Bab I.

Pendahuluan
Berdasarkan Permenkes No 12 / 2012 tentang Akreditasi Rumah Sakit, Akreditasi Rumah Sakit, selanjutnya
disebut Akreditasi, adalah pengakuan terhadap Rumah Sakit yang diberikan oleh lembaga independen penyelenggara
Akreditasi yang ditetapkan oleh Menteri, setelah dinilai bahwa Rumah Sakit itu memenuhi Standar Pelayanan Rumah
Sakit yang berlaku untuk meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit secara berkesinambungan. Standar Pelayanan
Rumah Sakit adalah semua standar pelayanan yang berlaku di Rumah Sakit antara lain standar prosedur operasional,
standar pelayanan medis, dan standar asuhan keperawatan. Berdasarkan peraturan Menteri Kesehatan No.
147/Menkes/Per/I/2010 tentang Perizinan Rumah Sakit, setiap Rumah Sakit yang telah mendapakan izin operasional
harus diregistrasi dan diakreditasi sesuai keputusan menteri.
Dikarenakan akreditasi Rumah Sakit Ibu dan Anak Yadika Kebayoran Lama berakhir tanggal 3 Januari 2015
dan izin operasional berakhir tanggal 10 desember 2015, maka diperlukan akreditasi kembali sesuai Permenkes No.
12/2012 sehingga RSIA Yadika dapat mengurus perpanjangan izin operasional. RSIA Yadika merupakan rumah sakit
khusus tipe C tanpa subspesialis sehingga berdasarkan Keputusan KARS nomor 1666/KARS/X/2014 tanggal 1
Oktober 2014, tentang Penetapan Status Akreditasi Rumah Sakit, terdapat program khusus dengan sertifikat kelulusan
PERDANA bagi rumah sakit tipe C tanpa subspesialis, RS khusus kelas C tanpa subspesialistik dan tipe D
Penyelenggaraan Akreditasi nasional meliputi persiapan Akreditasi, bimbingan Akreditasi, pelaksanaan
Akreditasi dan kegiatan pasca Akreditasi. Persiapan akreditasi dengan kelulusan PERDANA meliputi persiapan Hak
pasien dan keluarga ( HPK ), Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ( PPI ), Sasaran Keselamatan Pasien ( SKP ) dan
Kualifikasi dan Pendidikan Staf ( SKP ). Bimbingan Akreditasi sendiri merupakan proses pembinaan Rumah Sakit
dalam rangka meningkatkan kinerja dalam mempersiapkan survei Akreditasi yang dilakukan oleh pembimbing
Akreditasi dari lembaga independen pelaksana. Kegiatan pasca Akreditasi dilakukan dalam bentuk survei verifikasi
yang bertujuan untuk mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit sesuai dengan rekomendasi
dari surveior.
Kegiatan pasca akreditasi meliputi pada tahun pertama membuat dan mengimplementasikan Akses Pelayanana
dan Kontinuitas Pelayanan ( APK ), Assesmen Pasien ( AP ), Pelayanan Pasien ( PP ), Pelayanan Anestesi dan Bedah (
PAB ) dan Manajemen Penggunaan Obat ( MPO ) serta Pendidikan Pasien dan Keluarga ( PPK ), dimana sebelum
survey verifikasi, Rumah sakit harus terlebih dahulu mengisi self assesmen dari bab bab tersebut. Pada tahun kedua,
rumah sakit membuat dan mengimplementasikan bab Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP), Tata
Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP), Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK) Manajemen
Komunikasi dan Informasi (MKI), Millenium Development Goals (MDGs).

BAB II TUJUAN
1. Tujuan Umum
a. Meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit
b. Meningkatkan keselamatan pasien Rumah Sakit
c. Meningkatkan perlindungan bagi pasien, masyarakat, sumber daya manusia Rumah Sakit dan Rumah
Sakit sebagai institusi; dan
d. Mendukung program Pemerintah di bidang kesehatan
2. Tujuan Khusus
a. Perpanjangan izin operasional rumah sakit

BAB III RENCANA KERJA ( Terlampir )

