LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN PERSONAL HYGIENE

A. Pengertian
Dalam kehidupan sehari-hari kebersihan merupakan hal yang sangat
penting dan harus diperhatikan karena kebersihan akan mempengaruhi kesehatan
dan psikis seseorang.Kebersihan itu sendiri sangat berpengaruh diantaranya
kebudayaan,social,keluarga,pendidikan.Persepsi seseorang terhadap kesehatan,
serta perkembangan ( Tarwoto & Wartonah 2006).
Lalu untuk mencapai kebersihan diri seseorang harus dapat merawat
dirinya. Salah satu cara untuk merawat diri adalah dengan melakukan personal
hygiene. Personal hygiene merupakan perawatan diri sendiri yang dilakukan
untuk mempertahankan kesehatan, baik secara fisik maupun psikologis (Alimul,
2006). Menurut Mubarak (2008) personal hygiene adalah upaya seseorang dalam
memelihara kebersihan dan kesehatan dirinya untuk memperoleh kesejahteraan
fisik dan psikologis. Pemenuhan personal hygiene diperlukan untuk kenyamanan
individu, keamanan, dan kesehatan. Kebutuhan personal hygiene ini diperlukan
baik pada orang sehat maupun pada orang sakit.
Personal hygiene menurut kami adalah suatu kebutuhan dari individu
untuk merawat atau memelihara kesehatan fisik dan mentalnya sehingga individu
tersebut dapat hidup sejahtera.
Menurut Dingwall (2014:1, dalam skripsi Nova ) pemenuhan kebutuhan
perawatan diri pasien merupakan aspek fundamental dari asuhan keperawatan.
Hygiene pasien yang baik telah dianggap sebagai komponen penting untuk
mencegah penyebaran penyakit.
Higiene personal mencakup semua aktivitas yang memiliki tujuan
kebersihan dan penampilan tubuh, aktivitas tersebut meliputi memandikan di
tempat tidur, perawatan rambut, memelihara dan memotong kuku, membantu
pasien memelihara kebersihan oral higiene, membantu menggantikan pakaian
dan kain tenun (Brooker, 2009:192)
Tujuan memandikan pasien

adalah

membersihkan

kulit

dan

menghilangkan bau badan, memberikan rasa nyaman dan relaksasi atau

stimulasi, merangsang sirkulasi darah pada kuli, mendidik pasien dalam

kebersihan perseorangan. Tujuan mencuci rambut pada pasien adalah
memberikan perasaan segar, rambut tetap bersih, merangsang sirkulasi darah ke
kulit kepala, dan membersihkan kutu dan ketombe. Tujuan merawat dan
memotong kuku adalah menjaga kebersihan tangan dan kaki, mencegah
timbulnya infeksi, mencegah kaki berbau, dan memonitor masalah pada kuku
tangan dan kaki. Tujuan dan pemeliharaan gigi dan mulut meliputi agar mulut
dan gigi tetap bersih dan tidak berbau tidak sedap, mencegah infeksi pada mulut
dan kerusakan gigi, memberikan perasaan segar, membantu merangsang nafsu
makan, dan mendidik pasien dalam kebersihan perorangan.
Sedangkan tujuan membantu menggantikan alat tenun dan baju adalah
memberikan perasaan segar dan nyaman kepada pasien, memberikan perasaan
percaya diri, mencengah terjadinya dekubitus, memelihara kebersihan dan
kerapian ( Dingwall,2014:209 dalam skripsi Nova). Secara garis besar tujuan
perawatan Personal Hygiene (Wartonah, 2006:79) yaitu:
a. Meningkatkan derajat kesehatan seseorang.
b. Memelihara kebersihan diri seseorang.
c. Memperbaiki personal hygiene yang kurang.
d. Pencegahan penyakit.
e. Meningkatkan percaya diri seseorang.
f. Menciptakan keindahan.
Menurut Potter & Perry (2006), sikap seseorang melakukan personal
higiene dipengaruhi oleh sejumlah faktor antara lain:
a. Body image
Penampilan umum pasien menggambarkan pentingnya suatu perawatan
diri, krena merupakan konsep subyektif seseorang tentang penampilan
fisikanya.
b. Status sosial dan Ekonomi
Sumber daya ekonomi seseorang mempengaruhi jenis dan tingkat
praktik kebersihan. Perawat harus menentukan produk-produk yang
merupakan bagian dari kebiasaan sosial pasien.

