Nama : Jenis Kelamin No KTP Tempat, Tanggal Lahir Alamat
: : : :
Dengan ini saya menyatakan kepada PT Wahana Ottomitra Multiartha, Tbk
(WOM Finance) . Bahwa saya bersedia membayar cicilan hutang kepada PT Wahana Ottomitra Multiartha, Tbk (WOM Finance). Adapun hutang yang harus saya bayar adalah sebesar Rp. 45.000.000,- Terbilang ( Empat Puluh lima Juta Rupiah ). Dan saya bersedia membayar lunas jumlah tersebut diatas selambat lambatnya pada tanggal 15 Mei 2015. Apabila saya tidak memenuhi kewajiban saya tersebut diatas maka saya bersedia dilaporkan kepada pihak yang berwajib dan bersedia dituntut dimuka hukum. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dan dalam keadaan sadar serta tidak ada tekanan dari pihak manapun. Jakarta, 2 Mei 2015 Hormat Saya (Nama si penghutang)