HEMORRHOID

Pembimbing :
dr. Nangti Komaruddin S, Sp.B
Disusun oleh :
Sharon Issabel | 2014.061.189
Yonathan Ardhana | 2015.061.201

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIKA ATMA JAYA
RSUD R. SYAMSUDIN, S.H. SUKABUMI
1

I. Pendahuluan
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan
patologik. Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga diperlukan
tindakan. Kata hemorrhoid berasal dari kata haemorrhoides (Yunani) yang berarti aliran darah
(haem = darah, rhoos = aliran) jadi dapat diartikan sebagai darah yang mengalir keluar.
Hemorhoid adalah pelebaran pleksus hemorrhoidalis yang tidak merupakan keadaan patologik.
Hanya jika hemorhoid ini menimbulkan keluhan atau penyulit sehingga diperlukan tindakan.
Hemoroid dapat menimbulkan gejala karena banyak hal. Faktor yang memegang peranan kausal
ialah mengedan pada waktu defekasi, konstipasi menahun, kehamilan, dan obesitas.
II. Anatomi
Canalis ani panjangnya sekitar 4 cm dan berjalan ke bawah dan belakang dari ampulla recti
ke anus. Kecuali defekasi, dinding lateralnya tetap teraposisi oleh m.levator ani dan sphincter
ani.Canalis ani dibatasi pada bagian posterior oleh corpus anococcygeale, yang merupakan
massa jaringan fibrosa yang terletak antara canalis ani dan os coccygis. Di lateral di batasi oleh
fossa ischiorectalis yang terisi lemak. Pada pria, di anterior dibatasi oleh corpus perineale,
diafragma urogenitalis, urethra pars membranacea, dan bulbus penis. Pada wanita, di anterior
dibatasi oleh corpus perineale, diafragma urogenitalis dan bagian bawah vagina.

Bantalan hemoroid adalah jaringan normal dalam saluran anus dan rectum distal Untuk
fungsi kehidupan bersosial yang normal dapat berfungsi sebagai Fungsi kontinens yaitu menahan
pasase abnormal gas, feses cair dan feses padat Fungsi lainnya adalah efektif sebagai katup
kenyal yang watertight. Bantalan vaskuler arterio-venous, matriks jar. ikat dan otot polos.
Bantalan hemoroid normal terfiksasi pada jaringan fibroelastik dan otot polos dibawahnya.
2

Hemoroid interna dan eksterna saling berhubungan, terpisah linea dentate Jaringan hemorrhoid
mengandung struktur arterio-venous fistula yang dindingnya tidak mengandung otot, jadi
pembuluh darah tersebut adalah sinusoid dan bukan vena.
Mukosa paruh atas canalis ani berasal dari ektoderm usus belakang (hind gut). Gambaran
anatomi yang penting adalah :
1. Dibatasi oleh epitel selapis thoraks.
2. Mempuyai lipatan vertikal yang dinamakan collum analis yang dihubungkan satu sama
lain pada ujung bawahnya oleh plica semilunaris yang dinamakan valvula analis (sisa
membran proctedeum.
3. Persarafannya sama seperti mukosa rectum dan berasal dari saraf otonom pleksus
hypogastricus. Mukosanya hanya peka terhadap regangan.
4. Arteri yang memasok adalah arteri yang memasok usus belakang, yaitu arteri rectalis
superior, suatu cabang dari arteri mesenterica inferior. Aliran darah vena terutama oleh
vena rectalis superior, suatu cabang v. Mesenterica inerior.
5. Aliran cairan limfe terutama ke atas sepanjang arteri rectalis superior menuju nodi
lympatici para rectalis dan akhirnya ke nodi lympatici mesenterica inferior.

Mukosa paruh bawah canalis ani berasal dari ektoderm proctodeum dengan struktur
sebagai berikut :
1. Dibatasi oleh epitel berlapis gepeng yang lambat laun bergabung pada anus dengan
epidermis perianal.
2. Tidak mempunyai collum analis
3. Persarafan berasal dari saraf somatis n. rectalis inferior sehingga peka terhadap nyeri,
suhu, raba, dan tekan.
4. Arteri yang memasok adalah a. rectalis inferior, suatu cabang a. pudenda interna. Aliran
vena oleh v. rectalis inferior, muara dari v. pudenda interna, yang mengalirkan darah vena
ke v. iliaca interna.
5. Aliran cairan limfe ke bawah menuju nodi lympatici inguinalis superficialis medialis.