c. Pengetahuan
Pengetahuan pasien tentang penting perawatan diri memengaruhi praktik
hygiene terhadap pasien. Pengetahuan sendiri tidaklah cukup, melainkan
pasien harus termotivasi untuk memelihara perawatan dirinya sendiri.
d. Kebudayaan
Orang dari latar belakang kebudayaan yang berbeda, maka akan
mengikuti praktik keperawatan diri yang berbeda pula.
e. Kondisi fisik
Orang yang menderita penyakit tertentu sering kali kekurangan kekuatan
energi fisik untuk melakukan perawatan diri. Kondisi jantung,
neurologis, paru-paru dan metabolik

yang serius dapat melemahkan

pasien dan pasien memerlukan perawat untuk melakukan perawatan

higiene secara total.
Menurut

Alimul

(2006)

personal

hygiene

berdasarkan

waktu

pelaksanaannya dibagi menjadi empat yaitu:

1. Perawatan dini hari merupakan personal hygiene yang dilakukan pada
waktu bangun tidur, untuk melakukan tindakan untuk tes yang terjadwal
seperti dalam pengambilan bahan pemeriksaan (urine atau feses),
memberikan pertolongan seperti menawarkan bedpan atau urinal jika
pasien tidak mampu ambulasi , mempersiapkan pasien dalam melakukan
sarapan atau makan pagi dengan melakukan tindakan personal hygiene,
seperti mencuci muka, tangan, menjaga kebersihan mulut .
2. Perawatan pagi hari merupakan personal hygiene yang dilakukan setelah
melakukan sarapan atau makan pagi seperti melakukan pertolongan dalam
pemenuhan kebutuhan eliminasi (BAB / BAK), mandi atau mencuci
rambut, melakukan perawatan kulit, melakukan pijatan pada punggung,
membersihkan mulut,menawarkan bedpan atau urinal jika pasien tidak
mampu ambulasi , mempersiapkan pasien dalam melakukan sarapan atau
makan pagi dengan melakukan tindakan personal hygiene, seperti
mencuci muka, tangan, menjaga kebersihan mulut,kuku, rambut, serta
merapikan tempat tidur pasien. Hal ini sering disebut sebagai perawatan
pagi yang lengkap.
3. Perawatan siang hari merupakan personal hygiene yang dilakukan setelah

melakukan berbagai tindakan pengobatan atau pemeriksaan dan setelah

makan siang dimana pasien yang dirawat di rumah sakit seringkali
menjalani banyak tes diagnostik yang melelahkan atau prosedur di pagi
hari. Berbagai tindakan personal hygiene yang dapat dilakukan, antara lain
mencuci muka dan tangan, membersihkan mulut, merapikan tempat tidur,
dan melakukan pemeliharaan kebersihan lingkungan kesehatan pasien.
4. Perawatan menjelang tidur merupakan personal hygiene yang dilakukan
pada saat menjelang tidur agar pasien relaks sehingga dapat tidur atau
istirahat dengan tenang. Berbagai kegiatan yang dapat dilakukan, antara
lain pemenuhan kebutuhan eliminasi (BAB / BAK), mencuci tangan dan
muka, membersihkan mulut, dan memijat daerah punggung.
B. Tanda dan Gejala
1. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
2. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
3. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
4. Ketidakmampuan menjangkau sumber air
5. Ketidakmampuan mengatur air mandi
6. Ketidakmampuan membasuh tubuh
7. Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat
8. Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air (commode)
9. Ketidakmampuan naik ke toilet atau commode
10.Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
11. Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commode
12.Ketidakmampuan untuk duduk di toilet atau commode
13.Ketidakmampuan mengancingkan pakaian
14.Ketidakmampuan mendapatkan pakaian
15.Ketidakmampuan mengenakan atribut pakaian
16.Ketidakmampuan mengenakan sepatu
17.Ketidakmampuan mengenakan kaus kaki
18.Ketidakmampuan melepaskan atribut pakaian
19.Ketidakmampuan melepas sepatu
20.Ketidakmampuan melepas kaus kaki
21.Hambatan memilih pakaian
22.Hambatan mempertahankan penampilan yang memuaskan
23.Hambatan mengambil pakaian
24.Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah
25.Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas
26.Hambatan memasang sepatu
27.Hambatan memasang kaus kaki
28.Hambatan melepas pakaian
29.Hambatan melepas sepatu
30.Hambatan melepas kaus kaki

31.Hambatan menggunakan alat bantu

32.Hambatan menggunakan resleting
33.Penyakit kronis
34.Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan pathogen
35.Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
36.Ketidakadekuatan pertahanan sekunder

C. Pohon Masalah

D. Pemeriksaan Diagnostik
E. Penatalaksanaan Medis
F. Pengkajian Keperawatan
1. WAWANCARA

a.

Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)

Umur pasien bisa menunjukkan tahap perkembangan pasien baik

secara fisik maupun psikologis, jenis kelamin dan pekerjaan perlu dikaji
untuk mengetahui hubungan dan pengaruhnya terhadap terjadinya
masalah/penyakit, dan tingkat pendidikan dapat berpengaruh terhadap
pengetahuan klien tentang masalahnya/penyakitnya.
Keluhan utama dan riwayat keluhan utama

b.

(PQRST)
Keluhan utama adalah keluhan yang paling dirasakan mengganggu
oleh klien pada saat perawat mengkaji, dan pengkajian tentang riwayat
keluhan

utama

seharusnya

mengandung

unsur

PQRST

(Paliatif/Provokatif, Quality, Regio, Skala, dan Time)

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pengkajian kulit
1) Warna kulit
Pengkajian terhadap masalah kebersihan kulit meliputi penilaian
tentang keadaan kulit, misalnya warna kulit untuk mengetahui adanya
pigmentasi kulit. Warna kulit yang tidak normal dapat disebabkan
oleh melanin pada kulit: warna cokelat pada kulit dapat menunjukkan
adanya penyakit Addison atau tumor hipofisis, warna biru kemerahan
dapat menunjukkan adanya polisitemia, warna merah menunjukkan
adanya alergi dingin, hipertermia, psikologis, alcohol, atau infalamasi
local, warna biru (sianosis) pada kuku atau sianosis perifer akibat
kecemasan atau kedinginan, atau sentral karena penurunan kapasitas
darah dalam membawa oksigen yang meliputi bibir, mulut, dan
badan. Selanjutnya, warna kuning menunjukkan ikterus yang
menyertai penyakit hati, hemolisis sel darah merah, obstruksi saluran
empedu, atau infeksi berat yang dapat dilihat pada sclera, membran
mukosa dan abdomen; apabila terdapat pada telapak tangan, kaki dan
muka menunjukkan dampak atas konsumsi wortel atau kentang;
apabila pada area kulit terbuka (bukan pada sclera dan membrane
mukosa) menunjukkan adanya penyakit ginjal kronis. Warna pucat
(kurang merah muda pada orang kulit putih) atau warna abu-abu pada

kulit hitam menunjukkan adanya sinkop, demam, syok, atau anemia.

Kekurangan warna secara umum data menunjukkan albinisme.
b) Kelembapan kulit
Dalam keadaan normal, kulit agak kering, dan dalam keadaan
patologis dapat dijumpai kekeringan pada daerah bibir. Kekeringan
pada bagian tangan dan genital dapat menunjukkan adanaya
dermatitis kontak. Keadaan normal pada membran mukosa adalah
lembap, dan bila terjadi kekeringan menunjukkan adanya dehidrasi
c) Tekstur kulit
Penilaian tekstur kulit dapat dilakukan melalui pengamatan dan
palpasi. Contoh: tekstur abnormal adalah pengelupasan atau sisik
pada jari tangan dan kaki. Perhatikan juga turgor, yaitu kembalinya
kulit seperti semula tanpa meninggalkan tanda setelah dicubit dalam
keadaan normal. Selain itu, perhatikan juga ada atau tidaknya edema
dan lesi (macula, papula, nodul, tumor, vesikula, bula, pustula).
2) Pengkajian kuku
Pengkajian yang perlu dilakukan adalah penilaian tentang keadaan
warna, bentuk, dan keadaan kuku. Adanya jari tabuh menunjukkan
penyakit pernapasan kronis atau penyakit jantung dan bentuk kuku yang
cekung atau cembung menunjukkan adanya cedera, defisiensi besi, dan
infeksi.
3) Pengkajian rambut
Pengkajian dilakukan pada warna, ukuran serta susunan rambut.
Selain itu, kaji jenis rambut, apakah berminyak atau kering. Kemudian,
kaji pola pertumbuhan rambut, apakah pola cepat atau lambat, sedikit,
atau jumlah kerontokan. Kaji juga aspek perkembangan dan faktor yang
memengaruhi perawatan rambut, seperti pemakaian minyak rambut,
kemampuan menyisir, frekuensi cuci rambut, serta pemakaian sampo.
4) Pengkajian telinga
Amati kondisi dan kebersihan telinga. Perhatikan adanya serumen
atau kotoran pada telinga, lesi, infeksi, atau perubahan pada daya
pendengaran.
5) Pengkajian mulut dan gigi
Pengkajian gigi dan mulut yang perlu diperhatikan antara lain,
warna, keadaan permukaan, serta kelengkapan gigi; pada pipi dalam

