PETA DOKUMEN BAB VII

Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

1. PEDOMAN YANG DIPERSYARATKAN
NO
1
2

PEDOMAN
Panduan Kewaspadaan Universal
Panduan penyuluhan pada pasien

KETERANGAN
7.6.2.EP5
7.8.1.EP2,3

NO
1

DOKUMEN EKSTERNAL
UU No. 36/2009 tentang Kesehatan, UU No. 44/2009
tentang Rumah Sakit
Standar profesi pelayanan medis, Standar asuhan
keperawatan
Peraturan tentang Rekam Medis
Pedoman Triase
Standar peralatan klinis di Puskesmas
Pedoman pelayanan klinis dari organisasi profesi
Panduan Kewaspadaan Universal

KETERANGAN
7.1.3.EP1

2
3
4
5
6
7

7.2.1.EP3
7.2.2.EP1
7.2.3.EP1
7.3.2.EP1
7.6.1.EP1
7.6.2.EP5

2. KEBIJAKAN YANG DIPERSYARATKAN

NO
1
2

3
4
5
6

KEBIJAKAN
Kebijakan penyusunan rencana layanan medis.
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih
tenaga kesehatan jika dimungkinkan
SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak
atau tidak melanjutkan pengobatan.
Kebijakan penanganan pasien gawat darurat
Kebijakan penanganan pasien berisiko tinggi
SK Kepala Puskesmas penggunaan dan pemberian
obat dan/atau cairan intravena
SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan
lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan
penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang
diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan
petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada
dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu.
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
1

KETERANGAN
7.4.1.EP1
7.4.2.EP4
7.6.7.EP1

7.6.2.EP2
7.6.2.EP3
7.6.3.EP1
7.6.6.EP1

wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.

7
8
9
10

SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang

menjamin kesinambungan layanan
SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di
Puskesmas.
SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai
kewenangan melakukan sedasi
SK tentang penetapan penanggung jawab dalam
pemulangan pasien

7.6.6.EP2
7.7.1.EP1
7.7.1.EP2
7.10.1.EP2

3. RENCANA YANG DIPERSYARATKAN

NO
1

RENCANA

KETERANGAN

Nihil

4. KERANGKA ACUAN KEGIATAN (KAK) YANG DIPERSYARATKAN

NO
1

KERANGKA ACUAN KEGIATAN

Kerangka acuan pelatihan petugas unit gawat darurat,
bukti pelaksanaan

KETERANGAN
7.2.3.EP2

5. SOP YANG DIPERSYARATKAN

NO
1
2
3
4
5
6

7
8

9
10
11

SPO
SOP pendaftaran
SOP untuk menilai kepuasan pelanggan
SOP identifikasi pasien
SOP penyampaian informasi
SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada
pasien dan petugas
SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran
dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat
antar unit kerja, SOP transfer pasien)
SOP alur pelayanan pasien
SOP pengkajian awal klinis
SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja
yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim
pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja
yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien)
SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan
SOP Triase
SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses
stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan
untuk menerima rujukan)
SOP rujukan
2

KETERANGAN
7.1.1.EP1,3
7.1.3.EP6
7.1.1.EP1
7.1.1.EP7
7.1.2.EP3
7.1.3.EP3
7.1.3.EP7

7.1.4.EP1,2
7.2.1.EP1
7.2.2.EP1,2

7.2.1.EP3,4
7.2.3.EP1
7.2.3.EP4

7.5.1.EP1,2,4

12

13
14
15

16

17
18
19
20
21
22
23
24
25

27
28
29
30
31
32
33
34

SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan

(termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan
masyarakat/home care
SOP pendelegasian wewenang
SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan
yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat
SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu
disterilkan.
SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan
penanganan secara tim.
SOP audit klinis
SOP layanan terpadu
SOP penyusunan layanan terpadu
SOP pemberian informasi tentang efek samping dan
risiko pengobatan
SOP pendidikan/penyuluhan pasien
SOP informed consent
SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak
lanjut
SOP persiapan pasien rujukan
SOP pelayanan klinis
Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi
pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik,
tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan
wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan
layanan
SOP penanganan pasien gawat darurat
SOP penanganan pasien berisiko tinggi
SOP Kewaspadaan Universal
SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan
intravena
SOP identifikasi dan penanganan keluhan
SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau
tidak melanjutkan pengobatan
SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di
Puskesmas
SOP tindakan pembedahan
3

