KOMISI PEMILIHAN UMUM

FORMULIR PEMUTAKHIRAN DATA PEGAWAI

DILINGKUNGAN KOMISI PEMILIHAN UMUM
RIWAYAT PEGAWAI
FORMULIR FIP-2

Nama

RATNA PRATIWI, S.Kom

NIP/NRP

19851022 201012 2 004

Pangkat/Gol. Ruang :

PENATA MUDA TINGKAT I / III/b

Jabatan

PENYUSUN LAPORAN KEUANGAN

Instansi

:
:

KOMISI PEMILIHAN UMUM KABUPATEN HULU SUNGAI SELATAN

.

F I P-2

I.

RIWAYAT KEPANGKATAN

A. CPNS

No.

Gol. Ruang

Pangkat

TMT. Pangkat

III/a

01.

a.
b.
c.

Surat Keputusan
Nota Persetujuan BKN
Diklat Pra Jabatan

Pejabat yang menetapkan

Nomor

Tanggal

PENATA

Tgl.

a. 86/Kpts/Setjen/TAHUN 2011

a. 1 6

MUDA

Bln.

b. AG16004000613

b. 2 7

Thn. 2

c. 104.652/I.16/DIKLAT PRAJAB III/LAN/2011 c. 1

Drs. SURIPTO BAMBANG SETYADI, M.Si

B. PNS
No.

Gol. Ruang

Pangkat

TMT. Pangkat

01.

III/a

PENATA

Surat Keputusan

MUDA
02.

III/b

PENATA

04.

05.

06.

..

..

..

..

Tanggal

114/Kpts/Setjen/TAHUN /2012

Pejabat yang menetapkan

7

Drs. SURIPTO BAMBANG SETYADI, M.Si

ARIF RAHMAN HAKIM

...

MUDA TK I
03.

Nomor

252/Kpts/Setjen/TAHUN 2015
...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

...

Halaman : 2
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2

Halaman : 3
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2
No.

Gol. Ruang

Pangkat

TMT. Pangkat

07.

08.

09.

10.

II.

.. .

..

..

..

Tanggal

...

...

...

...

...

...

...

...

Pejabat yang menetapkan

7

...

a. Struktural/Fungsional
b. TMT. Jabatan
c. Eselon
d. TMT. Eselon

...

...

...

...

Pejabat yang Menetapkan

a. Instansi
b. Nama Unit Kerja Eselon II
c. Nama Unit Kerja Eselon III
d. Nama Unit Kerja Eselon IV

Surat Keputusan
Nomor

Tanggal

a. .

. a. .

b.

. b. .

c. .

. c. .

d.
02.

Nomor

RIWAYAT JABATAN

No.

01.

Surat Keputusan

d. .

a. .

. a. .

b.

. b. .

c. .

. c. .

d.

d. .

Halaman : 4
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2
a. Struktural/Fungsional
b. TMT. Jabatan
c. Eselon
d. TMT. Eselon

No.
1

03.

b.

. b. .

c. .

. c. .

d. .

a. .

. a.

b.

. b. .

c. .

. c. .

d. .

a. .

. a.

b.

. b. .

c. .

. c. .

d. .

a. .

. a. .

b.

. b. .

c. .

. c. .

d.
07.

. a.

d.
06.

Tanggal

a. .

d.
05.

Nomor

d.
04.

Pejabat yang Menetapkan

a. Instansi
b. Nama Unit Kerja Eselon II
c. Nama Unit Kerja Eselon III
d. Nama Unit Kerja Eselon IV

Surat Keputusan

d. .

a. .

. a. .

b.

. b. .

c. .

. c. .

d.

d. .

Halaman : 5
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2
a. Struktural/Fungsional
b. TMT. Jabatan
c. Eselon
d. TMT. Eselon

No.
1

08.

Tanggal

a. .

. a. .

b.

. b. .

c. .

. c. .

d. .

a. .

. a. .

b.

. b. .

c. .

. c. .

d.
10.

Nomor

d.
09.

Pejabat yang Menetapkan

a. Instansi
b. Nama Unit Kerja Eselon II
c. Nama Unit Kerja Eselon III
d. Nama Unit Kerja Eselon IV

Surat Keputusan

d. .

a. .

. a. .

b.

. b. .

c. .

. c. .

d.

d. .

III. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

No.

a. Jenjang Pendidikan
b. Jurusan Pendidikan

01.

a. Nama Sekolah
b. Alamat Sekolah/Univ/P.T.

a. SEKOLAH DASAR

a. SDN MABUUN

STTB
Nomor

Tanggal

15 OA oa 0029834

. .

b. .. b. KELURAHAN MABUUN KECAMATAN MURUNG PUDAK

KAB. TABALONG PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

.
.