perlu dilihat adanya warna mukosa serta keadaan permukaan, pada gusi
perlu dilihat warna, tekstur, serta kelembapan. Pada daerah lidah dapat
dilihat warna, tekstur, dan posisi lidah.
6) Pengkajian hidung
Amati kondisi kebersihan hidung, kaji adanya sinusitis,
perdarahan hidung, tanda-tanda pilek yang tak kunjung sembuh, tandatanda alergi, atau perubahan pada daya penciuman.
7) Pengkajian genetalia
Yang perlu diperhatikan pada pengkajian alat kelamin (vulva
hygiene), antara lain adalah ada atau tidaknya iritasi daerah sekitarnya,
adanya perdarahan, mukus, lokhea, kateterisasi, luka jahitan pada pasien
pascapartum, serta kebersihannya. Pada laki-laki perhatikan kondisi
skrotum dan testisnya.
G. Diagnosa Keperawatan
1. Defisit perawatan diri: mandi
Adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan
mandi/aktivitas perawatan diri untuk diri sendiri
Batasan Karakteristik:
a. Ketidakmampuan mengakses kamar mandi
b. Ketidakmampuan mengeringkan tubuh
c. Ketidakmampuan mengambil perlengkapan mandi
d. Ketidakmampuan menjangkau sumber air
e. Ketidakmampuan mengatur air mandi
f. Ketidakmampuan membasuh tubuh

g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.

Faktor yang berhubungan

Gangguan kognitif
Penurunan motivasi
Kendala lingkungan
Ketidakmampuan merasakan bagian tubuh
Ketidakmampuan merasakan hubungan spasial
Gangguan muskuloskeletal
Gangguan neuromuskular
Nyeri
Gangguan persepsi
Ansietas berat
Kelemahan

2. Defisit Perawatan diri: Eliminasi

Adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan aktivitas
eliminasi sendiri

Batasan karakteristik:
a. Ketidakmampuan melakukan hygiene eliminasi yang tepat
b. Ketidakmampuan menyiram toilet atau kursi buang air (commode)
c. Ketidakmampuan naik ke toilet atau commode
d. Ketidakmampuan memanipulasi pakaian untuk eliminasi
e. Ketidakmampuan berdiri dari toilet atau commode
f. Ketidakmampuan untuk duduk di toilet atau commode
Faktor yang berhubungan:
a. Gangguan kognitif
b. Penurunan motivasi
c. Kendala lingkungan
d. Keletihan
e. Hambatan mobilitas
f. Hambatan kemampuan berpindah
g. Gangguan muskuloskeletal
h. Gangguan neuromuskular
i. Nyeri
j. Gangguan persepsi
k. Ansietas berat
l. Kelemahan
3. Defisit perawatan diri: berpakaian
Adalah hambatan kemampuan untuk melakukan atau menyelesaikan
aktivitas berpakaian dan berias untuk diri sendiri
Batasan karakteristik
a. Ketidakmampuan mengancingkan pakaian
b. Ketidakmampuan mendapatkan pakaian
c. Ketidakmampuan mengenakan atribut pakaian
d. Ketidakmampuan mengenakan sepatu
e. Ketidakmampuan mengenakan kaus kaki
f. Ketidakmampuan melepaskan atribut pakaian
g. Ketidakmampuan melepas sepatu
h. Ketidakmampuan melepas kaus kaki
i. Hambatan memilih pakaian
j. Hambatan mempertahankan penampilan yang memuaskan
k. Hambatan mengambil pakaian
l. Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh bawah
m. Hambatan mengenakan pakaian pada bagian tubuh atas
n. Hambatan memasang sepatu
o. Hambatan memasang kaus kaki
p. Hambatan melepas pakaian
q. Hambatan melepas sepatu
r. Hambatan melepas kaus kaki
s. Hambatan menggunakan alat bantu
t. Hambatan menggunakan resleting
Faktor yang berhubungan

