KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT BETHESDA LEMPUYANGWANGI
Nama Mahasiswa

: Jemie Rudyan
Thesa Christi F
Bernadina Novindra S L
Karinna Pratiwi
Nanda Tri Yulisa P

Dokter Pembimbing
I.

: dr. Devie Kristiani, Sp.A

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. GAT

Tempat / tanggal lahir : Yogyakarta, 13

Hubungan dengan orang tua : anak kandung

Agama : Islam

Agustus 2012
Umur : 3 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Prawirodirjan GM II/603 RT 50/15

Suku bangsa : Jawa

Pendidikan : Masuk RS : 10 Juni 2016

Gondomanan
AYAH
Nama : Tn. HSW
Umur : 31 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta
Pendidikan : -

II.

IBU
Nama : Ny. D
Umur : 29 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Pendidikan : -

ANAMNESA

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 10 Juni 2016 pukul 11:00 WIB

Diambil dari : Alloanamnesis dari ibu kandung pasien pada tanggal 10 Juni 2016 pukul 14.00
WIB di ruang rawat inap Gelatik II.
Keluhan utama

: Kejang sejak satu jam SMRS

Keluhan tambahan

: demam dan tungkai kanan nyeri sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit sekarang :

Ibu pasien mengatakan bahwa pasien demam sejak 1 hari SMRS yaitu pada sore hari.
Demam terus menerus dan pasien sudah diberikan obat penurun panas (Inzanna). Setelah itu
1

panas turun dan keadaan pasien membaik. Sebelum demam, ibu pasien mengatakan bahwa
tungkai kanan pasien tampak merah dan terasa nyeri bila di sentuh. Ibu pasien mengira merah
tersebut akibat gigitan serangga dan tidak diberikan pengobatan apa-apa.
Pagi hari ini pasien kembali demam. Kemudian satu jam SMRS, pasien mengalami
kejang. Kejang terjadi selama 2-3 menit, sebanyak satu kali, kejang pada seluruh tubuh
pasien. Pasien dibawa ke Puskesmas dan sudah diberi obat kejang, kemudian di rujuk ke RSU
Bethesda Lempuyangwangi. Ibu pasien mengatakan pasien tidak ada keluhan lain seperti
mual dan muntah. Nafsu makan baik, buang air kecil dan besar tidak ada kelainan.
Riwayat Penyakit Dahulu
Terdapat riwayat kejang saat demam pada saat pasien berusia 19 bulan dan 2 tahun.
Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Perawatan antenatal
Perawatan antenatal oleh bidan di Puskesmas dan kontrol tiap 3 bulan.
Penyakit kehamilan
Tidak ada keluhan dan penyakit infeksi seperti TORCH selama kehamilan.
KELAHIRAN
Anak lahir dari ibu G2P1A0, masa gestasi 38 minggu (cukup bulan), persalinan secara
normal dengan ditolong oleh dokter kandungan. Saat lahir bayi langsung menangis kencang,
tidak kuning dan tidak biru, dengan berat badan lahir (BBL) 2900 gram, panjang badan lahir
48 cm, lingkar kepala 35 cm, dan lingkar dada 32 cm.
Riwayat Imunisasi
(+) BCG
(+) Hepatitis B
(+) Polio
(+) DPT
(+) Campak
Kesimpulan : imunisasi dasar sesuai usia
Riwayat Nutrisi
Usia 0 sampai 6 bulan : ASI ekslusif.

Usia 6 bulan- 1 tahun : Susu formula dan ASI, sehari 8-10 kali. Mulai mendapatkan
makanan padat berupa bubur susu, bubur ayam, kadang ditambah telur, tahu, atau
sayur bayam dan wortel. Dalam sehari makan 3 kali.
Usia 1 tahun sampai sekarang : Pasien sudah tidak minum ASI, hanya diberi
makanan padat dan susu formula. Dalam sehari

minum susu formula 200cc

sebanyak 2 kali. Makanan padat sehari 3 kali dan disela makan ringan.
Riwayat Perkembangan (Developmental History)
Baik dan sesuai usia.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah anak kedua. Biaya pengobatan menggunakan BPJS, kesan ekonomi
cukup. Kepemilikan rumah sendiri. Satu rumah ditinggali 4 orang dengan 2 kamar.
Riwayat penyakit dahulu [Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)] :
(-) Sepsis

