Bab I.

Pendahuluan
Berdasarkan Permenkes No 12 / 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit, Akreditasi Rumah Sakit, selanjutnya
disebut Akreditasi, adalah pengakuan terhadap Rumah Sakit yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara
Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri, setelah dinilai bahwa Rumah Sakit itu memenuhi Standar Pelayanan Rumah
Sakit yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkesinambungan. Standar Pelayanan
Rumah Sakit adalah semua standar pelayanan yang berlaku di Rumah Sakit antara lain standar prosedur operasional,
standar pelayanan medis, dan standar asuhan keperawatan. Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan No.
147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit, setiap Rumah Sakit yang telah mendapakan izin operasional
harus diregistrasi dan diakreditasi sesuai keputusan menteri.
Dikarenakan akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Yadika Kebayoran Lama berakhir tanggal 3 Januari 2015
dan izin operasional berakhir tanggal 10 desember 2015, maka diperlukan akreditasi kembali sesuai Permenkes No.
12/2012 sehingga RSIA Yadika dapat mengurus perpanjangan izin operasional. RSIA Yadika merupakan rumah sakit
khusus tipe C tanpa subspesialis sehingga berdasarkan Keputusan KARS nomor 1666/KARS/X/2014 tanggal 1
Oktober 2014, tentang Penetapan Status Akreditasi Rumah Sakit, terdapat program khusus dengan sertifikat kelulusan
PERDANA bagi rumah sakit tipe C tanpa subspesialis, RS khusus kelas C tanpa subspesialistik dan tipe D
Penyelenggaraan Akreditasi nasional meliputi persiapan Akreditasi, bimbingan Akreditasi, pelaksanaan
Akreditasi dan kegiatan pasca Akreditasi. Persiapan akreditasi dengan kelulusan PERDANA meliputi persiapan Hak
pasien dan keluarga ( HPK ), Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI ), Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP ) dan
Kualifikasi dan Pendidikan Staf ( SKP ). Bimbingan Akreditasi sendiri merupakan proses pembinaan Rumah Sakit
dalam rangka meningkatkan kinerja dalam mempersiapkan survei Akreditasi yang dilakukan oleh pembimbing
Akreditasi dari lembaga independen pelaksana. Kegiatan pasca Akreditasi dilakukan dalam bentuk survei verifikasi
yang bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan rekomendasi
dari surveior.
Kegiatan pasca akreditasi meliputi pada tahun pertama membuat dan mengimplementasikan Akses Pelayanana
dan Kontinuitas Pelayanan ( APK ), Assesmen Pasien ( AP ), Pelayanan Pasien ( PP ), Pelayanan Anestesi dan Bedah (
PAB ) dan Manajemen Penggunaan Obat ( MPO ) serta Pendidikan Pasien dan Keluarga ( PPK ), dimana sebelum
survey verifikasi, Rumah sakit harus terlebih dahulu mengisi self assesmen dari bab bab tersebut. Pada tahun kedua,
rumah sakit membuat dan mengimplementasikan bab Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Tata

Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP), Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Manajemen
Komunikasi dan Informasi (MKI), Millenium Development Goals (MDGs).
BAB II TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
b. Meningkatkan keselamatan pasien Rumah Sakit
c. Meningkatkan perlindungan bagi pasien, masyarakat, sumber daya manusia Rumah Sakit dan Rumah
Sakit sebagai institusi; dan
d. Mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan
2. Tujuan Khusus
a. Perpanjangan izin operasional rumah sakit
BAB III RENCANA KERJA ( Terlampir )
2.Bimbingan : 2 orang surveior ,3 hari: dengan 3
paket:
1. Semuanya: 20 jt
2. Paket tunggal: a 7.5 jt
1. Penyusunan regulasi:
2. HPK dan SKP dan contoh dokumen:
3. PPI contoh dokumen KPS dan contoh dokumen
3. Survei : 2 surveior , 2 hari + H -1.
diluar transport,akomodasi dan konsumsi,

RENCANA KERJA TIM AKREDITASI RSIA YADIKA KEBAYORAN LAMA 2015

NO
1
HPK.1
HPK.1.1
HPK 1.1.1

RINCIAN
HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )
Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
Panduan/SOP Pelayanan Kerohanian

Pelaksanaan formulir permintaan pelayanan kerohanian

Panduan / SOP Pelayanan Kerohanian

JANUARI
II
III

IV

FEBRUARI
II
III
IV

HPK.1.2

Pelaksanaan formulir permintaan pelayanan kerohanian

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien

HPK.1.3
HPK.1.4

Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien

Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik

terutama bayi, anak, manula dan pasien yang tidak mampu melindungi
dirinya sendiri
Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS

Penggunaan dan Pengawasan mekanisme penggunaan identitas

HPK.1.5

pengunjung RS
Panduan dan SPO pelindungan terhadap kekerasan fisik

HPK.1.6

Daftar kelompok yang berisiko

Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien

Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien

HPK.2

( sumpah jabatan )
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong

keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam
atau di luar RS

HPK.2.1

Bukti pelaksanaan pelatihan service excellent

Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi

Pelaksanaan dan pengawasan second opinion dan komunikasi

efektif
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam

pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen dan pengawasan:

H.P.K 2.1.1

Formulir pemberian edukasi

Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam

pelayanan
Pembuatan pamflet dan banner hak pasien

Dokumen dan pengawasan:

Materi penjelasan

Formulir pemberian penjelasan/edukasi

HPK.2.2.