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Gangguan kognitif
Penurunan motivasi
Ketidaknyamanan
Kendala lingkungan
Keletihan
Gangguan musculoskeletal
Gangguan neuromuscular
Nyeri
Gangguan persepsi
Ansietas berat
Kelemahan

4. Risiko infeksi
Adalah peningkatan risiko terserang organisme patogenik faktor risiko
a. Penyakit kronis
1) Diabetes mellitus
2) Obesitas
b. Pengetahuan yang tidak cukup untuk menghindari pemajanan
pathogen
c. Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat
1) Gangguan peristalsis
2) Kerusakan integritas kulit (pemasangan
3) Perubahan sekresi Ph
4) Penurunan kerja siliaris
5) Pecah ketuban dini
6) Pecah ketuban lama
7) Merokok
8) Stasis cairan tubuh
9) Trauma jaringan (mis, trauma destruksi jaringan)
d. Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
1) Penurunan hemoglobin
2) Imunosupresi (mis, imunitas didapat tidak adekuat; agens
farmaseutikal

e.
f.
g.
h.

termasuk

imunosupresan,

steroid,

monoclonal, imunomodulator)
3) Leucopenia
4) Supresi respons inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap pathogen lingkungan meningkat
1) Wabah
Prosedur invasif
Malnutrisi

H. Rencana Asuhan Keperawatan

antibody

No Diagnosa keperawatan
1.

Tujuan dan kriteria hasil

Intervensi

Defisit perawatan diri mandi

NOC
NIC
Definisi: hambatan kemampuan
a. Activity intolerance
Self-care
assistance:
b. Mobility:
physical
untuk
melakukan
atau
bthing/hygiene
impaired
a. Pertimbangkan
budaya
menyelesaikan
mandi/aktivitas
c. Self care deficit
pasien
ketika
perawatan diri untuk diri sendiri
mempromosikan aktivitas
hygiene
Batasan karakteristik:
perawatan diri
d. Sensory perception,
a. Ketidakmampuan untuk
b. Pertimbangkan usia pasien
mengakses kamar mandi
auditory disturbed
ketika
mempromosikan
b. Ketidakmampuan
mengeringkan tubuh
aktivitas perawatan diri
Kriteria hasil:
c. Ketidakmampuan
c. Menentukan jumlah dan
a. Perawatan
diri
ostomi:
tindakan
mengambil perlengkapan
jenis
bantuan
yang
pribadi
mandi
dibutuhkan
mempertahankan
d. Ketidakmampuan
d. Tempat handuk, sabun,
ostomi
untuk
eliminasi
menjangkau sumber air
deodorant, alat pencukur,
b. Perawatan
diri:
e. Ketidakmampuan
dan aksesoris lainnya yang
aktivitas kehidupan
mengatur air mandi
sehari-hari
(ADL)
dibutuhkan di samping
f. Ketidakmampuan
mampu
untuk
tempat tidur atau di kamar
melakukan aktivitas
membasuh tubuh
perawatan fisik dan
mandi
pribadi
secara
e. Menyediakan
artikel
Faktor yang berhubungan:
mandiri atau dengan
a. Gangguan kognitif
pribadi yang diinginkan
alat bantu
b. Penurunan motivasi
c. Perawatan
diri
(misalnya deodorant, sikat
c. Kendala lingkungan
mandi: mampu untuk
d. Ketidakmampuan
gigi, sabun mandi, sampo,
membersihkan tubuh
merasakan bagian tubuh
sendiri
secara
lotion,
dan
produk
e. Ketidakmampuan
mandiri dengan atau
merasakan
hubungan
aromaterapi)
tanpa alat bantu
spasial
f.
Menyediakan lingkungan
d. Perawatan
diri
f. Gangguan
hygiene:
mampu
yang terapeutik dengan
muskuloskeletal
untuk
g. Gangguan
memastikan hangat, santai,
mempertahankan
neuromuskular
kebersihan
dan
pengalaman pribadi dan
h. Nyeri
penampilan yang rapi
i. Gangguan persepsi
personal
secara
mandiri
j. Ansietas berat
g. Memfasilitasi
pasien
dengan atau tanpa
alat bantu
menyikat gigi dengan
e. Perawatan
diri
sesuai
hygiene oral: mampu
h.
Memfasilitasi
pasien
untuk merawat mulut
dan
gigi
secara
mandi
mandiri dengan atau

