FORMULIR PENILAIAN KINERJA PEGAWAI UMUM / NON KLINIS

RSIA AL HASANAH MADIUN

NAMA UNIT : .
PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA
JABATAN
UNIT KERJA

NIK
PEJABAT PENILAI

NAMA
JABATAN
UNIT KERJA

NIK
ATASAN PEJABAT PENILAI

NAMA
POSISI
UNIT
ORGANISASI
KOMPONEN PENILAIAN KINERJA
Bobot Kinerja
1. SIKAP KERJA
Kehadiran / Absensi
Disiplin
Dedikasi
Kerja Sama
Komunikasi
Jumlah
2. KINERJA PELAYANAN
1. Melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan tugasnya
2. Melaksanakan pekerjaan sesuai
dengan jadwal
3. Kerjasama
4. Kualitas Kerja
5. Kuantitas Kerja
6. Inisiatif
7. Tanggung Jawab
8. Motivasi
Pemahaman Terhadap Tugas
Penyesuaian Diri
Penyesuaian Diri
Kemampuan Menyelesaikan
Pekerjaan Tepat Waktu
Jumlah
3. MUTU PELAYANAN
1. Kepatuhan Terhadap SPO
2. Kepatuhan Menggunakan APD
3.
4.

NIK

BOBOT

PENILAIAN

NILAI

TOTAL NILAI

C=(JML
b/25) x a

d = c x 100

20%

12345

60%

12345

20%

12345

5.
6.
7.
8.
Jumlah
Keterangan

CATATAN :

Sangat Baik atau Istimew a

: > 95

Baik

: 86 s/d 95

Cukup

: 66 s/d 85

Kurang

: 51 s/d 65

Sangat kurang
: < 50
Tanggapan dari Pegawai Yang Dinilai
Komentar Kepala Ruang atas Tanggapan
Komentar Kepala Instalasi / Unit atau Komentar Kepala Ruang
Pegawai Yang Dinilai

Ketua Komite Keperawatn

( . )

( .. )
Tanggal : .