Selubung otot sangat berkembang seperti pada bagian saluran cerna, dibagi menjadi
lapisan otot lar logitudinal dan lapisan dalam sirkular. Lapisan sirkular pada ujung atas canalis
ani menebal membentuk spincter ani internus involunter. Sphincter internus diliputi oleh lapisan
otot bercorak yang membentuk sphincter ani ekstenus volunter. Pada perbatasan antara rectum
dan canalis ani, penggabungan spincter ani internus dengan pars profunda sphincter ani eksternus
dan m. Puborectalis memebentuk cincin yang nyata yan teraba pada pemeriksaaan rectum,
dinamakan cincin anorectal.

Hemoroid dibedakan antara yang interna dan eksterna. Hemoroid interna adalah pleksus
vena hemoroidalis superior di atas linea dentata/garis mukokutan dan ditutupi oleh mukosa.
Hemoroid interna ini merupakan bantalan vaskuler di dalam jaringan submukosa pada rektum
sebelah bawah. Sering hemoroid terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan ( jam 7 ),
kanan belakang (jam 11), dan kiri lateral (jam 3). Hemoroid yang lebih kecil terdapat di antara
ketiga letak primer tesebut. (Werner, 1998)

Hemoroid eksterna yang merupakan pelebaran dan penonjolan pleksus hemoroid inferior
terdapat di sebelah distal linea dentata/garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel anus.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus berhubungan secara longgar dan
merupakan awal aliran vena yang kembali bermula dari rektum sebelah bawah dan anus. Pleksus
hemoroid interna mengalirkan darah ke vena hemoroidalis superior dan selanjutnya ke vena
porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah
perineum dan lipat paha ke vena iliaka (de Jong, 2005)
III. Faktor Risiko
1. Anatomik

: vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus hemoroidalis

kurang mendapat sokongan dari otot dan fascia sekitarnya.

2. Umur

: pada umur tua terjadi degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga otot

sfingter menjadi tipis dan atonis.

3. Keturunan

: dinding pembuluh darah lemah dan tipis

4. Pekerjaan

: orang yang harus berdiri , duduk lama, atau harus mengangkat barang

berat mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

5. Mekanis

: semua keadaan yang menyebabkan meningkatnya tekanan intra

abdomen, misalnya penderita hipertrofi prostat, konstipasi menahun dan sering mengejan
pada waktu defekasi.
6. Endokrin

: pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus oleh karena

ada sekresi hormone relaksin.

7. Fisiologi

: bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita sirosis

hepatis
IV. Patofisiologi

Kebiasaan mengedan lama dan berlangsung kronik merupakan salah satu risiko untuk
terjadinya hemorrhoid. Peninggian tekanan saluran anus sewaktu beristirahat akan menurunkan
venous return sehingga vena membesar dan merusak jar. ikat penunjang Kejadian hemorrhoid
diduga berhubungan dengan faktor endokrin dan usia. Hubungan terjadinya hemorrhoid dengan
seringnya seseorang mengalami konstipasi, feses yang keras, multipara, riwayat hipertensi dan
kondisi yang menyebabkan vena-vena dilatasi

hubungannya dengan kejadian hemmorhoid

masih belum jelas hubungannya.

