
Hasil rata - rata di kelompokan menjadi :
Baik
= nilai rata-rata ( 8,5 )
Sedang
= nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4)
Kurang
= nilai rata-rata ( 5,5 )
catatan : lampiran ini diisi oleh kepala puskesmas dan di verifikasi oleh Dinas Kesehatan Kab/kota, dan bukti harus di lihat
contoh : pertemuan mini lokakarya (lihat daftar hadir dan hasil minlok berupa buku notulen dan dokumentasi)

SKALA 3
NILAI = 10

NILAI HASIL

Lihat pembukuan semua keuangan

lihat tanda tangan kapusk

struktur organisasi
data ketenagaan (lengkap atau tidak)
lihat uraian tugas
lihat rencana kegiatan
(misalnya kunjungan ke
posyandu, rumah, dll)

LAMPIRAN PENILAIAN MUTU PELAYANAN

PUSKESMAS :Watunohu
KABUPATEN : Kolaka Utara
Status Puskesmas : Non Rawat Inap
Kriteria Puskesmas : Terpencil

PERIODE

: Januari - Desember 2014

SKALA 3
NILAI = 10

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 1
NILAI = 4

NILAI HASIL

1 Drop out pelayanan ANC (K1-K4)

< 10%

11 - 20 %

> 20 %

2 Persalinan oleh Tenaga Kesehatan

> 80 %

70 - 79 %

< 70 %

3 Penaganan Komplikasi Obstetri / Resiko Tinggi

>5%

4 - 4,9 %

<4%

10

4 Error rate pemeriksaan BTA

<5%

6 - 10 %

> 10 %

10

5 Error Rate Pemeriksaan darah Malaria

<5%

6 - 10 %

> 10 %

10

6 Kepatuhan terhadap standar ANC

81 - 100 %

51 - 80 %

< 50 %

7 Kepatuhan terhadap standar pemeriksaan TB Paru

81 - 100 %

51 - 80 %

< 50 %

8 Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan

81 - 100 %

51 - 80 %

< 50 %

9 Penderita yang terdeteksi Malaria Berat di Puskesmas yang dirujuk ke RS*) (<5%)

<5%

6 - 10 %

> 10 %

10

10 Balita Garis Bawah (<5%)

<5%

6 - 10 %

> 10 %

10

11 Droup Out DPT 3 - Campak (Dimasukan Penilaian Mutu Pelayanan)

<5%

6 - 10 %

> 10 %

10
8.64

NO

JENIS VARIABEL

Cara penilaian :
1 Nilai mutu kegiatan di hitung sesuai dengan hasil pencapaian / cakupan kegiatan di Puskesmas dan dimasukkan ke dalam kolom skala yang sesuai
2 Nilai pada tiap skala dan standar nilai tiap skala ditetapkan oleh masing - masing daerah sesuai dengan kesepakatan
3 Hasil nilai pada skala dimasukkan ke dalam kolom nilai akhir tiap variabel

NO

JENIS VARIABEL

4 Hasil rata-rata nilai variabel dalam satu komponan merupakan nilai akhir mutu
5 Nilai mutu pelayanan dikelompokkan menjadi :
Baik
= nilai rata-rata ( > 8,5 )
Sedang
= nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
Kurang
= nilai rata-rata ( < 5,5 )

SKALA 3
NILAI = 10

SKALA 2
NILAI = 7

SKALA 1
NILAI = 4

NILAI HASIL

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

100

75

UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

7680

50

UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

75

62

51
100
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN

26
47
87

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

65

90
UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

90
93
UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

Lampiran- 2
REKAPITULASI PERHITUNGAN CAKUPAN KOMPONEN KEGIATAN
KINERJA PUSKESMAS : Watunohu
KABUPATEN : Kolaka Utara
Status Puskesmas : Non Rawat Inap
Kriteria Puskesmas : TERPENCIL