tanpa alat bantu

f. Mampu
mempertahankan
mobilitas
yang
diperlukan untuk ke
kamar mandi dan
menyediakan
perlengkapan mandi
g. Membersihkan dan
mengeringkan tubuh
h. Mengungkapkan
secara
verbal
kepuasan
tentang
kebersihan tubuh dan
hygiene oral

2.

i. Memantau

pembersihan

kuku menurut kemampuan

perawatan diri pasien
j. Memantau integritas kulit
pasien
k. Menjaga kebersihan ritual
l. Memberikan
bantuan
sampai pasien sepenuhnya
dapat

mengasumsikan

perawatan diri

Defisit perawatan diri eliminasi NOC

NIC
Definisi: hambatan kemampuan
a. Activity intolerance
Self-care assistance: toileting
b. Mobility:
physical
a. Pertimbangkan
budaya
untuk
melakukan
atau
pasien
ketika
impaired
menyelesaikan aktivitas eliminasi
mempromosikan aktivitas
c. Fatique level
perawatan diri
sendiri
d. Anxiety self control
b. Pertimbangkan usia pasien
Batasan karakteristik
e. Ambulation
a. Ketidakmampuan
f. Self care deficit
ketika
mempromosikan
melakukan
hygiene
toileting
aktivitas perawatan diri
eliminasi yang tepat
g. Self care deficit
c. Lepaskan pakaian yang
b. Ketidakmampuan
hygiene
penting
untuk
menyiram toilet atau
h. Urinary
memungkinkan
kursi
buang
air
incontinence
:
penghapusan
(commode)
functional
d. Membantu
pasien
ke
c. Ketidakmampuan naik
toilet/commode/bedpan/fra
ke toilet atau commode
Kriteria hasil:
d. Ketidakmampuan
ktur pan/ urinoir pada
a. Pengetahuan
perawatan
ostomy:
memanipulasi
pakaian
selang waktu tertentu
tingkat pemahaman
e. Pertimbangkan
respon
untuk eliminasi
yang
ditunjukkan
e. Ketidakmampuan berdiri
pasien terhadap kurangnya
tentang pemeliharaan
ostomi
untuk
dari toilet atau commode
privasi
eliminasi
f. Ketidakmampuan untuk
f. Menyediakan
privasi

duduk

di

toilet

atau

commode
Faktor yang berhubungan
a. Gangguan kognitif
b. Penurunan motivasi
c. Kendala lingkungan
d. Keletihan
e. Hambatan mobilitas
f. Hambatan kemampuan
berpindah
g. Gangguan
muskuloskeletal
h. Gangguan
i.
j.
k.
l.

3.

Defisit

neuromuskular
Nyeri
Gangguan persepsi
Ansietas berat
Kelemahan

b. Perawatan
diri:
ostomi:
tindakan
pribadi
untuk
mempertahankan
ostomi
untuk
eliminasi
c. Perawatan
diri:
aktivitas kehidupan
sehari-hari
(ADL)
mampu
untuk
melakukan aktivitas
perawatan fisik dan
pribadi
secara
mandiri atau dengan
alat bantu
d. Perawatan
diri
hygiene:
mampu
untuk
mempertahankan
kebersihan
dan
penampilan yang rapi
secara
mandiri
dengan atau tanpa
alat bantu
e. Perawatan
diri
eliminasi:
mampu
untuk
melakukan
aktivitas
eliminasi
secara mandiri atau
tanpa alat bantu
f. Mampu duduk dan
turun dari kloset
g. Membersihkan diri
setelah eliminasi
h. Mengenali
dan
mengetahui
kebutuhan bantuan
untuk eliminasi

perawatan

diri NOC
a.
berpakaian
b.
Definisi: hambatan kemampuan
c.
untuk
melakukan
atau
d.
menyelesaikan