2.Bimbingan : 2 orang surveior ,3 hari: dengan 3

paket:
1. Semuanya: 20 jt
2. Paket tunggal: a 7.5 jt
1. Penyusunan regulasi:
2. HPK dan SKP dan contoh dokumen:
3. PPI contoh dokumen KPS dan contoh dokumen
3. Survei : 2 surveior , 2 hari + H -1.
diluar transport,akomodasi dan konsumsi,
RENCANA KERJA TIM AKREDITASI RSIA YADIKA KEBAYORAN LAMA 2015
NO RINCIAN JANUARI FEBRUARI
1 HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK ) I II III IV I II III IV
HPK.1 Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
HPK.1.1 Panduan/SOP Pelayanan Kerohanian
Pelaksanaan formulir permintaan pelayanan kerohanian
HPK 1.1.1 Panduan / SOP Pelayanan Kerohanian
Pelaksanaan formulir permintaan pelayanan kerohanian
HPK.1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien

HPK.1.3 Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien

HPK.1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
terutama bayi, anak, manula dan pasien yang tidak mampu melindungi
dirinya sendiri
Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS
Penggunaan dan Pengawasan mekanisme penggunaan identitas
pengunjung RS
HPK.1.5 Panduan dan SPO pelindungan terhadap kekerasan fisik
Daftar kelompok yang berisiko
HPK.1.6 Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien
( sumpah jabatan )
HPK.2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam
atau di luar RS
Bukti pelaksanaan pelatihan service excellent

Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi

Pelaksanaan dan pengawasan second opinion dan komunikasi

efektif
HPK.2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen dan pengawasan:
 Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
H.P.K 2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Pembuatan pamflet dan banner hak pasien
Dokumen dan pengawasan:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
HPK.2.2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Dokumen dan pengawasan : Formulir penolakan pengobatan
HPK.2.3 Panduan dan SPO penolakan resusitasi (DNR)
Pelaksanaan dan pengawasan formulir penolakan resusitasi
HPK.2.4 Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri dan manajemen nyeri
Pembuatan status IGD baru dan pelaksanaan
HPK.2.5. Panduan dan SOP pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi dan pengawasan pelayanan dalam rekam medis
HPK.3 Panduan dan SOP penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan keluarga
Pembentukan tim penanganan komplain
Dokumen implementasi dan pengawasan :
Bukti pemberitahuan proses complain, analisis dan telaah
Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat
HPK. 4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien dalam pelayanan
HPK.5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan
tanggung jawab pasien
Formulir hak dan tanggung jawab pasien
HPK. 6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
Dokumen informed consent

Formulir persetujuan/ penolakan

HPK. 6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk
 rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Pelaksanaan dan pengawasan dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir penetapan DPJP
HPK. 6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
HPK. 6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum
Dokumen: Formulir persetujuan umum
HPK. 6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
HPK. 6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien
atau keluarga
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
2. Pembuatan clinical pathway
SMF Anak
SMF Interna dan neurologi
SMF Gigi dan Mata
SMF Bedah dan THT

NO RINCIAN MARET APRIL MEI JUNI

1 HAK PASIEN DAN KELUARGA ( HPK ) I II IIIIV I II IIIIV I II IIIIV I II IIIIV
HPK.1 Regulasi tentang hak pasien dan keluarga
HPK.1.1 Panduan/SOP Pelayanan Kerohanian
Pelaksanaan formulir permintaan pelayanan kerohanian
HPK 1.1.1 Panduan / SOP Pelayanan Kerohanian
Pelaksanaan formulir permintaan pelayanan kerohanian
HPK.1.2 Kebijakan/Panduan/SPO pelayanan sesuai kebutuhan privasi pasien