Halaman : 6
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2
No.

a. Jenjang Pendidikan
b. Jurusan Pendidikan

02.

a. Nama Sekolah
b. Alamat Sekolah/Univ/P.T.

a. SEKOLAH MENENGAH PERTAMA (SMP)

a. SLTPN 4 TANJUNG

STTB
Nomor

Tanggal

15 DI 2117717

. .

b. .. b. KAB. TABALONG PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

1 2

. .

03.

a. SEKOLAH MENENGAH ATAS (SMA)

a. SMUN 2 TANJUNG

DN.15 Mu 0314227

. .

b. .. b. KAB. TABALONG PROPINSI KALIMANTAN SELATAN

. .

04.

a. DIPLOMA III (D III)

a. STMIK AMIKOM YOGYAKARTA

3630/AK/XXI-MI/1208/2006

. .

b. MANAJEMEN INFORMATIKA

b. JL. RING ROAD UTARA CONDONG CATUR DEPOK

SLEMAN YOGYAKARTA
05.

a. SISTEM INFORMASI (S-1)

a. STMIK AMIKOM YOGYAKARTA

.
.

0457/S-1/TN-XVI/SI/1512/2007

. .

b. SISTEM INFORMASI

b. JL. RING ROAD UTARA CONDONG CATUR DEPOK

SLEMAN YOGYAKARTA
06.

.
.

a. .. a. .
. .

b. .. b. .
. .

Halaman : 7
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2
No.

a. Jenjang Pendidikan
b. Jurusan Pendidikan

07.

a. Nama Sekolah
b. Alamat Sekolah/Univ/P.T.

STTB

Nomor

Tanggal

a. .. a. .
. .

b. .. b. .
. .

08.

a. .. a. .
. .

b. .. b. .
. .

09.

a..

a. .
. .

b. .. b. .
. .

10.

a. .. a. .
. .

b. .. b. .
. .

IV.

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

a. Tempat Diklat
b. Penyelenggara Diklat

Tanggal Pendidikan

Sertifikat/STTPP

No.

Nama Diklat Struktural

a. ...

b. ...

01.

Mulai

Selesai

Nomor

Tanggal

Halaman : 8
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2
a. Tempat Diklat
b. Penyelenggara Diklat

Tanggal Pendidikan

Sertifikat/STTPP

No.

Nama Diklat Struktural

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

02.

03.

04.

05.

06.

07.

08.

09.

10.

Mulai

Selesai

Nomor

Tanggal

Halaman : 9
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2

V.

RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

a. Tempat Diklat
b. Penyelenggara Diklat

Tanggal Pendidikan

Sertifikat/STTPP

No.

Nama Diklat Fungsional

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

08.

09.

10.

Mulai

Selesai

Nomor

Tanggal

Halaman : 10
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2

VI.

RIWAYAT DIKLAT TEKNIS

a. Tempat Diklat
b. Penyelenggara Diklat

Tanggal Pendidikan

Sertifikat/STTPP

No.

Nama Diklat Teknis

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

08.

09.

10.

Mulai

Selesai

Nomor

Tanggal

Halaman : 11
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2

VII. RIWAYAT KURSUS

a. Tempat Kursus
b. Penyelenggara Kursus
c. Jumlah Jam Kursus

Tanggal Pendidikan

Sertifikat/STTPP

No.

Nama Kursus

a. ...

b. ...

01.

Mulai

Selesai

Nomor

Tanggal

c. ...
02.

a. ...

b. ...

c. ...
03.

a. ...

b. ...

c. ...
04.

a. ...

b. ...

c. ...
05.

a. ...

b. ...

c. ...
06.

a. ...

b. ...

c. ...
07.

a. ...

b. ...

c. ...
Halaman : 12
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2
No.
1

08.

Nama Kursus

a. Tempat Kursus
b. Penyelenggara Kursus
c. Jumlah Jam Kursus

Tanggal Pendidikan

Sertifikat/STTPP

Mulai

Selesai

Nomor

Tanggal

a. ...

b. ...

c. ...
09.

a. ...

b. ...

c. ...
10.

a. ...

b. ...

c. ...

VIII. RIWAYAT PENATARAN/SEMINAR

No.

Nama Penataran/Seminar

a. Tempat Penataran/Seminar
b. Penyelenggara

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

01.

02.

03.

04.

Tanggal Penataran/Seminar
Mulai
Selesai
4

Sertifikat/Piagam
Nomor

Tanggal

Halaman : 13
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2
No.