7.5.2.EP1,2
7.5.3.EP1
7.5.4.EP1
7.10.2.EP1
7.10.3.EP2,3,4
7.3.1.EP2

7.3.1.EP3
7.3.2.EP2
7.3.2.EP3

7.4.1.EP1

7.4.1.EP3
7.4.3.EP1,2,3
7.4.3.EP4
7.4.3.EP5
7.4.3.EP7
7.4.4.EP1,3
7.7.2.EP4
7.4.4.EP5
7.5.1.EP3
7.6.1.EP1
7.6.6.EP1,2

7.6.2.EP2
7.6.2.EP3
7.6.2.EP5
7.6.3.EP1
7.6.5.EP1,2
7.6.7.EP1
7.7.1.EP3
7.7.2.EP2,3,5

35
36

37
38
39
40
41
42
43

SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan

pada pasien
SOP pemesanan, penyiapan, distribusi dan pemberian
makanan pada pasien rawat inap
SOP penyiapan makanan dan distribusi makanan
mencerminkan upaya mengurangi risiko terhadap
kontaminsasi dan pembusukan
SOP pemberian edukasi bila keluarga menyediakan
makanan
SOP asuhan gizi
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien
SOP alternatif penanganan pasien yang memerlukan
rujukan tetapi tidak mungkin dilakukan
SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP
rujukan
SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut
SOP tranportasi rujukan

7.8.1.EP1
7.9.1.EP1,2,3
7.9.2.EP1,2

7.9.1.EP5
7.9.3.EP1,2
7.10.1.EP1
7.10.1.EP5
7.10.2.EP1
7.10.2.EP3
7.10.3.EP1

6. BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN YANG DIPERSYARATKAN

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12
13

14
15

BUKTI, ARSIP, DAN REKAMAN

Bagan alur pendaftaran
Form survei untuk menilai kepuasan pelanggan/pasien
Hasil survei dan tindak lanjut survei
Media informasi di tempat pendaftaran
Hasil evaluasi terhadap penyampaian informasi di
tempat pendaftaran
Ketersediaan informasi lain
Ketersediaan informasi tentang fasilitas rujukan,
MOU dengan tempat rujukan
MOU dengan tempat rujukan
Informasi tentang hak dan kewajiban pasien/keluarga
Bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi hak
dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas
Persyaratan kompetensi petugas, pola ketenagaan, dan
kesesuaian terhadap persyaratan kompetensi dan pola
ketenagaan, pelatihan yang diikuti
Persyaratan kompetensi petugas pendaftaran
Bukti sosialisasi hak dan kewajiban pasien baik
kepada pasien (misal brosur, leaflet, poster) maupun
karyawan (misal melalui rapat)
Brosur, papan pengumuman tentang jenis dan jadwal
pelayanan
Perjanjian kerja sama dengan sarana kesehatan untuk
rujukan klinis, rujukan diganostik, dan rujukan
4

KETERANGAN
7.1.1.EP2
7.1.1.EP5
7.1.1.EP6
7.1.2.EP1
7.1.2.EP2
7.1.2.EP3
7.1.2.EP5
7.1.2.EP6
7.1.3.EP1
7.1.3.EP3
7.1.3.EP4

7.1.3.EP5
7.1.3.EP8

7.1.4.EP3
7.1.4.EP3

16
17
18
19
20

21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40

konsultatif, bukti pelaksanaan rujukan.

