Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAEBUNTA

Alamat : Jln Trans Sulawesi No. 137 Tlp. (0473) 2310264

SURAT KETERANGAN IMUNISASI CALON PENGANTIN


Nomor :
/ PKMB/ VIII/2016
Yang bertanda tangan dibawah ini, Dokter UPTD Puskesmas Baebunta Kecamatan Baebunta
Kabupaten Luwu Utara

Nama

: dr. Fatmawawati

Jabatan

: Dokter Puskesmas Baebunta

Alamat

: Baebunta

Mengingat sumpah / janji sebagai Dokter, menerangkan bahwa


Nama

Jenis Kelamin :
Umur

Alamat

TD

TB

BB

Telah diberikan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) calon pengantin (Catin ) pada hari : ,
tanggal : ..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Baebunta,
Dokter Puskesmas

dr. FATMAWATI
Nip. 19801015 200803 2 002

Anda mungkin juga menyukai