NO

KOMPONEN

HASIL CAKUPAN TARGET

%
%

UPAYA PROMOSI KESEHATAN

51

75

II

UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN

62

75

III

UPAYA KESEHATAN IBU DAN ANAK TERMASUK KELUARGA BERENCANA

65

90

IV

UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT

93.00

90

UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT MENULAR

47

87

VI

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN/PENGOBATAN

26

100

76

80

VII UPAYA KESEHATAN PENGEMBANGAN

59.84

TARGET = MERAH
CAKUPAN - BIRU

FORMAT SWOT
IDENTIFIKASI FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KEGIATAN
KEGIATAN PELAYANAN PUSKESMAS

Lampiran-4

PUSKESMAS : Watunohu
KABUPATEN : Kolaka Utara
PERIODE
: Januari - Desember 2014
NO
1

VARIABEL PENILAIAN

KEKUATAN (strength)

KELEMAHAN
(weaknesess)

PELUANG (oportunities)

ANCAMAN (threats)

Sumber daya
Tenaga
Biaya
Alat
Obat
Sarana Kesehatan

jumlah tenaga
mencukupi
mencukupi
mencukupi
memadai

kurang yg memiliki STR mengikuti tes STR

juknis penggunaan tidak bebas
tidak ada
banyak obat ekspire
use fifo & fefo
memadai
tidak ada

tenaga STR akan dinoaktifkan

Lingkungan
Fisik
Non Fisik

Mendukung
Masy aktif

tidak ada
tidak ada

tidak ada
tidak ada

tidak ada
tidak ada

Perencanaan

ada tenaga perencana

terbatas

melatih tenaga lain

Pelaksanaan

tim yang solid

beban kerja berlebih

reward

Evaluasi

ada instrumen eval.

Tidak ada

Tidak ada

Tidak ada

kegiatan : pelayanan, manajemen pusk. Dan mutu pelayanan pusk.

tidak ada
tidak ada

Lampiran-5

MATRIKS RAGPIE
( UNTUK EVALUASI KEGIATAN )
KEGIATAN : MANAJEMEN
PUSKESMAS : Watunohu
KABUPATEN : Kolaka Utara
PERIODE
: Januari - Desember 2014

SUMBER DAYA
PERENCANAAN

TERBATAS

KEGIATAN

PENCAPAIAN
tercapai

PELAKSANAAN

tercapai

EVALUASI

tercapai

RAGPIE (Resources, Activities,Goal, Planing, Implementation, Evaluation)

HASIL AKHIR PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS

KINERJA PUSKESMAS

: Watunohu

KABUPATEN

: Kolaka Utara

STATUS PUSKESMAS
KRITERIA PUSKESMAS

: Non Rawat Inap

: TERPENCIL

PELAYANAN + PENGEMBANGAN

59.84

II

MANAJEMEN

8.33

III

MUTU

8.64
76.81

Score Penilaian Manajemen dan Mutu

-

BAIK
SEDANG
KURANG

= Nilai rata-rata ( > 8,5 )

= Nilai rata-rata ( 5,5 - 8,4 )
= Nilai rata-rata ( < 5,5 )

Score Penilaian Cakupan Pelayanan

-

KELOMPOK I
KELOMPOK II
KELOMPOK III

= Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil 91 %

= Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil = 81 - 90 %
= Puskesmas dengan tingkat pencapaian hasil 80 %

Score Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas

-

KELOMPOK I
KELOMPOK II
KELOMPOK III

= Puskesmas dengan tingkat kinerja Baik

= Puskesmas dengan tingkat kinerja Cukup
= Puskesmas dengan tingkat kinerja Kurang

Watunohu, 2 JANUARI 2015

Kepala Puskesmas Watunohu
Kabupaten : Kolaka Utara

TISNAWATI MUHTAR, SKM

NIP 19780520200502 2 004

LATIHAN : PENILAIAN KINERJA PUSKESMAS PADA

PELATIHAN MANAJEMEN PUSKESMAS ANGKATAN I TAHUN 2015

KELOMPOK V
ANGGOTA :
H. MARHAWANAH, SKM
JUHARTIN
SARTINI
MUALIMIN MADI

5.