Nama Penataran/Seminar

a. Tempat Penataran/Seminar
b. Penyelenggara

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

a. ...

b. ...

05.

06.

07.

08.

09.

10.

IX.

Sertifikat/Piagam
Nomor

Tanggal

RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI

No.

Negara Tujuan

01.

Tanggal Penataran/Seminar
Mulai
Selesai

Jenis Penugasan
3

Lama Penugasan
Mulai

Selesai

02.

03.

Halaman : 14
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2
No.

Negara Tujuan

04.

Lama Penugasan

Jenis Penugasan
3

Mulai

Selesai

05.

06.

07.

08.

09.

10.

X.
No.
1

RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA

Bahasa Daerah
Jenis Bahasa
2

Kemampuan Bicara
3

Bahasa Asing
Jenis Bahasa
4

Kemampuan Bicara
5

01.

..

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

02.

..

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

03.

..

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif
Halaman : 15

Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2
Bahasa Daerah
Jenis Bahasa

No.
1

Bahasa Asing
Jenis Bahasa

Kemampuan Bicara

Kemampuan Bicara
5

04.

..

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

05.

..

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

06.

..

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

07.

..

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

08.

..

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

09.

..

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

10.

..

1. Aktif

2. Pasif

1. Aktif

2. Pasif

XI.

RIWAYAT TANDA JASA/PENGHARGAAN

No.

Nama Tanda Jasa/Penghargaan

Surat Keputusan
Nomor

Tanggal

Pejabat yang Menetapkan

Tahun
Perolehan

01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

08.

09.

Halaman : 16
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2
No.

Nama Tanda Jasa/Penghargaan

10.

XII.

Surat Keputusan
Nomor

Tanggal

Pejabat yang Menetapkan

Tahun
Perolehan

RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

No.

Jenis Pelanggaran

Surat Keputusan
Nomor

Tanggal

Pejabat yang Menetapkan

5

01.

...

02.

...

03.

...

04.

...

05.

...

06.

...

07.

...

XIII. RIWAYAT PENULISAN BUKU

Judul Buku

Tahun Terbit

Penerbit

Pengarang

01.

..

...

...

02.

..

...

...

03.

..

...

...

04.

..

...

...

05.

..

...

...

No.
1

Kota Terbit

Halaman : 17
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2

Judul Buku

Tahun Terbit

Penerbit

Pengarang

06.

..

...

...

07.

..

...

...

08.

..

...

...

09.

..

...

...

10.

..

...

...

No.
1

Kota Terbit

XIV. RIWAYAT CUTI DILUAR TANGGUNGAN NEGARA

No.

Tahun

Surat Cuti
Nomor

Tanggal

Pejabat yang Menetapkan

5

Hari
6

Lama Cuti
Bulan
Tahun
7

Keterangan
9

01.

02.

03.

04.

05.

06.

07.

08.

09.

10.

Halaman : 18
Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU

F I P-2

XV. RIWAYAT KELUARGA

A. DATA ISTRI/SUAMI
No.

Nama Istri/Suami

01.

a. Tempat Lahir
b. Tanggal Lahir

RAHMIYADI
1 3

Pendidikan Umum
Terakhir

Tanggal Kawin

Pekerjaan

ALABIO/ HST

SLTA/SEDERAJAT

1 9

0 7

2 0

KARYAWAN SWASTA

..

02. .

..

..

B. DATA ANAK
No.

Nama Anak

01.

a. Tempat Lahir
b. Tanggal Lahir
3

RACHEL UMMI YUSUFI

TABALONG
1 0

2 0

Jenis
Kelamin

Pendidikan
Umum

Status Keluarga

..

1. Laki-laki
2. Perempuan

1. Kandung 2. Angkat 3. Tiri

02. .
1. Laki-laki
2. Perempuan

..

03. .
1. Laki-laki
2. Perempuan

..

Pekerjaan

.............................................................
.............................................................
.............................................................

1. Kandung 2. Angkat 3. Tiri

.............................................................
.............................................................

1. Kandung 2. Angkat 3. Tiri

.............................................................

Demikianlah keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, untuk digunakan seperlunya dan apabila terbukti tidak benar, saya bersedia menerima sanksi
sesuai peraturan yang berlaku.
Mengetahui dan Menyetujui
Atasan Langsung,

SURIYANI
NIP. 19691204 199303 1 006

Kandangan, 21 Juli 2016

PNS yang mengisi
Tanda tangan,

RATNA PRATIWI, S.Kom

NIP. 19851022 201012 2 004
Halaman : 19

Biro Kepegawaian dan Pengembangan SDM Sekretaris Jenderal KPU