IDENTITAS PASIEN

Nama : An. Ade Suhandi

JK

Umur : 11 tahun

MRS : 27-3-12

MR

Ruang : L2 B. Digestif K.12 Anak

: Laki-laki

: 482972

ANAMNESIS
KU

: keluar cairan dari bekas operasi

AT

: Dialami sejak 6 hari setelah operasi penutupan kolostomi, awalnya

perut kembung disertai nyeri kemudian dirasakan cairan merembes dari luka
dan kemudian lama-kelamaan keluar feces dari luka. Riwayat operasi 12 hari
yang lalu yaitu tutup kolostomi. Riwayat operasi pertama pada bulan
oktober 2011 dengan peritonitis ec perforasi ileum dan dilakukan
enterostomi.
PEMERIKSAAN FISIK
Status generalis : Sakit sedang/gizi kurang/sadar
Status vitalis :
TD : 100/60mmHg

N : 78 x/menit
P : 16x/menit
S : 36,7C
Kepala: ikterus (-), anemi (-), sianosis (-)
Status Lokalis
Abdomen
I: datar ikut gerak nafas. darm steifung(-), darm contour(-), tampak
luka operasi ukuran, tampak luka dengan cairan merembes disertai
feses ( < 500cc/24jam)
A:peristaltik (+)
P: Nyeri tekan (-),MT(-), hepar dan lien tidak teraba
P: Nyeri ketuk (-), tympani
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
WBC
RBC
HB
HCT
PLT
ALBUMIN
Na
K
Cl
CT
BT
GDS
UREUM
KREATININ

Nilai
12
4,31
11,5
33,8
307
2,9
131
2,3
75
700
200
116
31
0,7

PT
APTT
HBs Ag
Anti HCV

12
28,4
Negatif
Negatif

RESUME
Laki-laki, 11tahun mengalami, keluar cairan dari bekas operasi yang dialami
sejak 6 hari setelah operasi penutupan kolostomi, awalnya perut kembung
disertai nyeri kemudian dirasakan cairan merembes dari luka dan kemudian
lama-kelamaan keluar feces dari luka. Riwayat operasi 12 hari yang lalu yaitu
tutup kolostomi. Riwayat operasi pertama pada bulan oktober 2011 dengan
peritonitis ec perforasi ileum dan dilakukan enterostomi. Dari pemeriksaan fisik
sakit sedang, gizi cukup, sadar. Status vitalis dalam batas normal. Pada region
abdomen tampak luka operasi ukuran, tampak luka dengan cairan merembes
disertai feses ( < 500cc/24jam). Dari pemeriksaan laboratorium dalam batas
normal.
DIAGNOSIS
Fistel Enterocutaneus
RENCANA PEMERIKSAAN
Fistolography
Foto thorax
RENCANA TERAPI
Stabilisasi cairan dan elektrolit

Rawat stoma
Cegah infeksi
Jamin nutrisi
(bila terapi konservatif tidak berhasil dalam 6-8 minggu direncanakan untuk
tindakan operasi)

FISTEL ENTOROCUTANEUS

DEFINISI
a. Fistula adalah suatu ostium abnormal, berliku-liku antara dua organ berongga internal atau
antara organ internal dengan tubuh bagian luar. (Smeltzer dan Bare, 2001).
b. Entero-enteral atau enterocutaneous adalah petikan yang abnormal kebocoran isi perut atau
usus (usus besar atau kecil) ke organ lain, biasanya bagian dari usus (entero-enteral) atau kulit
(enterocutaneous). (Lee, 2006).
ETIOLOGI
Kebanyakan fistula berawal dari kelenjar dalam di dinding anus atau rektum. Kadang-kadang
fistula merupakan akibat dari pengeluaran nanah pada abses anorektal.
Fistula secara umum sering ditemukan pada penderita :
a. Penyakit Crohn
b. Tuberkulosis
c. Divertikulitis
d. Kanker
e. Cedera anus maupun rektum.
Fistula enterokutaneus biasanya diakibatkan :
a. Spontaneous (15% sampai 25%)
- Radang usus buntu
- Lubang duodenal ulcers
- Radiasi
- Penyakit diverticular
- Ischemic usus
- Malignancies.
b. Postoperative (75% hingga 85%)
- Kegagalan anastomotic
- Penutupan abdominal.
- Operasi kanker
- Lysis yang adhesions
KLASIFIKASI

Untuk prediksi morbiditas & mortalitas serta kemungkinan terjadinya spontaneous closure
KLASIFIKASI FISTULA
I. Hubungan
Interna
Externa
II. Derajat
1. Simple
2.Complex

Tanpa Hubungan dengan permukaan Tubuh

Berhubungan dengan permukaan Tubuh.
Short, direct tract,No associated abscess, No other organ
involvement
Morbiditas dan mortalitas tinggi
Spontaneous closure rendah

