Susihar, SKM, M.

Kep

Susihar

UU Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

Pasal 40 :

Dalam upaya peningkatan mutu

pelayanan
Rumah
Sakit
wajib
dilakukan akreditasi secara berkala
mInimal 3 (tiga) tahun sekali

Susihar

Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
Kebijakan
Pedoman/
Panduan
SPO

Susihar

Regulasi
Nasional/
Referensi

Regulasi RS:
Kebijakan
Pedoman/
Panduan
SPO

Susihar

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Sasaran keselamatan pasien rumah sakit (SKP)

Hak pasien dan keluarga (HPK)
Pendidikan pasien dan keluarga (PPK)
Peningkatan mutu dan keselamatan pasien (PMKP)
Millenium Development Goals (MDGs)
Akses Pelayanan dan Kontinuitas Pelayanan (APK)
Asesmen Pasien (AP)
Pelayanan Pasien (PP)
Pelayanan Anestesi dan Bedah (PAB)
Manajemen Penggunaan Obat (MPO)
Manajemen Komunikasi dan Informasi (MKI)
Kualifikasi dan Pendidikan Staff (KPS)
Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI)
Tata Kelola, Kepemimpinan dan Pengarahan ( TKP)
Manajemen Fasilitas dan Keselamatan (MFK)
Susihar

Batas lulus
Nilai 80 %
Tidak ada
Nilai < 20%

Standar dan Elemen Penilaian

Standard

Elemen Penilaian
(EP)

Pelayanan Berfokus
Pasien

161

624

Manajemen

153

570

24

Jumlah

320

1218

MDGs

19

323

1237

Sasaran
Keselamatan Pasien

Jumlah Total

Susihar

Susihar

Susihar

Susihar

Pasal 32
Hak Pasien
q. menggugat dan/atau menuntut Rumah Sakit
apabila Rumah Sakit diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik
secara perdata ataupun pidana; dan
r. mengeluhkan pelayanan Rumah Sakit yang tidak
sesuai dengan standar pelayanan melalui media
cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan

Susihar

Pasal 29

s. melindungi dan memberikan bantuan

hukum bagi semua petugas Rumah
Sakit dalam melaksanakan tugas

Susihar

Pasal 46
Rumah Sakit bertanggung jawab secara
hukum terhadap semua kerugian yang
ditimbulkan atas kelalaian yang dilakukan
oleh tenaga kesehatan di Rumah Sakit

Susihar

Adanya kewajiban
hukum RS
Dokumen

Bukti
legal/hukum

Susihar

Bukti
legal/hukum

Dokumen
Termasuk
Dokumen Rekam
Medis
Susihar

Rekam medis adalah berkas yang berisikan

catatan dan dokumen tentang:

Identitas pasien
Pemeriksaan
Pengobatan
Tindakan
Pelayanan lain yang telah diberikan kepada
pasien

Susihar

Verbal information is reinforced with

written material

Susihar

Susihar

Standar TKP.2/GLD
Seorang manajer senior atau direktur bertanggung jawab untuk
menjalankan rumah sakit dan mematuhi undang-undang dan
peraturan yang berlaku.
Elemen Penilaian TKP.2
5. Manajer senior atau Direktur menjamin kepatuhan terhadap
undang-undang dan peraturan yang berlaku
The senior manager or director ensures compliance
with applicable laws and regulations.

Susihar

Permenkes Kepmenkes - Pedoman

UU Rumah Sakit

UU Kesehatan

Badan Pengawas RS

Tenaga Pengawas RS

UU Praktik Kedokteran

UU Pelayanan Publik
Peraturan Presiden

Peraturan Pemerintah

UU Informasi & Transaksi Eloktronik

Susihar

PEDOMAN-PEDOMAN TEKNIS

DI BIDANG BANGUNAN
DAN SARANA RUMAH SAKIT

PEDOMAN-PEDOMAN TEKNIS

DI BIDANG BANGUNAN
DAN SARANA RUMAH SAKIT
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
DAN SARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN
DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK
DAN SARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

Susihar

PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG OPERASI RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

Susihar

PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG PERAWATAN INTENSIF
RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN
2012
Susihar

PEDOMAN BANGUNAN RS :
RUANG RAWAT INAP RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
Susihar
TAHUN
2012

PERATURAN MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 2306/MENKES/PER/XI/2011
TENTANG
PERSYARATAN TEKNIS PRASARANA
INSTALASI ELEKTRIKAL RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
Susihar
TAHUN
2012

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :

SISTEM INSTALASI GAS MEDIK DAN
VAKUM MEDIK

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

Susihar
SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :

BANGUNAN RUMAH SAKIT YANG AMAN DALAM
SITUASI DARURAT DAN BENCANA

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

Susihar
SUB DIREKTORAT BINA SARANA
DAN PRASARANA KESEHATAN
TAHUN 2012

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :

KESELAMATAN JIWA PADA BANGUNAN
RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA
DAN PRASARANA KESEHATAN
Susihar
TAHUN 2012

PEDOMAN TEKNIS PRASARANA RS :