Hasil identifikasi hambatan bahasa, budaya, bahasa,
kebiasaan dan penghalang lain.
Bukti adanya upaya tindak lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam pelayanan.
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis
Persyaratan kompetensi, pola ketenagaan, dan kondisi
ketenagaan yang memberikan pelayanan klinis.
Persyaratan pelatihan yang harus diikuti dan
pemenuhannya untuk tenaga profesional yang belum
memenuhi persyaratan kompetensi, bukti mengikuti
pelatihan:sertifikat, kerangka acuan pelatihan
Persyaratan peralatan klinis di Puskesmas, Daftar
inventaris peralatan klinis di Puskesmas
Jadwal pemeliharaan alat
Jadwal pelaksanaan pemeliharaan sarana (gedung)
Bukti evaluasi kesesuaian layanan klinis dengan
rencana terapi/rencana asuhan (SOP audit klinis)
Hasil evaluasi. Bukti tindak lanjut terhadap hasil
evaluasi
Bukti evaluasi terhadap pelaksanaan tindak lanjut
Rekam medis
Form informed consent
Dokumen bukti pelaksanaan informed consent pada
rekam medis
Perjanjian Kerja Sama dengan fasilitas kesehatan
rujukan. MOU kerjasama
Resume klinis pasien yang dirujuk
Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring dan bukti pelaksanaannya
Daftar kasus-kasus gawat darurat/berisiko tinggi yang
biasa ditangani
Rekam medis pasien: pencatatan pemberian
obat/cairan intravena
Daftar indikator klinis yang digunakan untuk
pemantauan dan evaluasi layanan klinis
Data hasil monitoring dan evaluasi layanan klinis
Data analisis hasil monitoring dan evaluasi layanan
klinis
Data tindak lanjut analisis hasil monitoring dan
evaluasi layanan klinis
Hasil identifikasi keluhan, analisis dan tindak lanjut
Dokumentasi hasil identifikasi, analisis, dan tindak
lanjut keluhan
5

7.1.5.EP1
7.1.5.EP2
7.2.1.EP2
7.3.1.EP1
7.3.1.EP4

7.3.2.EP1
7.3.2.EP2
7.3.2.EP3
7.4.1.EP3
7.4.1.EP4
7.4.1.EP5
7.4.3.EP6
7.6.1.EP5,6,7,8
7.4.4.EP2
7.4.4.EP4
7.5.2.EP3
7.6.2.EP4
7.5.3.EP1,2,3,4
7.5.4.EP2
7.6.2.EP1
7.6.3.EP1
7.6.4.EP1
7.6.4.EP3
7.6.4.EP4
7.6.4.EP5
7.6.5.EP3
7.6.5.EP4

41
42
43
44
45
46
47
48
49

50
51
52

Bukti pelaksanaan monitoring status fisiologi pasien

selama pemberian anestesi lokal dan sedasi
Catatan pada rekam medis yang membuktikan
pelaksanaan kajian sebelum dilaukan pembedahan.
Bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien
Media penyuluhan
Hasil evaluasi terhadap efektivitas penyampaian
informasi/edukasi pada pasien
Jadual pelaksanaan distribusi makanan, catatan
pelaksanaan kegiatan distribusi makanan
Pencatatan respons pasien terhadap asuhan gizi dalam
rekam medis
Kriteria pemulangan pasien dan tindak lanjut
Bukti umpan balik dari sarana kesehatan lain, SOP
tindak lanjut terhadap umpan balik dari sarana
kesehatan rujukan yang merujuk balik
Bukti evaluasi terhadap prosedur penyampaian
informasi dan tindak lanjut
Kriteria pasien-pasien yang perlu/harus dirujuk
Form persetujuan rujukan

7.7.1.EP4
7.7.2.EP1
7.8.1.EP1
7.8.1.EP3
7.8.1.EP4
7.9.2.EP3
7.9.3.EP1
7.10.1.EP3
7.10.1.EP4

7.10.2.EP3
7.10.3.EP3
7.10.3.EP4