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam

pelayanan

HPK.2.3

Dokumen dan pengawasan : Formulir penolakan pengobatan

Panduan dan SPO penolakan resusitasi (DNR)

HPK.2.4

Pelaksanaan dan pengawasan formulir penolakan resusitasi

Panduan manajemen nyeri

SPO asesmen nyeri dan manajemen nyeri

HPK.2.5.

Pembuatan status IGD baru dan pelaksanaan

Panduan dan SOP pelayanan pasien tahap terminal

HPK.3

Dokumentasi dan pengawasan pelayanan dalam rekam medis

Panduan dan SOP penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau

perbedaan pendapat pasien dan keluarga

Pembentukan tim penanganan komplain

Dokumen implementasi dan pengawasan :

HPK. 4

Bukti pemberitahuan proses complain, analisis dan telaah

Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan

pendapat
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan

pasien dalam pelayanan

HPK.5

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan

tanggung jawab pasien
Formulir hak dan tanggung jawab pasien

HPK. 6

Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran

Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
Dokumen informed consent
Formulir persetujuan/ penolakan

HPK. 6.1

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk

rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Pelaksanaan dan pengawasan dokumen:

HPK. 6.2

Formulir pemberian informasi

Formulir penetapan DPJP

Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan

kedokteran
HPK. 6.3

Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum

HPK. 6.4

Dokumen: Formulir persetujuan umum

Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan

Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien

atau keluarga
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
2.

kedokteran
HPK. 6.4.1

Pembuatan clinical pathway

NO
1
HPK.1
HPK.1.1

SMF Anak

SMF Interna dan neurologi

SMF Gigi dan Mata

SMF Bedah dan THT

RINCIAN
HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK )
Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
Panduan/SOP Pelayanan Kerohanian

Pelaksanaan formulir permintaan pelayanan kerohanian

MARET

I II

IIIIV

APRIL
I II IIIIV

MEI
I II IIIIV

JUNI
I II IIIIV

HPK 1.1.1

Panduan / SOP Pelayanan Kerohanian

HPK.1.2

Pelaksanaan formulir permintaan pelayanan kerohanian

Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien

HPK.1.3
HPK.1.4

Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien

Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
terutama bayi, anak, manula dan pasien yang tidak mampu melindungi
dirinya sendiri
Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS

HPK.1.5

Pengawasan mekanisme penggunaan identitas pengunjung RS

Panduan dan SPO pelindungan terhadap kekerasan fisik

HPK.1.6

Daftar kelompok yang berisiko

Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien

Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien

HPK.2

( sumpah jabatan )
Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam
atau di luar RS

HPK.2.1

Bukti pelaksanaan pelatihan service excellent

Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi

Pelaksanaan dan pengawasan second opinion dan komunikasi

efektif
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen dan pengawasan:
Formulir pemberian edukasi

H.P.K 2.1.1

Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Pembuatan pamflet dan banner hak pasien
Dokumen dan pengawasan:

 Materi penjelasan
HPK.2.2.

Formulir pemberian penjelasan/edukasi

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan

HPK.2.3

Dokumen dan pengawasan : Formulir penolakan pengobatan

Panduan dan SPO penolakan resusitasi (DNR)

HPK.2.4

Pelaksanaan dan pengawasan formulir penolakan resusitasi

Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri dan manajemen nyeri

HPK.2.5.

Pembuatan status IGD baru dan pelaksanaan

Panduan dan SOP pelayanan pasien tahap terminal

HPK.3

Dokumentasi dan pengawasan pelayanan dalam rekam medis

Panduan dan SOP penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan keluarga
Pembentukan tim penanganan komplain
Dokumen implementasi dan pengawasan :
Bukti pemberitahuan proses complain, analisis dan telaah
Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan

HPK. 4

pendapat
Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan

HPK.5

pasien dalam pelayanan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan

HPK. 6

tanggung jawab pasien

Pelaksanaan formulir hak dan tanggung jawab pasien
Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran

HPK. 6.1

Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis

Pelaksanaan dan evaluasi dokumen informed consent
Pelaksanaan dan evaluasi formulir persetujuan/ penolakan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk
rencana pengobatan

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP

Pelaksanaan dan pengawasan dokumen:
Formulir pemberian informasi
HPK. 6.2

Formulir penetapan DPJP

Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan

kedokteran
HPK. 6.3

Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum

HPK. 6.4

Dokumen: Formulir persetujuan umum

Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan

kedokteran

HPK. 6.4.1

Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran

Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien
atau keluarga
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut

2.

Pembuatan clinical pathway

SMF Anak

SMF Interna dan neurologi

SMF Gigi dan Mata

SMF Bedah dan THT

Pelaksanaan dan evaluasi clinical pathway

NO
POKJA II

RINCIAN
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI )

PembagianTugas

PencarianBahan
PengumpulanBahanDokumen
PembuatanMateri
PembuatanMateri PPI 1-PP1
Pelatihan Cuci Tangan seluruh Pegawai RS
Melaksanakan Surveilans (PPI 5 & 6), Monitoring (PPI

JANUARI
II
III

IV

FEBRUARI
I
II
III

IV

5 & 7), Prosedur Kewaspadaan Isolasi (PPI 8),

Pelaksanaan APD (PPI 9)
APRIL

MARET
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI (PPI 10.110.3)
Pembuatan analisa hasil (PPI 6, PPI 10)
Program Pendidikan PPI (PPI 11)
Dokumen laporan kepada manjemen RS