SISTEM PROTEKSI KEBAKARAN AKTIF
RUMAH SAKIT

DIREKTORAT BINA PELAYANAN PENUNJANG MEDIK DAN SARANA KESEHATAN

SUB DIREKTORAT BINA SARANA DAN PRASARANA KESEHATAN
Susihar
TAHUN 2012

Pengendalian dokumen regulasi (MKI 18)

a) Review dan persetujuan atas semua kebijakan dan
prosedur oleh orang yang berwenang (authorized
person) sebelum diterbitkan.
b) Proses dan frekuensi review serta persetujuan
berkelanjutan atas kebijakan dan prosedur
c) Pengendalian untuk menjamin bahwa hanya
kebijakan dan prosedur terkini, dengan versi yang
relevan tersedia dimanapun akan digunakan.
d) Identifikasi
prosedur

perubahan

dalam

Susihar

kebijakan

dan

Pengendalian dokumen regulasi

e) Pemeliharaan identitas dan dokumen yang bisa
dibaca/terbaca
f) Suatu proses pengelolaan kebijakan dan prosedur
yang berasal dari luar rumah sakit.
g) Retensi dari kebijakan dan prosedur yang sudah
tidak berlaku, minimal dalam kurun waktu yang
dipersyaratkan peraturan dan perundang-undangan
yang berlaku, serta memastikan tidak terjadi
kesalahan dalam penggunaannya.
h) Identifikasi dan penelusuran dari sirkulasi seluruh
kebijakan dan prosedur.
Susihar

KOMISI AKREDITASI RUMAH SAKIT

2012

Susihar

NASIONAL

PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN
RUMAH SAKIT
REGULASI

UNIT KERJA
REGULASI
(KETENTUAN TERTULIS)

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

Susihar

adalah pengelolaan informasi tertulis (naskah)

yang mencakup pengaturan jenis, format,
penyiapan,
pengamanan,
pengabsahan,
distribusi dan penyimpanan serta media yang
digunakan dalam komunikasi.

Susihar

Peraturan Direktur
Keputusan Direktur
Instruksi Direktur
Surat Edaran Direktur
SPO
Perjanjian

Susihar

Surat Biasa;
Surat Keterangan;
Surat Perintah;
Surat Izin;
Surat Kuasa
Surat Undangan;
Surat Panggilan;
Memorandum;
Pengumuman

Susihar

NASIONAL
PERATURAN PERUNDANGUNDANGAN
RUMAH SAKIT
REGULASI

UNIT KERJA
KETENTUAN TERTULIS

Undang-undang
Peraturan Pemerintah
PMK, KMK
Pedoman
Kebijakan Pelayanan RS
Pedoman/Panduan Pelayanan
SPO
RKA/RBA
Kebijakan Pelayanan Unit Kerja
Pedoman Pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO
Program

Susihar

ISTILAH

PENGERTIAN

Kebijakan

Rangkaian konsep dan asas yang

menjadi garis besar dan dasar
rencana dalam pelaksanaan suatu
pekerjaan, kepemimpinan dan cara
bertindak

Pedoman

Kumpulan ketentuan dasar yang

memberi arah bagaimana sesuatu
harus dilakukan; hal pokok yang
menjadi dasar (pegangan,
petunjuk, dsb) untuk menentukan
atau melaksanakan sesuatu

Panduan

(buku) petunjuk
Susihar

Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional

adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja
rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan
konsensus
bersama
untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi

Susihar

Pasien
Peraturan
Perundangan

Susihar

Susihar

Hospital
Joint Commission International Accreditation

Survey Process Guide

4th Edition

Effective
1 January 2011
Version 2

Susihar

STANDAR EP

DOKUMEN

TIPE
DOKUMEN

HPK1

Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak

pasien dan keluarganya di rumah sakit.

Policy and
Procedure

HPK 2

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung

dan meningkatkan peran serta pasien dan keluarganya
dalam proses perawatan.

Policy and
Procedure

Kebijakan dan prosedur mendukung hak pasien mencari

pendapat kedua tanpa enggan bekerjasama untuk
merawat mereka baik di dalam maupun di luar RS

Policy and
Procedure

HPK 2.3

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang

konsisten (tentang pelaksanaan resusitasi).

Policy and
Procedure

HPK 3

Kebijakan dan prosedur mendukung praktik yang

konsisten (tentang proses komplain).

Policy and
Procedure

HPK 6

RS mempunyai proses informed consent yang didefinisikan Policy and

dengan jelas dalam kebijakan dan prosedur
Procedure

HPK 6.4.1

RS telah membuat daftar prosedur dan perawatan yang

memerlukan persetujuan terpisah

Susihar

Policy and
Procedure

STANDAR EP

DOKUMEN
Terdapat rencana tertulis yang membahas area-area
risiko a) hingga f) yang tercantum dalam maksud dan
tujuan:
. Keselamatan dan keamanan (Safety and security)
. Bahan berbahaya (Hazardous materials)
. Manajemen emergensi (Emergencies)
. Fire Safety
. Medical equipment
. Utility systems

TIPE DOKUMEN

MFK 2

MFK 4.1

Rumah sakit mendokumentasikan hasil

pemeriksaan/inspeksi fasilitas fisik terkini dan akurat

Rumah sakit mempunyai perencanaan untuk mengurangi Plan

risiko yang didapatkan dari pemeriksaan/inspeksi tersebut

MFK 5

Rumah sakit mengidentifikasi bahan dan limbah

berbahaya, serta mempunyai daftar terbaru/mutakhir dari
bahan berbahaya tersebut di rumah sakit

List

MFK 7.2

Pemeriksaan, uji coba dan pemeliharaan peralatan dan

sistem didokumentasikan

Documented
Inspections

MFK 7.3

Rumah sakit membuat kebijakan dan/atau prosedur untuk

melarang merokok

Policy and
Procedure

MFK 8.2

Kebijakan atau prosedur yang menetapkan penggunaan

produk atau peralatan dalam proses penarikan kembali

Policy

Susihar

Plans

Document

Susihar

Untuk mempermudah pola penyusunan

regulasi, dikelompokkan:

Regulasi Rumah Sakit

Regulasi Unit Kerja
Regulasi Lintas Unit Kerja
SPO Pelayanan
Kedokteran

Susihar

SOTK
Hospital Bylaws:
Corporate Bylaws
Medical Staff Bylaws
Perencanaan RS:
Rencana strategis
Rencana Kerja dan Anggaran
Program RS
Pedoman Manajemen SDM
Pola ketenagaan
Rekrutmen
Seleksi
Kredensi
Penilaian Kinerja
Program orientasi umum
Susihar

Pedoman Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
RS (PPI RS)
Pedoman Penanggulangan Bencana (Disaster
Plan)
Pedoman Komunikasi Efektif
Pedoman Pelaksanaan Hak Pasien dan Keluarga
Pedoman Kesehatan dan Keselamatan Kerja
(K3RS)
Pedoman Pengelolaan Limbah RS
Pedoman Pengelolaan Linen RS
Pedoman Pengelolaan B3
Pedoman APD

Susihar

Susihar

PROGRAM
Program harus diuraikan dalam bentuk Kerangka Acuan
Program (TOR) dan tidak boleh hanya berbentuk time table
Ditanda tangani oleh Kepala Unit Kerja dan Direktur RS
Format program :
Pendahuluan
Latar belakang
Tujuan umum dan tujuan khusus
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan
Sasaran
Jadwal pelaksanaan kegiatan
Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan

Susihar, SKM., M.Kep

Rencana Kegiatan

Jan

Feb

Mrt

Apr

Produktivitas

SDM :
- Orientasi

Sesuai kebutuhan

- Pelatihan
= Eksternal

Sesuai kebutuhan

= Internal

Mutu

Keselamatan pasien

Susihar, SKM., M.Kep

 Program to provide a secure environment for

patients, families, staff, and visitors (see FMS
chapter)
Culture of safety program (see GLD chapter)
Program to provide a safe physical facility (see
FMS chapter)
Hazardous materials and waste program (see FMS
chapter)
Emergency management program (see FMS
chapter)
Fire and smoke safety program (see FMS chapter)
Program for inspecting, testing, and maintaining
medical technology (see FMS chapter)
Hospital utility systems program (see FMS
chapter)
Staff health and safety program (see SQE chapter)
Susihar

 Medical professional education program (see MPE

chapter, academic medical center hospitals only)
Research program (see HRP chapter, academic
medical center hospitals only)
Program for the protection of human subjects (see
HRP chapter, academic medical center hospitals
only)

Susihar

Kebijakan
Pedoman/Panduan
SPO

Acuan
operasional

Rekam Medis
Asesmen awal dan
rencana asuhan
Rekonsiliasi obat
Implementasi asuhan
Asesmen ulang
Informed consent
Transfer
Rencana pulang
Ringkasan pulang
Dan lain-lain

Susihar

Dokumen bukti
lainnya

Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Struktur organisasi
Nama jabatan
Uraian tugas
Persyaratan jabatan
Pola ketenagaan
Penilaian kinerja
Pedoman Pelayanan
SPO
Program ( Rencana Kerja Tahunan )
Bukti pelaksanaan
Laporan bulanan
Kerangka acuan / TOR
Rapat
Bukti kegiatan (jadwal, tanda tangan kehadiran)
Orientasi
Pre test dan
Post test
Susihar
Pelatihan
Laporan kegiatan

Contoh Format

Pedoman Pelayanan Unit Kerja:

BAB

BAB

II

BAB

III

BAB
BAB
BAB
BAB
BAB
BAB

IV
V
VI
VII
VIII
IX

Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
Tata Laksana Pelayanan
Logistik
Keselamatan Pasien
Keselamatan Kerja
Pengendalian Mutu
Susihar, SKM., M.Kep
Penutup

Contoh format

Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja:

BAB
BAB
BAB
BAB
BAB
BAB
BAB
BAB
BAB

I
II
III
IV
V
VI
VII
VIII
XI

Pendahuluan
Struktur Organisasi RS
Struktur Organisasi Unit Kerja
Uraian Jabatan
Tata Hubungan Kerja
Pola Ketenagaan & Kualifikasi Personil
Kegiatan Orientasi
Pertemuan/Rapat
Pelaporan
harian; bulanan; tahunan

Susihar, SKM., M.Kep

Contoh Format

Pedoman Pelayanan Unit Kerja:

BAB

BAB

II

BAB

III

BAB
BAB
BAB
BAB
BAB
BAB

IV
V
VI
VII
VIII
IX

Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum
Standar Ketenagaan
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Pengaturan Jaga
Standar Fasilitas
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
Tata Laksana Pelayanan
Logistik
Keselamatan Pasien
Keselamatan Kerja
Pengendalian Mutu
Susihar, SKM., M.Kep
Penutup

Kebijakan pelayanan
Pedoman atau Panduan Pelayanan
SPO

Susihar

Regulasi RS
Dokumen bukti pelaksanaan
Utama : Rekam medis
Asesmen
Rencana asuhan terintegrasi
Informasi/edukasi
Edukasi
Informed consent
DNR
Permintaan pelayanan kerohanian
Pemberian pelayanan
Daftar tilik (a.l. save surgery, 7 benar
pemberian obat
Dokumen kepegawaian
Susihar

Identifikasi pasien
Asesmen pasien
Transfer pasien di rumah sakit
Rujukan pasien
Manajemen nyeri
Persetujuan tindakan kedokteran
Penolakan resusitasi (DNR) &
pengobatan

