RUMAH SAKITMITRA MEDIKA

Jl. HOS. Cokroaminoto No. 98 Telepon (0332) 421981. Fax.0332 423800

Website : www.rsmitramedika.com , Kode pos : 68217 B O N D O W O S O
RM. .
LAPORAN TINDAKAN MEDIS (OPERASI)

Nama pasien

LABEL PASIEN
:

Ruang :
Tanggal:

Tgl.lahir/jenis kelamin:
Umur

No.RM

Alamat

Jam
thn

bln

hari

s/d ___:____

Jenis operasi : elektif

(wajib diisi atau tempelkan stiker identitas pasien disini)

TEAM OPERASI
Leader :

Leader :

Asisten :

Asisten :

Perawat:

Perawat:

Jaringan yang dieksisi/insisi:

:___:__

TEAM ANASTESI

Jenis anastesi:

Pengambilan jaringan :

Diagnosa pre operasi

Nama tindakan

cito

Dikirim ke PA :
Ya
Tidak

ICD - X

ICD-IX

Diagnosa post operasi

ICD - X

Operator

1.

jumlah perdarahan
:________________________________________________________________________
2. penyulit yang ditemukan
:________________________________________________________________________
3. laporan operasi
:
(jika diperlukan dapat diteruskan ke lembar belakangnya)

ahli,________________

(______________)
Tanda Tangan & Nama
Dokter