Hemorhoid interna yang merupakan pelebaran cabang-cabang v. rectalis superior (v.
hemoroidalis) dan diliputi oleh mukosa. Cabang vena yang terletak pada colllum analis posisi
jam 3,7, dan 11 bila dilihat saat paien dalam posisi litotomi mudah sekali menjadi varises.
Penyebab hemoroid interna diduga kelemahan kongenital dinding vena karena sering ditemukan
pada anggota keluarga yang sama. Vena rectalis superior merupakan bagian paling bergantung
pada sirkulasi portal dan tidak berkatup. Jadi berat kolom darah vena paling besar pada vena
yang

terletak pada paruh atas canalis ani. Disini jaringan ikat longgar submukosa sedikit

memberi penyokong pada dinding vena. Selanjutnya aliran balik darah vena dihambat oleh
kontraksi lapisan otot dinding rectum selama defekasi. Konstipasi kronik yang dikaitkan dengan
mengedan yang lama merupakan faktor predisposisi. Hemoroid kehamilan sering terjadi akibat
penekanan vena rectalis superior oleh uterus gravid. Hipertensi portal akibat sirosis hati juga
dapat menyebabkan hemoroid. Kemungkinan kanker rectum juga menghambat vena rectalis
superior.
Hemoroid eksterna adalah pelebaran cabang-cabang vena rectalis (hemorroidalis) inferior
waktu vena ini berjalan ke lateral dari pinggir anus. Hemorroid ini diliputi kulit dan sering
dikaitkan dengan hemorroid interna yang sudah ada. Keadaan klinik yang lebih penting adalah
ruptura cabang-cabang v. rectalis inferior sebagai akibat batuk atau mengedan, disertai adanya
bekuan darah kecil pada jaringan submukosa dekat anus. Pembengkakan kecil berwarna biru ini
dinamakan hematoma perianal.
Kedua pleksus hemoroid, internus dan eksternus, saling berhubungan secara longgar dan
merupakan awal dari aliran vena yang kembali bermula dari rectum sebelah bawah dan anus.
Pleksus hemoroid intern mengalirkan darah ke v. hemoroid superior dan selanjutnya ke vena
porta. Pleksus hemoroid eksternus mengalirkan darah ke peredaran sistemik melalui daerah
perineum dan lipat paha ke daerah v. Iliaka.
6

V. Klasifikasi
Hemoroid eksterna diklasifikasikan sebagai akut dan kronik. Bentuk akut berupa
pembengkakan bulat kebiruan pada pinggir anus dan sebenarnya merupakan hematoma,
walaupun disebut hemoroid trombosis eksterna akut. Bentuk ini sangat nyeri dan gatal karena
ujung-ujung syaraf pada kulit merupakan reseptor nyeri. Hemoroid eksterna kronik atau skin
tag berupa satu atau lebih lipatan kulit anus yang terdiri dari jaringan penyambung dan sedikit
pembuluh darah.
Hemoroid interna diklasifikasikan menjadi 4 derajat yaitu :

Derajat I : Tonjolan masih di lumen rektum, biasanya keluhan penderita adalah

perdarahan
Derajat II : Tonjolan keluar dari anus waktu defekasi dan masuk sendiri setelah selesai

defekasi.
Derajat III : Tonjolan keluar waktu defekasi, harus didorong masuk setelah defekasi

selesai karena tidak dapat masuk sendiri.

Derajat IV : Tonjolan tidak dapat didorong masuk/inkarserasi

Tingkat I

Tingkat II

Tingkat III

Tingkat IV

VI. Gejala Klinis

Banyak kasus anorectal , termasuk fissura, fistulae, abses, atau iritasi dan gatal (pruritus
ani), memiliki gejala yang minimal dan akan menimbulkan kearah diagnosa hemorrhoid yang
keliru. Hemorrhoids biasanya tidak berbahaya. Tetapi pada kenyataanya pasien dapat megalami
perdarahan yang terus menerus sehingga dapat menimbulkan anemia bahkan kematian.
A. Hemorrhoid Eksterna
Pada fase akut, hemorrhoid eksterna dapat menyebabkan nyeri, biasanya berhubungan dengan
adanya udem dan terjadi saat mobilisasi. Hal ini muncul sebagai akibat dari trombosis dari
v.hemorrhoid dan terjadinya perdarahan ke jaringan sekitarnya. Beberapa hari setelah timbul
nyeri, kulit dapat mengalami nekrosis dan berkembang menjadi ulkus, akibatnya dapat timbul
perdarahan.
Pada beberapa minggu selanjutnya area yang mengalami thrombus tadi dapat mengalami
perbaikan dan meninggalkan kulit berlebih yang dikenal sebagai skin tag . Akibatnya dapat
timbul rasa mengganjal, gatal dan iritasi.
B.Hemorrhoid Interna
Gejala yang biasa adalah protrusio, pendarahan, nyeri tumpul dan pruritus. Trombosis atau
prolapsus akut yang disertai edema atau ulserasi luar biasa nyerinya. Hemoroid interna bersifat
asimtomatik, kecuali bila prolaps dan menjadi stangulata. Tanda satu-satunya yang disebabkan
oleh hemoroid interna adalah pendarahan darah segar tanpa nyeri perrektum selama atau setelah
defekasi.
Gejala yang muncul pada hemorrhoid interna dapat berupa:
1. Perdarahan
Merupakan gejala yang paling sering muncul; dan biasanya merupakan awal dari penyakit ini.
Perdarahan berupa darah segar dan biasanya tampak setelah defekasi apalagi jika fesesnya keras.
8