Susihar

Pelayanan berfokus pada pasien

Susihar

Proses rekrutmen
Proses dan hasil seleksi
Ijasah (dilakukan verifikasi),
Sertifikat kompetensi profesi
Surat tanda registrasi
Surat Penugasan
Uraian tugas, Sasaran Kerja Pegawai
(PNS PP 46/2011)
Surat penugasan klinis
Rincian kewenangan klinis
Riwayat pekerjaan
Catatan pendidikan dan pelatihan
Hasil evaluasi kinerja

Susihar

Susihar

Pasal 44
(1) Dokter atau dokter gigi dalam menyelenggarakan
praktik kedokteran wajib mengikuti standar
pelayanan kedokteran atau kedokteran gigi.
(2) Standar pelayanan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) dibedakan menurut jenis dan strata
sarana pelayanan kesehatan.
(3) Standar pelayanan untuk dokter atau dokter gigi
sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat
(2) diatur dengan peraturan Menteri.

Susihar

Yang dimaksud dengan standar pelayanan

adalah :
Pedoman yang harus diikuti oleh
dokter atau dokter gigi dalam
menyelenggarakan
praktik
kedokteran

Peraturan Menteri Kesehatan

Susihar

Pasal 50
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran mempunyai hak :
a. memperoleh perlindungan hukum sepanjang
melaksanakan tugas sesuai dengan standar profesi
dan standar prosedur operasional;
b. memberikan pelayanan medis menurut standar
profesi dan standar prosedur operasional;
c. memperoleh informasi yang lengkap dan jujur dari
pasien atau keluarganya; dan
d. menerima imbalan jasa

Susihar

Pasal 51
Dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik
kedokteran mempunyai kewajiban :
a. memberikan pelayanan medis sesuai dengan standar
profesi dan standar prosedur operasional serta
kebutuhan medis pasien;
b. merujuk pasien ke dokter atau dokter gigi lain yang
mempunyai keahlian dan kemampuan yang lebih baik,
apabila tidak mampu melakukan suatu pemeriksaan atau
pengobatan;
c. merahasiakan segala sesuatu yang diketahuinya bahkan
juga setelah pasien itu meninggal dunia;
d. melakukan
pertolongan
darurat
atas
dasar
perikemanusiaan, kecuali bila ia yakin ada orang lain
yang bertugas dan mampu melakukannnya; dan
e. menambah ilmu pengetahuan dan mengikuti
perkembangan ilmu kedokteran atau kedokteran gigi.
Susihar

Yang dimaksud dengan standar profesi

adalah :
batasan kemampuan (knowledge, skill
and proffesional attitude) minimal yang
harus dikuasai oleh seorang individu
untuk dapat melakukan kegiatan
profesionalnya pada masyarakat secara
mandiri
yang dibuat oleh organisasi profesi
batasan kemampuan minimal
Susihar

KOMPETENSI

Yang dimaksud dengan standar prosedur operasional

adalah :
Suatu perangkat instruksi/ langkah-langkah
yang dibakukan untuk menyelesaikan proses
kerja rutin tertentu.
SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik
berdasarkan konsensus bersama untuk
melaksanakan berbagai kegiatan dan fungsi
pelayanan yang dibuat oleh sarana pelayanan
kesehatan berdasarkan standar profesi

Susihar

UU Praktik Kedokteran

Pasal 44

Pasal 50 dan 51

Standar Pelayanan
Kedokteran

Standar Prosedur
Operasional

Permenkes 1438 Tahun 2010

Susihar

Permenkes 1438 / 2010

Standar Pelayanan Kedokteran meliputi

Pedoman Nasional Pelayanan Kedokteran
(PNPK) dan Standar Prosedur Operasional
(SPO)

PNPK merupakan Standar Pelayanan

Kedokteran yang bersifat nasional dan
dibuat oleh organisasi profesi serta
disahkan oleh Menteri
Susihar

Standar
Pelayanan
Kedokteran
disusun secara sistematis dengan
menggunakan pilihan pendekatan :

Pengelolaan penyakit dalam kondisi

tunggal, yaitu tanpa penyakit lain
atau komplikasi;
Pengelolaan berdasarkan kondisi.

Susihar

Susihar

Persyaratan penyusunan PNPK

PNPK diperlukan bila:
jumlah kasusnya banyak (high volume)
mempunyai risiko tinggi (high risk)
cenderung memerlukan biaya tinggi/banyak
sumber daya (high cost)

terutama bila terdapat variasi yang luas di

antara para praktisi untuk penanganan kasus
yang sama.
Susihar

PNPK disusun oleh sekelompok pakar yang

dapat
melibatkan
profesi
kedokteran,
kedokteran gigi, atau profesi kesehatan
lainnya, atau pihak lain yang dianggap perlu
dan disahkan oleh Menteri.

Susihar

Susihar

SPO disusun oleh staf medis pada fasilitas

pelayanan kesehatan yang dikoordinasi oleh
Komite Medis dan ditetapkan oleh Pimpinan
sarana pelayanan kesehatan.
SPO harus selalu ditinjau kembali dan
diperbaharui sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun sekali sesuai dengan perkembangan
ilmu pengetahuan dan teknologi kedokteran
atau kedokteran gigi.

