Anda di halaman 1dari 2

PENCATATAN HASIL SKRINING HIPOTIROID KONGENITAL DI FASILITAS PELYANAN KESEHATAN

NAMA RS/KLINIK/RB : Puskesmas Poasia


ALAMAT : Jl. Bunggasi
TELPON :
PENANGGUNG JAWAB (dr/BIDAN) : Wardani, S.Tr.Keb

Penolak Umur Darah


Tun
an Y/T Nama Nama No. kehamil Berat Tgl Tgl diambil
Dokter ggal/
No No RM alas an Ibu/Bayi- Ayah- Alamat telp/emai an Lahir(g JK lahir/ja pengambila dari
PJ kem
disebut Suku Suku l (mingg ram) m n spesimen tumit/v
bar
kan u) ena
1
2
Ibu Ada Bayi sakit Bayi Tanggal Hasil Tanggal tes Hasil tes Tanggal
mengkonsumsi kelainan (Y/T) mendapat pemgiriman skrining konfirmasi konfirmasi mulai
anti tiroid bawaan pengobatan spesimen pengobatan
lain(Y/T)

Anda mungkin juga menyukai