Selanjutnya perdarahan dapat berlangsung lebih hebat, hal ini disebabkan karena vascular
cushion prolaps dan mengalami kongesti oleh spincter ani.
2. Prolaps
Dapat dilihat adanya tonjolan keluar dari anus. Tonjolan ini dapat masuk kembali secara spontan
ataupun harus dimasukan kembali oleh tangan.
3. Nyeri dan rasa tidak nyaman
Nyeri biasanya ditimbulkan oleh komplikasi yang terjadi (seperti fisura, abses dll) hemorrhoid
interna sendiri biasanya sedikit saja yangmenimbulkan nyeri.Kondisi ini dapat pula terjadi
karena terjepitnya tonjolan hemorrhoid yang terjepit oleh spincter ani (strangulasi).
4. Keluarnya Sekret
Walaupun tidak selalu disertai keluarnya darah, secret yang menjadi lembab sehingga rawan
untuk terjadinya infeksi ditimbulkan akan menganggu kenyamanan penderita dan menjadikan
suasana di daerah anus.

VII. Diagnosa
A. Inspeksi
Dilihat kulit di sekitar perineum dan dilihat secara teliti adakah jaringan / tonjolan yang
muncul.

B. Palpasi
Diraba akan memberikan gambaran yang berat dan lokasi nyeri dalam anal kanal. Dinilai
juga tonus dari spicter ani. Bisanya hemorrhoid sulit untuk diraba, kecuali jika ukurannya besar.
Pemeriksaan colok dubur diperlukan menyingkirkan adanya karsinoma rectum. Jika sering

terjadi prolaps, maka selaput lendir akan menebal, bila sudah terjadi jejas akan timbul nyeri
yang hebat pada perabaan.
C. Anoskopi
Pada anoskopi dicari bentuk dan lokasi hemorrhoid, dengan memasukan alat untuk
membuka lapang pandang. Telusuri dari dalam keluar di seluruh lingkaran anus. Tentukan
ukuran, warna dan lokasinya.
D. Proktosigmoidoskopi
Dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan oleh proses radang atau
keganasan di tingkat yang lebih tinggi, karena hemorrhoid merupakan keadaan yang fisiologis
saja ataukan ada tanda yang menyertai
Pemeriksaan Penunjang

Complete blood count : dapat terjadi anemia karena perdarahan berlebih akibat

hemorrhoid
Anoscopy : Hemorrhoid umumnya dapat terlihat dengan anoscopy
o Hemorrhoid interna : dilatasi vena berwarna biru-keunguan. Pada kondisi prolaps,
hemorrhoid akan berwarna pink gelap dan akan teraba massa pada area di atas

linea dentata
o Hemorrhoid eksterna : terletak di bawah linea dentata, berwarna pink pucat
Proctosigmoidoscopy : berguna untuk eksplorasi ke arah rektum, untuk mengeksklusi
penyebab keluhan pada area yang lebih tinggi (rectum-colon sigmoid)

10

Tatalaksana

Hemorrhoid Interna
1. Terapi non-bedah
Medikamentosa dan Edukasi
Obat Hidroksyethylene yang dapat diberikan dikatakan dapat mengurangi edema
dan inflamasi.

