Tun an Y/T Nama Nama No. kehamil Berat Tgl Tgl diambil Dokter ggal/ No No RM alas an Ibu/Bayi- Ayah- Alamat telp/emai an Lahir(g JK lahir/ja pengambila dari PJ kem disebut Suku Suku l (mingg ram) m n spesimen tumit/v bar kan u) ena 1 2 Ibu Ada Bayi sakit Bayi Tanggal Hasil Tanggal tes Hasil tes Tanggal mengkonsumsi kelainan (Y/T) mendapat pemgiriman skrining konfirmasi konfirmasi mulai anti tiroid bawaan pengobatan spesimen pengobatan lain(Y/T)