Type 1

Associated with abscess, Multiple organ involvement,

Associated with abscess
Multiple organ involvement

III. Arah Fistula

IV. Asal Fistula

Type 2
3. Obstruction
1. Lateral Fistula
2. End Fistula
1. Usus Halus

Open into base of disrupted wound

There is an obstruction distal to the fistula opening

Morbiditas dan mortalitas tinggi

Spontaneous closure rendah

2. Colon

Morbiditas dan mortalitas lebih rendah

Spontaneous closure lebih tinggi

3.Pankreas

V.Vol.Out Put
VI. Etiologi

1. Low

< 200 ml/24jam

2. High

200 ml/24jam

1.Low Out Put

2.High Out Put
1. Congenital
2. Spontan

< 500 cc / 24 jam, Berasal dari colon

> 500 cc / 24 jam, asal dari usus halus
Tracheo Oesoph, Duodenocolic fistula
Chrowns, TBC, Divertikel, Abcess, Lokal perforasi,

3.Aquired

Radiasi enteritis
TraumaTusuk,Tembakan

OperasiAnastomosis, Drainase Abcess

Faktor yang menghambat terjadinya Spontaneous Closure :

1. Undrained abses
2. Distal obstruction
3. Underlying disease (e.q.,Crohns disease, radiation-induced bowel injury and malignancy
4. Other potential factors are separation of the bowel ends
5. A short fistula tract (<2 cm) 6. A foreign body, a bowell defect > 1 cm in diameter and
epithelialization of the tract
PENATALAKSANAAN
Manajemen Umum :
1. Resusitasi cairan
2. Jaga Keseimbangan cairan & elektrolit
3. Support nutrisi
4. Istirahat usus
5. Kontrol drainage fistula yang adekuat.
6. Rawat Luka & Antibiotik
7. Semua faktor penyebab fistula dicari dikoreksi
Ex: Obstruksi distal, Abses disekitarnya, Corpus alienum, eg. Mask, benang, Primary disease :
Chrown, malignancy.

Drainase:
Mencegah akumulasi cairan progresif dan perkembangan infeksi
Profilaksis drainase jenis pembedahan dan pengalaman ahli bedah
Diletakkan dekat di atas anastomosis digestif dan jahitan resiko tinggi
Pada cav. Abdomen bgn atas drain isap tek. Rendah dengan bahan silikon lubang
banyak > disukai,
Cairan yang terlokalisir drainase perkutaneus

Kental passif drain, Encer drain isap, Volume cairan yang besar sistem terbuka

dan

aspirasi kontinu.
Proteksi Cutaneus:
Penggantian cepat elektrolit dan mempertahankan keseimbangan nutrisi
4 kriteria penilaian Optimalisasi perawatan kulit: Asal dari fistula, Kandungan alami dari
effluen, Kondisi dari kulit, Lokasi pintu traktus.
Penggunaan barier kulit Effluent dengan proteolitik, asam dan basah yg tinggi
Resusitasi Caiaran & elektrolit
Eksudat Na, K, Cl, Bikarbonat, Proein, dll dehidrasi, hiponatremia, hipokalemia &
asidosis metabolik.
Penting analisa kandungan eksudat dan Komposisi eksudat tdk sama dengan komposisi

pada lokasi anatomisnya

Transfusi darah anemia retikulopenia
Fistula pankreas protein, bikarbonat
Eliminasi intake oral dan subtitusi dengan alternatif nutrisi
Pemberian Nutrisi & Istirahat Usus( Parenteral & Enteral Nutrition)
Malnutrisi posisi & output fistula, 3 mekanisme fistula malnutrisi:
1. Hilangnya intake makanan
2. Hilangnya cairan kaya protein & energi
3. Hiperkatabolisme (sepsis)
Intake oral <, stop fistula gaster, duodenum, pankreas atau usus Makanan padat sekresi
getah digestif halus

low output fistula

output

energi basal penuh, 1-1,5gr protein/kgBB/hr, 30% kalori lemak

energi basal + 1,5-2,5gr

High output 1,5-2 x

protein/kgBB/hr + 2xRDA vitamin &

>10xRDA vit. C & Zn

trace mineral,

TPN/EN memperbaiki status

nutrisi dan mengisirahatkan traktus GI

30-50%, induksi sintesa protein, mempercepat penutupan.

TPN sekresi traktus GI

EN metode paling aman &

efektif, komposisi yang lebih lengkap

Perawatan Luka & Antibiotik.
Kebocoran cairan GIT sepsis lokal & sistemik penutupan spontan <

Penanganan :
1. Pengangkatan jahitan & atau benang
2. Drainase
3. Balutan luka
4. Antibiotik
5. Perawatan stoma
Persiapan usus neomycin & eritromycin + cefalosporin gen. I/II i.v perioperatif

PENATALAKSANAAN
CONSERVATIVE TREATMENT
1. Stabilization.
Pasien fistel enterokutaneus :
Inflamasi,Malnutrisi, Dehidrasi, Defisit volume intravaskuler KU Jelek.
Tujuan tindakan pada fase ini menstabilkan penderita
Menurunkan intestinal out put, Mengurangi kehilangan cairan & elektrolit sekaligus
makes wound and skin care easier
Tindakan pertama segera mengembalikan volume intravaskuler dengan
Kristaloid, koloid dan darah untuk memperbaiki perfusi jaringan
Bila sepsis kontrol sepsis, Abses drainase
Antibiotik, Berikan H2 antagonis untuk mencegah stress erosion dan menurunkan
sekresi gaster.
2. Investigation.
Investigasi dilakukan bila pasien sudah Teresusitasi, Stabil, Sepsis sudah terkontrol.
Investigasi untuk menentukan :
1. Saluran dan ujung dari fistula
2. Presence of a persistence abscess
3. Condition of adjecent bowel
4. The presence of distal obstruction or discontinuity