Susihar

Standar Prosedur Operasional

1)

2)

3)

4)

Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib

memprakarsai penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan
strata fasilitas pelayanan kesehatan yang dipimpinnya.
SPO harus dijadikan panduan bagi seluruh tenaga
kesehatan difasilitas pelayanan kesehatan dalam
melaksanakan pelayanan kesehatan.
SPO disusun dalam bentuk panduan praktis (clinical
practice guidelines) yang dapat dilengkapi dengan alur
klinis (clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur
atau standing order.
Panduan praktis klinis (PPK) harus memuat sekurangkurangnya mengenai pengertian, anamnesis, pemeriksaan
fisis, kriteria diagnosis, diagnosis banding, pemeriksaan
penunjang, terapi, edukasi, prognosis, dan kepustakaan
Susihar

SPO memberikan langkah yang benar dan terbaik

berdasarkan konsensus bersama untuk melaksanakan
berbagai kegiatan dan fungsi pelayanan yang dibuat oleh
sarana pelayanan kesehatan berdasarkan standar profesi

Pasal 10
Permenkes 1438 / 2010
Pimpinan fasilitas pelayanan kesehatan wajib memprakarsai
penyusunan SPO sesuai dengan jenis dan strata fasyankes yang
dipimpinnya

Susihar

REGULASI SPO
PELAYANAN KEDOKTERAN
Panduan praktik klinis
(Clinical Practice Guideline)
Alur klinis
(Clinical Pathways)
Algoritme
Prosedur
Protokol
Standing Orders

Susihar

PENDEKATAN PENGELOLAAN PASIEN

Diagnosis kerja
Kondisi klinis

Standar pelayanan di RS :
Panduan Praktik Klinis
Definisi
Anamnesis
Pemeriksaan fisis
Kriteria diagnosis
Diagnosis banding
Pemeriksaan penunjang
Terapi
Edukasi
Prognosis
Kepustakaan
Susihar

dapat dilengkapi
dengan

Alur klinis
Algoritme
Protokol
Prosedur
Standing orders

1) Alasan pasien masuk rumah sakit, diagnosis, dan

komorbiditas
2) Hasil pemeriksaan fisik dan hal-hal signifikan lain
yang ditemukan
3) Prosedur diagnostik dan prosedur terapi yang
dilakukan
4) Obat-obatan yang penting termasuk obat yang
harus dibawa pulang
5) Kondisi atau status pasien pada saat pemulangan
6) Perintah atau instruksi selanjutnya

Susihar

1) Identitas pasien
2) Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat
3) Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang
diagnostik akhir, pengobatan dan tindak lanjut
4) Nama dan tanda tangan dokter yang memberikan
pelayanan kesehatan
PMK 269/2008

Susihar

Informasi data pasien diringkas pada saat

pemindahan terjadi

Ringkasan tersebut berisi alasan untuk penerimaan

pasien.
Ringkasan tersebut berisi hasil temuan yang berarti.
Ringkasan tersebut berisi diagnosis.
Ringkasan tersebut berisi prosedur yang sudah
dilakukan. Ringkasan tersebut berisi obat-obatan
dan perawatan lainnya.
Ringkasan tersebut berisi kondisi pasien pada saat
dipindahkan.
MKI 8
Susihar

PASIEN
DERAJAT 0
DERAJAT 0,5
(ORANGTUA/
DELIRIUM)
DERAJAT 1

DERAJAT 2

DERAJAT 3

PETUGAS
PENDAMPING
(MINIMAL)
TPK/ Petugas
Keamanan
TPK/ Petugas
Keamanan

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

PERALATAN UTAMA

Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar

Perawat/Petugas Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas, pemberian obatyang berpengalaman
obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan trakeostomi
(sesuai dengan
kebutuhan pasien) dan suction
Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua tahun pengalaman
Perawat dan Petugas
dalam perawatan intensif (oksigenasi, sungkup pernapasan,
keamanan/ TPK
defibrillator, monitor)
Standar kompetensi dokter harus di atas standar minimal :
Dokter:

Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien

intensif dan bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan
Dokter, perawat, dan
pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat.
TPK/ Petugas
keamanan

Harusmengikutipelatihanuntuk transfer
pasiendengansakitberat / kritis
Perawat:

Minimal 2 tahun bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan

sakit berat / kritis Susihar

Oksigen, suction, tiang infuse

portabel, pompa infuse dengan
Baterai, oksimetri denyut
Semua peralatan di atas,
ditambah: monitor EKG dan
tekanan darah dan defibrillator

Monitor ICU portabel yang

Lengkap, ventilator dan
peralatan transfer yang
memenuhi standar minimal.

PASIEN

DERAJAT 0
DERAJAT 0,5
(ORANG
TUA/DELIRIUM)
DERAJAT 1

DERAJAT 2

DERAJAT 3

PETUGAS
PENDAMPING
(MINIMAL)
Petugas ambulan
Petugas ambulan dan
paramedis

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

Bantuan hidup dasar (BHD)

PERALATAN UTAMA DAN JENIS

KENDARAAN

Kendaraan High Dependency

Service (HDS)/ Ambulan
Kendaraan HDS/ Ambulan

Bantuan hidup dasar

Petugas ambulan dan Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen,

perawat
Pemberian obat-obatan, kenal akan tanda deteriorasi,
Keterampilan perawatan, trakeostomi dan suction
Semua ketrampilan di atas, ditambah: penggunaan alat
Dokter, perawat dan pernapasan, bantuan hidup lanjut,
petugas ambulans penggunaan kantong pernapasan (bag-valve mask),
penggunaan defibrillator, penggunaan monitor intensif
Dokter:

Minimal 6 bulan pengalaman mengenai

perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Keterampilan menangani permasalahan jalan

Dokter, perawat, dan
napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau
petugas ambulan
sederajat.

Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien

dengan sakitberat / kritis
Perawat:

Minimal 2 tahun bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien

Susihar
dengan sakit berat / kritis

Kendaraan HDS/ ambulan, oksigen,

suction, tiang infus portabel, Infus
pump denganbaterai, oksimetri
Ambulans , semua peralatan di atas,
ditambah: monitor EKG dan
tekanan darah dan defibrillator bila
diperlukan

Ambulans lengkap/ AGD 118,

monitor ICU portabel yang lengkap,
ventilator dan peralatan transfer
yang memenuhi standar minimal.

KONDISI PASIEN

SEBELUM
TRANSFER

SETELAH
TRANSFER

Keadaan Umum
Tanda Vital

Tensi:
RR:

Nadi:
HR:

Tensi:
RR:

Nadi:
HR:

Pemeriksaan Fisik

Catatan Hal Penting

Petugas

Tanda Tangan
Nama
Susihar

Tanda Tangan
Nama

KONDISI PASIEN

SEBELUM
TRANSFER

SELAMA
TRANSFER

SETELAH
TRANSFER

Keadaan Umum
Tanda Vital

T:
RR:

N:
HR:

T:
RR:

N:
HR:

T:
RR:

N:
HR:

Pemeriksaan Fisik

Catatan Hal Penting

Petugas

Tanda Tangan
Nama
Susihar

Tanda Tangan Tanda Tangan

Nama
Nama

Kebijakan pelayanan
Pedoman pengorganisasian
Pedoman Pelayanan
SPO

PMK 269/2008

Susihar

Susihar

PAIN SCORE

Susihar

COMFORT SCALE
Kategori

Kewaspadaan

Skor
1 tidur pulas / nyenyak
2 tidur kurang nyenyak
3 gelisah
4 sadar sepenuhnya dan waspada
5 hiper alert

Ketenangan

1 tenang
2 agak cemas
3 cemas
4 sangat cemas
5 panik

Distress

1 tidak ada respirasi spontan dan tidak ada batuk

pernapasan

2 respirasi spontan dengan sedikit / tidak ada

respons terhadap ventilasi
3 kadang-kadang batuk atau terdapat tahanan
terhadap ventilasi
4 sering batuk, terdapat tahanan / perlawanan
terhadap ventilator
5 melawan secara aktif terhadap ventilator, batuk
terus-menerus / tersedak

Susihar

Tanggal / waktu

Menangis

1 bernapas dengan tenang, tidak menangis

2 terisak-isak
3 meraung
4 menangis
5 berteriak

Pergerakan

1 tidak ada pergerakan

2 kedang-kadang bergerak perlahan
3 sering bergerak perlahan
4 pergerakan aktif / gelisah
5 pergrakan aktif termasuk badan dan kepala

Tonus otot

1 otot relaks sepenuhnya, tidak ada tonus otot

2 penurunan tonus otot
3 tonus otot normal
4 peningkatan tonus otot dan fleksi jari tangan
dan kaki
5 kekakuan otot ekstrim dan fleksi jari tangan
dan kaki

Susihar

Tegangan

1 otot wajah relaks sepenuhnya

wajah

2 tonus

otot

wajah normal,

tidak terlihat

tegangan otot wajah yang nyata

3 tegangan beberapa otot waj ah terlihat nyata
4 tegangan hampir di seluruh otot waj ah
5 seluruh otot wajah tegang, meringis
Tekanan

1 tekanan darah di bawah batas normal

darah basal

2 tekanan darah berada di batas normal secara

konsisten
3 peningkatan tekanan darah sesekali 15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan tekanan darah 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan tekanan darah terus-menerus
15%

Denyut

1 denyut jantung di bawah batas normal

jantung

2 denyut jantung berada di batas normal secara

basal

konsisten
3 peningkatan denyut jantung sesekali 15% di
atas batas normal (1-3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
4 seringnya peningkatan denyut jantung 15%
di atas batas normal (>3 kali dalam observasi
selama 2 menit)
5 peningkatan denyut jantung terus-menerus
15%

Susihar

Skor total

SKALA NYERI NEONATAL

PARAMETER

Ekspresi wajah
Menangis

Pola bernapas
Lengan
Kaki
Keadaan rangsangan

Heart Rate

Saturasi oksigen

FINDING

POINTS

Santai

Meringis

Tidak menangis

Merengek

Menangis kuat

Santai

Perubahan bernapas

Santai

Fleksi/extensi

Santai

Fleksi/extensi

Tertidur/ bangun

Rewel

10% dari baseline

11-20% dari baseline
>20% dari baseline
Tidak diperlukan oksigen tambahan
Penambahan oksigen diperlukan

0
1
2
0
1

Susihar
SKOR 0 : Tidak nyeri 1-2 : Nyeri ringan
3-4 : Nyeri sedang > 4 : Nyeri hebat

SKALA NYERI FLACCS

KATEGORI

PARAMETER
1

Tidak ada ekspresi tertentu

atau senyum

Sesekali meringis atau

mengerutkan kening

Sering cemberut, rahang ditarik,

dagu tidak tertarik.