(-) Meningoencephalitis

(+) Kejang Demam

(-) Tuberculosis

(-) Pneumonia

(+) ISPA

(-) Asma

(-) Alergi Rhinitis

(-) Alergi lainnya

(-) Diare akut

(-) Diare Kronis

(-) Gastritis

(-) Disentri

(-) Kolera

(-) Amoebiasis

(-) Tifus Abdominalis

(-) DHF

(-) Difteri

(-) Cacar Air

(-) Campak

(-) Polio

(-) Batuk Rejan

(-) Tetanus

(-) Penyakit Jantung Bawaan

(-) Demam Rematik Akut

(-) Penyakit Jantung Rematik

(-) ISK

(-) Glomerulonefritis

(-) Sindroma Nefrotik

(-) Kecelakaan

Riwayat penyakit keluarga :

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Penyakit paru

Hipertensi

Diabetes

Kejang Demam

Ayah dan kakak

Epilepsi

Hepatitis

Silsilah Keluarga (Familys Tree)

Keterangan :
=
ayah = 31 tahun
=

ibu = 29 tahun

Anak laki laki = 6 tahun

Pasien = 3 tahun

III.
PEMERIKSAAN FISIK
Dilakukan pada tanggal 10 Juni 2016 jam 14.30 WIB.
Pemeriksaan Umum
o Keadaan umum : tampak sakit sedang
o Kesadaran : compos mentis
o Tanda tanda vital :
Nadi : 140 x/menit
Suhu : 38,5 C
RR : 32 x/menit
o Berat badan sekarang: 12 kg

Pemeriksaan sistematis

Kulit

tidak sianosis, tidak ikterik, turgor baik, ptekie (-), hematom (-)

Kepala

Normocephal, rambut hitam

Mata

konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga

bentuk normal, sekret -/-

Hidung

bentuk normal, deviasi septum (-), napas cuping hidung (-), sekret (-/-)

Mulut

Bibir tidak sianosis, mukosa mulut lembab

4

Leher

Retraksi suprasternal (-)

Thorax

Paru
Inspeksi : simetris thorax kanan kiri, pernapasan abdominothorakal,
retraksi dada (-)
Palpasi : gerak napas simetris, sela iga tidak melebar, tidak teraba
massa.
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru kanan dan kiri.
Auskultasi : suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba pada sela iga V linea midclavicula sinistra,
kuat angkat.
Perkusi : sulit dinilai
Auskultasi : bunyi jantung I-II murni regular, murmur (-), gallop (-).

Abdomen

Inpeksi : tampak datar, benjolan (-)

Palpasi : supel
- Hepar : tidak teraba
- Lien : tidak teraba
Perkusi : timpani
Auskultasi : bising usus (+) normal

Anus & rectum

(Colok dubur)

Tidak dilakukan

Tulang belakang

Tidak ada kelainan

Ekstremitas

Atas : akral hangat, sianosis -/-, edema -/-, deformitas -/-, ikterik
-/-Bawah : akral hangat, sianosis -/-, edema -/-, deformitas -/-, ikterik
-/Cruris dextra: bengkak, nyeri, indurasi (+)
Cruris sinistra: impetigo

Pemeriksaan Neurologis
Kesadaran: Compos Mentis, tingkat kesadaran: GCS 15
Delirium: tidak ada
Rangsang meningeal: tidak ada
Saraf kranialis I-XII kesan dalam batas normal

Hematologi

10 Juni 2016

Hemoglobin

12 g/dL

Hematokrit

35,2%

Leukosit

18.980/mm3

Trombosit

454.000/mm3

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

V.

RINGKASAN (RESUME)
Anamnesis
Pasien kejang 1 jam SMRS selama 2-3 menit sebanyak 1 kali, sudah diberikan
anti kejang di Puskesmas. Demam (+) dan tungkai kanan nyeri sejak 1 hari SMRS.
Riwayat kejang saat usia 19 bulan dan 2 tahun. Riwayat kejang pada ayah dan
saudaranya.
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis. Tanda tanda
vital suhu 38,5C. Cruris dextra: bengkak, nyeri, indurasi (+).
Pemeriksaan penunjang
Ditemukan leukositosis.

VI.

DIAGNOSIS KERJA
-

Kejang Demam Sederhana

Dasar diagnosis : anamnesis didapatkan keluhan kejang diawali demam selama
2-3 menit (kurang dari 15 menit), kejang umum, satu kali, tidak berulang dalam 24
jam. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan tanda proses intrakranial.

VII.

VIII.

Selulitis
DIAGNOSIS BANDING

Meningitis

Ensefalitis
PEMERIKSAAN ANJURAN
1. Pemeriksaan darah lengkap

IX.