3. Nutrition.
a. Total Parenteral nutrition.
Wolfe ,et al (1972) TPN menurunkan output spontaneous closure
TPN sedini mungkin setelah Koreksi defisit volume & elektrolit,Sepsis sudah terkontrol
TPN :
30 40 kcal/kg/hari dengan ratio kalorinitrogen 150 : 1
0,250,35 gr Nitrogen/kgBB/hari untuk mempertahankan balans nitrogen positif
Lipid emulsion 3 hari /minggu, Untuk meningkatkan densitas kalori dan untuk
mencegah defisiensi asam lemak esensial
Trace elements, multivitamin dan vitamin K diberikan tiap minggu
b. Enteral Nutrition
Walau TPN EN juga harus diberikan pada selected patients
Tujuan EN untuk mempertahankan balans nitrogen positif
Diet low residual memilki keterbatasan pada fistel GIT proximal (fistel gastro
duodenalis) untuk fistel bagian Distal (fistel pada colon) EN hasil bagus.
Diet low residual (EN) tidak boleh diberikan pada: Pasien sepsis atau peritonitis,
Ileus paralitik, Abses intra abdominal, Obstruksi usus bahagian distal.Route pemberian
NG tube, ND tube, Feeding yeyunostomy, Needle catheter yeyunostomy
(elemental diets only)
Diet elemental atau diet low residual yang hyperosmolar diberikan dengan cara infus
perlahan untuk mencegah terjadinya cramping dan dumping
c. Somastostatin 14 (1979, Klempa)
Diberikan untuk menurunkan fistula out put
Kerja somatostatin
Menurunkan sekresi gastrointestinal dengan cara menghambat sekresi gastrin, gastric acid,
biliary flow, pancreatic out put dan intestinal secretion
Menghambat motilitas sistem GI tract, Meningkatkan intestinal transit time
Somatostatin 14 menghambat sekresi eksokrin pankreas, motilitas GI , sekresi
lambung , menghambat sekresi basal menekan stimulasi eksogen stabilisasi
prabedah, penyembuhan fokus infeksi & malnutrisi.
Somatostatin 14 + TPN penutupan spontan fistula GI , Rekomendasi T/ fistula GI

EN

tanpa obstruksi mekanis

Output fistula tetap (48 jam post T/ Somatostatin) T/ stop
d. Fibrin Glue.
Menyuntik bahan tertentu kedalam fistula tract obliterasi
Bahan yang disuntik Cyanoacrylate glue, Fibrin glue yang terbaik.
Fibrin glue Menginduksi respons seluler sehingga terbentuk neovaskularisasi dan
proliferasi fibroblast. Dengan endoskopik disuntik melalui internal origin
OPERATIVE/SURGERY TREATMENT
Indikasi:
1. Prognosis buruk untuk konservtif
2. Fistula persisten (30-60 hr)
3. Koreksi anomali mekanis
Pertimbangan memulai terapi pembedahan:
1. Apakah tindakan konservatif sdh optimal
2. Adakah alasan anatomis
3. Apakah status nutrisi sdh efektif terlaksana
4. Sudah terkontrolkah sepsis
5. Apakah pasien dlm keadaan fit
Tujuan operasi :
a. Drainage pus
b. Membuat kompleks fistel menjadi direk
c. Melakukan eksteriorisasi, divert atau bypass
d. Eksisi fistel en block dengan obstruksi distalnya dan melakukan anastomosis end to end.
Macam Operasi :
I. Reseksi Anastomosis, Omentum patch.
II. Pada usus pasca radiasi Bypass, Ekseriorisasi.
III. Keadaan umum jelek Bypass, Ekseriorisasi.
IV. Muscle flap Bila konservatif gagal, Kompleks fistula :
a. Pasca bedah reseksi usus luas

b. Gastrointestinal bleeding
c. Defect dinding abdomen
Petunjuk pelaksanaan pengobatan dari fistel menurut SHELDON Cs
4 phase approach
1. Initial phase :
- Restore blood volume
- Koreksi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
- Perawatan Fistula
- Protect skin
- Monitoring Out put Fistula
- Drain abcess
- Antibiotic
2. Second phase ( up to 3 days )
- Lanjutkan Therapi cairan dan elektrolit
- Parenteral nutrisi dimulai
3. Third phase ( up to 5 days )
- Mulai Enteral feeding: Oral, Tube, Jejunostomy
- Investigasi Anatomy of the fistule ( contrast study and fistulography )
4. Fourth phase ( after 5 days ) :
- Lanjutkan therapi nitrisi sampai fitel menutup, if gagal Operasi.
- Operasi untuk menghindari keadaan sepsis.