Normal posisi atau

santai

Tidak nyaman, gelisah,

tegang

Menendang, atau kaki

disusun

ACTIVITAS

Berbaring dengan tenang,

posisi normal, bergerak
dengan mudah

Menggeliat, menggeser
maju mundur, tegang

Melengkung, kaku

MENANGIS

Tidak ada teriakan (terjaga

atau tertidur)

Erangan atau rengekan,

keluhan sesekali

Menangis terus, teriakan atau isak

tangis; sering mengeluh

Konten, santai

Diyakinkan oleh menyentuh

sesekali, memeluk,

Sulit kenyamanan atau sedang

berbicara; distractable

WAJAH
KAKI

CONSOLABILITAS

SKOR 0 : Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-10 : Nyeri hebat

Susihar

PASIEN
DERAJAT 0
DERAJAT 0,5
(ORANGTUA/
DELIRIUM)
DERAJAT 1

DERAJAT 2

DERAJAT 3

PETUGAS
PENDAMPING
(MINIMAL)
TPK/ Petugas
Keamanan
TPK/ Petugas
Keamanan

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

PERALATAN UTAMA

Bantuan hidup dasar

Bantuan hidup dasar

Perawat/Petugas Bantuan hidup dasar, pelatihan tabung gas, pemberian obatyang berpengalaman
obatan, kenal akan tanda deteriorasi, keterampilan trakeostomi
(sesuai dengan
kebutuhan pasien) dan suction
Semua ketrampilan di atas, ditambah : dua tahun pengalaman
Perawat dan Petugas
dalam perawatan intensif (oksigenasi, sungkup pernapasan,
keamanan/ TPK
defibrillator, monitor)
Standar kompetensi dokter harus di atas standar minimal :
Dokter:

Minimal 6 bulan pengalaman mengenai perawatan pasien

intensif dan bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Keterampilan menangani permasalahan jalan napas dan
Dokter, perawat, dan
pernapasan, minimal level ST 3 atau sederajat.
TPK/ Petugas
keamanan

Harusmengikutipelatihanuntuk transfer
pasiendengansakitberat / kritis
Perawat:

Minimal 2 tahun bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien dengan

sakit berat / kritis Susihar

Oksigen, suction, tiang infuse

portabel, pompa infuse dengan
Baterai, oksimetri denyut
Semua peralatan di atas,
ditambah: monitor EKG dan
tekanan darah dan defibrillator

Monitor ICU portabel yang

Lengkap, ventilator dan
peralatan transfer yang
memenuhi standar minimal.

PASIEN

DERAJAT 0
DERAJAT 0,5
(ORANG
TUA/DELIRIUM)
DERAJAT 1

DERAJAT 2

DERAJAT 3

PETUGAS
PENDAMPING
(MINIMAL)
Petugas ambulan
Petugas ambulan dan
paramedis

KETERAMPILAN YANG DIBUTUHKAN

Bantuan hidup dasar (BHD)

PERALATAN UTAMA DAN JENIS

KENDARAAN

Kendaraan High Dependency

Service (HDS)/ Ambulan
Kendaraan HDS/ Ambulan

Bantuan hidup dasar

Petugas ambulan dan Bantuan hidup dasar, pemberian oksigen,

perawat
Pemberian obat-obatan, kenal akan tanda deteriorasi,
Keterampilan perawatan, trakeostomi dan suction
Semua ketrampilan di atas, ditambah: penggunaan alat
Dokter, perawat dan pernapasan, bantuan hidup lanjut,
petugas ambulans penggunaan kantong pernapasan (bag-valve mask),
penggunaan defibrillator, penggunaan monitor intensif
Dokter:

Minimal 6 bulan pengalaman mengenai

perawatan pasien intensif dan bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Keterampilan menangani permasalahan jalan

Dokter, perawat, dan
napas dan pernapasan, minimal level ST 3 atau
petugas ambulan
sederajat.

Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien

dengan sakitberat / kritis
Perawat:

Minimal 2 tahun bekerja di ICU

Keterampilan bantuan hidup dasar dan lanjut

Harus mengikuti pelatihan untuk transfer pasien

Susihar
dengan sakit berat / kritis

Kendaraan HDS/ ambulan, oksigen,

suction, tiang infus portabel, Infus
pump denganbaterai, oksimetri
Ambulans , semua peralatan di atas,
ditambah: monitor EKG dan
tekanan darah dan defibrillator bila
diperlukan

Ambulans lengkap/ AGD 118,

monitor ICU portabel yang lengkap,
ventilator dan peralatan transfer
yang memenuhi standar minimal.

MUST
(Malnutrition Universal Screening Tool)

5 Langkah
Susihar

Langkah 1:
hitung Indeks Massa Tubuh (IMT) pasien
dengan menggunakan kurva dan
berikanlah skor.

Susihar

Malnutrition Universal Screening Tool (MUST)

Susihar

Langkah 2:
nilai persentase kehilangan berat badan
yang tak direncanakan menggunakan
tabel, dan berikanlah skor.

Susihar

Susihar

 Langkah 3 : nilai adanya efek/pengaruh akut

dari penyakit yang diderita pasien, dan
berikan skor (rentang antara 0-2). Sebagai
contoh, jika pasien sedang mengalami
penyakit akut dan sangat sedikit / tidak
terdapat asupan makanan > 5 hari, diberikan
skor 2.

Susihar

 Langkah 4 : jumlahkan skor yang diperoleh

dari langkah 1, 2, dan 3 untuk menilai adanya
risiko malnutrisi.
Skor 0
= risiko rendah
Skor 1
= risiko sedang
Skor 2 = risiko tinggi

Langkah 5: gunakan panduan tatalaksana

untuk merencanakan asuhan.
Susihar

Susihar

Susihar

SKALA RISIKO JATUH HUMPTY DUMPTY

PARAMETER
Usia

Jenis kelamin
Diagnosis

Gangguan kognitif

Faktor lingkungan

KRITERIA

Respons terhadap:
1. Pembedahan/ sedasi /
anestesi
2. Penggunaan
medikamentosa

NILAI

< 3 tahun
3 7 tahun
7 13 tahun
13 tahun
Laki-laki
Perempuan
Diagnosis neurologi
Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia, anoreksia,
sinkop, pusing, dsb.)
Gangguan perilaku / psikiatri
Diagnosis lainnya
Tidak menyadari keterbatasan dirinya
Lupa akan adanya keterbatasan
Orientasi baik terhadap diri sendiri
Riwayat jatuh / bayi diletakkan di tempat tidur dewasa
Pasien menggunakan alat bantu / bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi
/ perabot rumah
Pasien diletakkan di tempat tidur
Area di luar rumah sakit

