DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BAEBUNTA
Nama
: dr. Fatmawawati
Jabatan
Alamat
: Baebunta
Jenis Kelamin :
Umur
Alamat
TD
TB
BB
Telah diberikan imunisasi Tetanus Toxoid (TT) calon pengantin (Catin ) pada hari : ,
tanggal : ..
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk digunakan sebagaimana mestinya.
Baebunta,
Dokter Puskesmas
dr. FATMAWATI
Nip. 19801015 200803 2 002