HPK.1.3 Ketentuan RS tentang upaya perlindungan harta milik pasien

HPK.1.4 Kebijakan/Panduan/SPO perlindungan terhadap kekerasan fisik
terutama bayi, anak, manula dan pasien yang tidak mampu melindungi
dirinya sendiri
Dokumen implementasi : Daftar pengunjung RS
Pengawasan mekanisme penggunaan identitas pengunjung RS
HPK.1.5 Panduan dan SPO pelindungan terhadap kekerasan fisik
Daftar kelompok yang berisiko
HPK.1.6 Regulasi tentang perlindungan terhadap kerahasian informasi pasien
Upaya RS untuk menjaga kerahasiaan informasi kesehatan pasien
( sumpah jabatan )
HPK.2 Kebijakan/Panduan/SPOkomunikasi efektif untuk mendorong
keterlibatan pasien dan keluarganya dalam proses pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO cara memperoleh second opinion di dalam
atau di luar RS
Bukti pelaksanaan pelatihan service excellent
Sertifikasi pelatihan staf tentang komunikasi
Pelaksanaan dan pengawasan second opinion dan komunikasi
efektif
HPK.2.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang panduan persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen dan pengawasan:
Formulir pemberian edukasi
Formulir persetujuan / penolakan tindakan kedokteran
H.P.K 2.1.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
pelayanan
Pembuatan pamflet dan banner hak pasien
Dokumen dan pengawasan:
Materi penjelasan
Formulir pemberian penjelasan/edukasi
HPK.2.2. Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan hak pasien dalam
 pelayanan
Dokumen dan pengawasan : Formulir penolakan pengobatan
HPK.2.3 Panduan dan SPO penolakan resusitasi (DNR)
Pelaksanaan dan pengawasan formulir penolakan resusitasi
HPK.2.4 Panduan manajemen nyeri
SPO asesmen nyeri dan manajemen nyeri
Pembuatan status IGD baru dan pelaksanaan
HPK.2.5. Panduan dan SOP pelayanan pasien tahap terminal
Dokumentasi dan pengawasan pelayanan dalam rekam medis
HPK.3 Panduan dan SOP penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau
perbedaan pendapat pasien dan keluarga
Pembentukan tim penanganan komplain
Dokumen implementasi dan pengawasan :
Bukti pemberitahuan proses complain, analisis dan telaah
Laporan penyelesaian komplain, keluhan, konflik atau perbedaan
pendapat
HPK. 4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang identifikasi nilai-nilai dan kepercayaan
pasien dalam pelayanan
HPK.5 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi hak dan
tanggung jawab pasien
Pelaksanaan formulir hak dan tanggung jawab pasien
HPK. 6 Kebijakan/Panduan/SPO persetujuan tindakan kedokteran
Daftar tindakan yang memerlukan persetujuan tertulis
Pelaksanaan dan evaluasi dokumen informed consent
Pelaksanaan dan evaluasi formulir persetujuan/ penolakan
HPK. 6.1 Kebijakan/Panduan/SPO tentang pemberian informasi termasuk
rencana pengobatan
Kebijakan/Panduan/SPO tentang penetapan DPJP
Pelaksanaan dan pengawasan dokumen:
Formulir pemberian informasi
Formulir penetapan DPJP
HPK. 6.2 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
kedokteran
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
HPK. 6.3 Kebijakan/Panduan/SPO tentang penjelasan dan persetujuan umum
Dokumen: Formulir persetujuan umum
HPK. 6.4 Kebijakan/Panduan/SPO tentang persetujuan tindakan
 kedokteran
Dokumen: Formulir persetujuan/penolakan tindakan kedokteran
HPK. 6.4.1 Daftar tindakan dan pengobatan yang memerlukan persetujuan pasien
atau keluarga
Dokumentasi rapat pembahasan daftar tersebut
2. Pembuatan clinical pathway
SMF Anak
SMF Interna dan neurologi
SMF Gigi dan Mata
SMF Bedah dan THT

Pelaksanaan dan evaluasi clinical pathway

NO RINCIAN JANUARI FEBRUARI

POKJA II PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI ( PPI ) I II III IV I II III IV
PembagianTugas

PencarianBahan
PengumpulanBahanDokumen
PembuatanMateri

PembuatanMateri PPI 1-PP1

Pelatihan Cuci Tangan seluruh Pegawai RS

Melaksanakan Surveilans (PPI 5 & 6), Monitoring (PPI 5 & 7),

Prosedur Kewaspadaan Isolasi (PPI 8), Pelaksanaan APD (PPI 9)

MARET APRIL
Monitoring dan evaluasi pelaksanaan PPI (PPI 10.1-10.3)

Pembuatan analisa hasil (PPI 6, PPI 10)

Program Pendidikan PPI (PPI 11)
Dokumen laporan kepada manjemen RS