4
3
2
1
2
1
4
3

Dalam 24 jam
Dalam 48 jam
> 48 jam atau tidak menjalani pembedahan / sedasi/ anestesi
Penggunaan multipel: sedatif, obat hipnosis, barbiturat, fenotiazin,
antidepresan, pencahar, diuretik, narkose
Penggunaan salah satu obat di atas
Penggunaan medikasi lainnya
/ tidak ada medikasi
Susihar

3
2
1
3

2
1
3
2
1
4
3
2
1

2
1

SKOR

Parameter
Riwayat jatuh

SKALA RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY - SYDNEY SCORING

Skrining
Jawaban
apakah pasien datang ke rumah sakit karena jatuh?
Ya / tidak
jika tidak, apakah pasien mengalami jatuh dalam 2 bulan
Ya/ tidak
terakhir ini?
apakah pasien delirium? (tidak dapat membuat keputusan, pola Ya/ tidak
pikir tidak terorganisir, gangguan daya ingat)

Status mental
Ya/ tidak

Penglihatan

apakah pasien disorientasi? (salah menyebutkan waktu, tempat,

atau orang)
apakah pasien mengalami agitasi? (ketakutan, gelisah, dan
cemas)
apakah pasien memakai kacamata?
apakah pasien mengeluh adanya penglihatan buram?

Ya/ tidak

Kebiasaan berkemih

apakah pasien mempunyai glaukoma, katarak, atau degenerasi

makula?
apakah terdapat perubahan perilaku berkemih? (frekuensi,
urgensi, inkontinensia, nokturia)

mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)

Transfer (dari tempat
memerlukan sedikit bantuan (1 orang) / dalam pengawasan
tidur ke kursi dan
kembali ke tempat tidur) memerlukan bantuan yang nyata (2 orang)
tidak dapat duduk dengan seimbang, perlu bantuan total

Mobilitas

Salah satu jawaban

ya = 14

Ya/ tidak
Ya/ tidak
Ya/ tidak

Salah satu jawaban

ya = 1

Ya/ tidak
ya = 2

0
1
2
3

mandiri (boleh menggunakan alat bantu jalan)

berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal / fisik)

menggunakan kursi roda
imobilisasi

1
2
3

Susihar

Keterangan Nilai
Salah satu jawaban
ya = 6

jumlahkan nilai
transfer dan
mobilitas. Jika nilai
total 0-3, maka skor
= 0. jika nilai total 46, maka skor = 7

Skor

SKALA RISIKO JATUH MORSE

FAKTOR RISIKO

Riwayat jatuh
i

Diagnosis sekunder ( 2 diagnosis

medis)
Alat bantu

SKALA
ya
tidak
ya
tidak
Berpegangan pada perabot
tongkat/alat penopang

25
0
15
0
30
15

tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring

ya
tidak
terganggu
lemah

20
0
20
10

normal/tirah baring/imobilisasi

sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki

15

sadar akan kemampuan diri sendiri

Terpasang infus

Gaya berjalan

Status mental

POIN

Total

Susihar

SKOR

UNIT KERJA

Instalasi Kamar Bedah

RUANG LINGKUP

Kamar bedah

NAMA INDIKATOR

Angka infeksi luka operasi

DASAR PEMIKIRAN

Operasi bersih yang memenuhi prosedur standard

tidak menimbulkan infeksi luka operasi

DEFINISI INDIKATOR

Angka kejadian infeksi luka operasi pada pasien

pasca operasi bersih

KRITERIA

Inklusi

Eksklusi

Pasien operasi bersih, termasuk operasi cito

TIPE INDIKATOR

Rate Based

PEMBILANG (Numerator)

Jumlah pasien infeksi luka operasi bersih

PENYEBUT (Denominator) :

Jumlah seluruh pasien operasi bersih dalam

periode waktu yang sama dengan lama perawatan
post operatif sama dengan atau lebih dari lima hari

STANDARD

2%

KETERANGAN

Susihar

HAL-HAL YANG PERLU

DIWASPADAI

KODE

Kebakaran

MERAH

1020

Henti jantung pada dewasa

BIRU

1001

Henti jantung pada anak-anak

BIRU

1001

Penculikan bayi / anak-anak

MERAH MUDA

1020

Orang yang membahayakan

ABU-ABU

1020

Orang yang membahayakan

dengan senjata

PERAK

1020

Ancaman bom

KUNING

1020

Bencana di dalam RS

TRIAGE DI RS

1020

Bencana di luar RS

TRIAGE DI LUAR RS

1020

Tumpahan bahan berbahaya

ORANYE

1012

Susihar

SIMBOL

PANGGILAN
DARURAT

Susihar

Susihar

TIME OUT

Susihar

Kategori:
Risiko tinggi
Risiko sedang
Risiko rendah
Susihar

= 45
= 25 44
= 0 - 24

Susihar

Susihar

JUDUL SPO
NAMA
RUMAH
SAKIT
& LOGO

No Dokumen

No. revisi

Standar
Tanggal terbit
Prosedur
Operasional
Pengertian
Tujuan
Kebijakan
Prosedur
Unit terkait
Susihar, SKM., M.Kep

Halaman

Ditetapkan
Direktur

Susihar

Susihar

Susihar

Susihar

Susihar