Kombinasi Diosmin dan Hesperidin

(Ardium)

yang bekerja pada

vascular dan mikro sirkulasi dikatakan dapat menurunkan desensibilitas dan stasis pada
vena dan memperbaiki permeabilitas kapiler.
Ardium diberikan 3x2tab selama 4 hari kemudian 2x2tab selama 3 hari dan selanjutnya
1x1tab.
Adapun edukasi yang diberikan antara lain :
o jangan mengedan terlalu lama
o mengonsumsi makanan yang berserat tinggi
o membiasakan selalu defekasi, jangan ditunda
o minum minimal 8 gelas sehari untuk menurunkan risiko konstipasi
Skleroterapi
11

Skleroterapi adalah penyuntikan larutan kimia yang merangsang, misalnya 5%

fenol dalam minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa dalam jaringan areolar
yang longgar di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril
yang kemudian menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Penyuntikan dilakukan di
sebelah atas dari linea dentata dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila
penyuntikan dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri.
Rubber-band Ligation
Hemorrhoid yang besar atau yang mengalami prolaps dapat ditangani dengan
ligasi gelang karet. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemorhroid yang menonjol
dijepit dan ditarik atau dihisap ke tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari
ligator dan ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut.
Pada satu kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya
dilakukan dalam jarak waktu 2 4 minggu.
Penyulit utama dari ligasi ini adalah timbulnya nyeri karena terkenanya linea
dentata. Untuk menghindari ini maka gelang tersebut ditempatkan cukup jauh dari linea
dentata. Nyeri yang hebat dapat pula disebabkan infeksi. Perdarahan dapat terjadi waktu
hemorrhoid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7 10 hari
Infrared Coagulation
Dengan sinar infra merah yang dihasilkan oleh alat yang dinamakan
photocoagulation, tonjolan hemoroid dikauter sehingga terjadi nekrosis pada jaringan dan
akhirnya fibrosis. Cara ini baik digunakan pada hemorrhoid yang sedang mengalami
perdarahan.
2. Terapi bedah
Terapi bedah dipilih untuk penderita yang mengalami keluhan kronik dan pada penderita
hemoroid interna derajat III dan IV. Terapi bedah juga dapat dilakukan dengan
perdarahan berulang dan anemia yang tidak dapat sembuh dengan cara terapi lainnya
yang lebih sederhana. Penderita hemoroid derajat IV yang mengalami trombosis dan
kesakitan hebat dapat ditolong segera dengan hemoroidektomi.
Bedah Konvensional
Teknik terbuka (Milligan-Morgan)
a. Posisi lithotomy
b. Infiltrasi kulit perianal dan submukosa dengan larutan adrenalin : saline = 1 :
300.000
12

c. Kulit diatas tiap jaringan hemorrhoid utama dipegang dengan klem arteri dan
ditarik
d. Ujung mukosa setiap jaringan hemorrhoid diperlakukan serupa diatas.
e. Insisi bentuk V pada anoderma dipangkal hemorrhoid kira-kira 1,5 3 cm dari
anal verge.
f. Jaringan hemorrhoid dipisahkan dari spincter interna dengan jarak 1,5 2 cm
g. Dilakukan diatermi untuk menjamin hemostasis
h. Dilakukan transfixion dengan chromic/catgut 0 atau 1-0 pada pangkal
hemorrhoid.
i. Eksisi jaringan hemorrhoid setelah transfiksi dan ligasi pangkal hemorrhoid

Teknik tertutup (Ferguson-Heaton)

a. Posisi LLD
b. Jaringan hemorrhoid diidentifikasi dan di klem
c. Kulit diatas anal verge diinsisi sampai anal kanal diatas jaringan hemorrhoid
d. Jaringan hemorrhoid external maupun internal

dibebaskan dari bagian

subcutan spincter interna maupun eksterna dan dieksisi seluruhnya.

