ASESMEN AWAL PASIEN

RAWAT INAP
No. RM

Ruang :
Nama

Tgl. Lahir :
L
P
Skrining Awal Risiko Malnutrisi Pasien
BAYI/ANAK
1. Berat badan pasien turun atau tidak naik 1-3 bulan terakhir
Ya
Tidak
2. Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
Ya
Tidak
3. Pasien tampak sangat kurus atau obesitas
Ya
Tidak
4. Pasien dengan kondisi khusus (Infeksi kronis/diare kronis/jantung bawaan/kanker/kelainan
metabolic/retardasi mental/gangguan perkembangan)
Ya
Tidak
DEWASA/
GERIATRI
1. Berat badan turun dalam 6 bulan terakhir
Ya
Tidak
2. Adanya penurunan nafsu makan
Ya

Tidak

Ya

Tidak

3. Pasien tampak sangat kurus atau obesitas

4. Pasien dengan diagnosa khusus (Infeksi Kronis/Hipermetabolik/Degeneratif/ Anemia/Kanker)
Ya
Tidak
OBSTETRI & GINEKOLOGI
1. Pertambahan berat badan kurang selama hamil
Ya
Tidak
2. Adanya penurunan nafsu makan
Ya
Tidak
3. Pasien tampak sangat kurus atau obesitas
Ya
Tidak
4. Pasien dengan diagnose khusus (Anemia/Infeksi kronis/hipermetabolik/hyperemesis berat/pre
eklamsi berat/gangguan fungsi tiroid)
Ya
Tidak
*(Jika ada jawaban Ya, dilakukan asesmen lanjut oleh Dietisien)
Ya, sudah dibaca dan diketahui oleh Dietisien
Tanggal : _____________________ Jam : _____________