PENATALAKSANAAN
6

1. Paracetamol 10 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali

2. Diazepam oral 0,3 mg/kgBB/dosis tiap 8 jam
X.

EDUKASI

Untuk masalah kejang demam

1. Meyakinkan bahwa kejang demam umumnya mempunyai prognosis baik
2. Memberitahukan cara penanganan kejang
3. Memberikan informasi mengenai kemungkinan kejang kembali
4. Pemberian obat untuk mencegah rekurensi memang efektif tetapi harus diingat adanya
efek samping obat
5. Beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang:
o Tetap tenang dan tidak panik
o Kendorkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher
o Bila tidak sadar, posisikan anak terlentang dengan kepala miring. Bersihkan
muntahan atau lendir di mulut atau hidung.
o Ukur suhu, observasi dan catat lama serta bentuk kejang
o Tetap bersama pasien selama kejang
o Berikan diazepam rektal dan jangan diberikan bila kejang telah berhenti
o Bawa ke dokter atau ke rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit atau lebih.
XI.

PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungtionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam

XII.

FOLLOW UP

Jumat, 10 Juni 2016

S Demam (+) tungkai kanan nyeri (+)
O KU: Tampak sakit sedang, CM
05.00

08.00

14.00

17.00

Nadi (kali/menit)

140

140

Pernafasan (kali/menit)

32

28

Suhu (0C)

38,5

39,6

A Erisipelas DD Selulitis
Kejang Demam Sederhana
P
- Paracetamol 10 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali
-

Diazepam oral 0,3 mg/kgBB/dosis tiap 8 jam (bila demam)

Infus Ringer Laktat 12 tpm

Sabtu, 11 Juni 2016

S Badan masih demam, nyeri tungkai kanan (+)

O KU: Tampak sakit sedang, CM

05.00

08.00

14.00

18.00

Nadi (kali/menit)

140

120

123

140

Pernafasan (kali/menit)

40

40

36

34

38,5

36,4

37,1

37

Suhu (0C)

A Erisipelas DD Selulitis
Kejang Demam Sederhana
P
- Konsul dokter spesialis bedah
-

Paracetamol 10 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali

Diazepam oral 0,3 mg/kgBB/dosis tiap 8 jam (bila demam)

Infus Ringer Laktat 12 tpm

Eritromisin 30-50 mg/kgBB/hari terbagi 4 dosis (tiap 6 jam)

Minggu, 12 Juni 2016

S

Kaki masih bengkak, demam (-)

O KU: baik, CM
Leukosit: 14.950 /mm3, Hemoglobin: 11,7 g/dL, Hematokrit: 34,4%, Trombosit:
431.000 /mm3
05.00

08.00

14.00

18.00

Nadi (kali/menit)

116

120

118

141

Pernafasan (kali/menit)

24

26

21

22

36,6

36,4

37,2

36,9

Suhu (0C)
A Erisipelas DD Selulitis
P

Kejang Demam Sederhana

- Salep kalcinol N 2 x sehari (pagi dan malam hari)
-

Paracetamol 10 mg/kgBB/kali diberikan 4 kali

Diazepam oral 0,3 mg/kgBB/dosis tiap 8 jam (bila demam)

Infus Ringer Laktat 12 tpm

Eritromisin 30-50 mg/kgBB/hari terbagi 4 dosis (tiap 6 jam)

9

Senin, 13 Juni 2016

S

Bengkak berkurang, demam (-)

O KU: baik, CM
USG kesan: tanda celulitis regio cruris dextra dengan tanda hipodermis edema di
daerah tersebut.
05.00

08.00

14.00

18.00

Nadi (kali/menit)

118

121

136

109

Pernafasan (kali/menit)

22

27

29

26

36,4

36,7

36,4

37,1

Suhu (0C)
A Selulitis cruris dextra
P

Kejang Demam Sederhana

- Salep kalcinol N 2 x sehari (pagi dan malam hari)
-

Eritromisin 30-50 mg/kgBB/hari terbagi 4 dosis (tiap 6 jam)

Infus aff
Selasa, 14 Juni 2016
S

Tidak ada keluhan, demam (-)

O KU: baik, CM
Bengkak banyak berkurang
05.00

08.00

14.00

18.00

Nadi (kali/menit)

95

94

95

Pernafasan (kali/menit)

18

20

20

36,7

36,4

36,7

Suhu (0C)

A Selulitis cruris dextra

P

Kejang Demam Sederhana

Boleh pulang

10