e. Jaringan hemorrhoid yang tersisa diangkat dengan undermining mukosa.
f. Ligasi dengan cat gut 2 0 atau 3 0
Bedah Laser
Pada prinsipnya, pembedahan ini sama dengan pembedahan konvensional, hanya
alat pemotongnya menggunakan laser. Saat laser memotong, pembuluh jaringan terpatri
sehingga tidak banyak mengeluarkan darah, tidak banyak luka dan dengan nyeri yang
minimal apabila dibandingkan bedah konvensional.
Stapled Hemorrhoidopexy
Teknik ini juga dikenal dengan nama Procedure for Prolapse Hemorrhoids (PPH)
atau Hemoroid Circular Stapler. Pada dasarnya hemorrhoid merupakan jaringan alami
yang terdapat di saluran anus. Fungsinya adalah sebagai bantalan saat buang air besar.
Kerjasama jaringan hemorhroid dan M. sfingter ani untuk melebar dan mengerut
menjamin kontrol keluarnya cairan dan kotoran dari dubur. Teknik PPH ini mengurangi
prolaps jaringan hemorrhoid dengan mendorongnya ke atas linea dentata dan
13

mengembalikan jaringan hemorrhoid ini ke posisi anatominya semula karena jaringan

hemorrhoid ini masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB, sehingga tidak perlu
dibuang semua.
Tatalaksana Hemorrhoid Eksterna
Tatalaksana dilakukan pada hemorrhoid eksterna yang mengalami trombosis vena.
Trombosis dapat terjadi karena tekanan tinggi di vena tersebut misalnya ketika mengangkat
barang berat, batuk, bersin, mengejan, atau partus. Vena lebar yang menonjol itu dapat terjepit
sehingga kemudian terjadi trombosis. Keadaan ini ditandai dengan adanya benjolan di bawah
kulit kanalis analis yang nyeri sekali, tegang dan berwarna kebiru-biruan, berukuran dari
beberapa milimeter sampai satu atau dua sentimeter garis tengahnya. Benjolan itu dapat
unilobular, dan dapat pula multilokuler atau beberapa benjolan. Ruptur dapat terjadi pada
dinding vena, meskipun biasanya tidak lengkap, sehingga masih terdapat lapisan tipis adventitiia
menutupi darah yang membeku. Pada kondisi ini dapat dilakukan eksisi dengan local anestesi.
Kemudian dilanjutkan dengan pengobatan konservatif. Eksisi dianjurkan karena trombosis
biasanya meliputi satu pleksus pembuluh darah. Insisi mungkin tidak sepenuhnya mengevakuasi
bekuan darah dan mungkin menimbulkan pembengkakan lebih lanjut dan perdarahan dari
laserasi pembuluh darah subkutan.

14

DAFTAR PUSTAKA

Nelson, Heidi MD., Roger R. Dozois, MD., Anus, in Sabiston Text Book of Surgery, Saunders
Company, Phyladelphia 2001
Skandalakis ,John E. , Colon and Anorectum, in Surgical Anatomy and Technique,Second
edition, Atlanta, 1999.
Diagnosing Hemorrhoid Types and Rectal Prolaps, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-Surgery,
Inc. 2003-2005. This site is published by Ethicon Endo-Surgery, Inc. and is intended for U.S.
audiences only.
Haemorrhoid treatment-Rectal Bleeding, http:\\ www.pph.com Ethicon Endo-Surgery, Inc. 20032005.
What are Hemorrhoid., www.hemorrhoid.net.
Hemorrhoidectomy Procedure for Prolaps and Hemorrhoids., www.pphinfo.com
Haemorrhoids, www.hcd2.bupa.co.uk/ fact_sheet/html/haemorrhoids.html
15

Linchan W.M,1994,Sabiston Buku Ajar Bedah Jilid II,EGC, Jakarta,hal 56 59.

Mansjur A dkk ( editor ), 1999, Kapita selecta Kedokteran, Jilid II, Edisi III, FK UI,
Jakarta,pemeriksaan penunjang: 321 324.
Syamsuhidayat R, Jong W.D, Buku Ajar Bedah, EGC,Jakarta, pemeriksaan penunjang:910 912
Werner Kahle ( Helmut Leonhardt,werner platzer ), dr Marjadi Hardjasudarma ( alih bahasa ),
1998, Berwarna dan teks anatomi Manusia Alat Alat Dalam,p:232

16