aktivitas

berpakaian dan berias untuk diri

sendiri

Self care status

Self care: dressing
Activity tolerance
Fatigue level

Kriteria hasil:
a. Mampu melakukan
tugas fisik yang

selama eliminasi
g. Memfasilitasi kebersihan
toilet

setelah

selesai

eliminasi
h. Ganti
pakaian

pasien

setelah eliminasi
i. Menyiram
toilet/membersihkan
penghapusan

alat

(commode, pispot)
j. Memulai jadwal ke toilet
k. Memulai
mengelilingi
kamar mandi
l. Menyediakan alat bantu
(misalnya,

kateter

eksternal atau urinal)

m. Memantau integritas kulit
pasien

NIC
Self

care

assistance:

dressing/grooming
a. Pantau tingkat kekuatan
dan toleransi aktivitas
b. Pantau peningkatan dan
penurunan
untuk

kemampuan

berpakaian

dan

Batasan karakteristik
a. Ketidakmampuan
mengancingkan pakaian
b. Ketidakmampuan
mendapatkan pakaian
c. Ketidakmampuan
mendapatkan

b.

atribut

pakaian
d. Ketidakmampuan

c.

mengenakan sepatu
e. Ketidakmampuan
mengenakan kaus kaki
f. Ketidakmampuan
melepaskan

atribut
d.

pakaian
g. Ketidakmampuan
melepas sepatu
h. Ketidakmampuan

e.

melepas kaus kaki

i. Hambatan
memilih
pakaian
j. Hambatan

f.

mempertahankan
penampilan

yang

memuaskan
k. Hambatan
mengambil
pakaian
l. Hambatan
pakaian

h.

mengenakan
pada

bagian

tubuh bawah
m. Hambatan mengenakan
pakaian

g.

pada

bagian

tubuh atas
n. Hambatan

memasang

sepatu
o. Hambatan

memasang

kaus kaki
p. Hambatan

melepas

i.
j.
k.

paling mendasar dan

aktivitas perawatan
pribadi
secara
mandiri dengan atau
tanpa alat bantu
Mampu
untuk
mengenakan pakaian
dan berhias sendiri
secara mandiri atau
tanpa alat bantu
Mampu
mempertahankan
kebersihan
pribadi
dan penampilan yang
rapi secara mandiri
dengan atau tanpa
alat bantu
Mengungkapkan
kepuasan
dalam
berpakaian
dan
menata rambut
Menggunakan
alat
bantu
untuk
memudahkan dalam
berpakaian
Dapat
memilih
pakaian
dan
mengambilnya dari
lemari atau laci baju
Mampu meresleting
dan
mengancing
pakaian
Menggunakan
pakaian secara rapi
dan bersih
Mampu
melepas
pakaian, kaus kaki
dan sepatu
Menunjukkan rambut
yang rapi dan bersih
Menggunakan
tata
rias

melakukan

perawatan

rambut
c. Pertimbangkan

budaya

pasien

ketika

mempromosikan aktivitas
perawatan diri
d. Pertimbangkan usia pasien
ketika

mempromosikan

aktivitas perawatan diri

e. Bantu pasien memilih
pakaian

yang

mudah

dipakai dan dilepas

f. Sediakan pakaian pasien
pada tempat yang mudah
dijangkau

(di

samping

tempat tidur)
g. Fasilitasi pasien
menyisir

rambut,

untuk
bila

memungkinkan
h. Dukung
kemandirian
dalam berpakaian, berhias,
bantu

pasien

jika

diperlukan
i. Pertahankan privasi saat
pasien berpakaian
j. Bantu
pasien

untuk

menaikkan,
mengancingkan,

dan

meresleting pakaian, jika

diperlukan
k. Gunakan

alat

bantu

tambahan (missal sendok,

pengait

kancing,

dan

penarik resleting) untuk

menarik

pakaian

jika

pakaian
q. Hambatan

melepas

diperlukan
l. Beri pujian atas usaha

sepatu
r. Hambatan melepas kaus

untuk berpakaian sendiri

m. Gunakan terapi fisik dan

kaki
s. Hambatan menggunakan

okupasi sebagai sumber

alat bantu
t. Hambatan menggunakan
resleting

dalam
tindakan

perencanaan
pasien

dalam

perawatan pasien dengan

alat bantu

Faktor yang berhubungan

a. Gangguan kognitif
b. Penurunan motivasi
c. Ketidaknyamanan
d. Kendala lingkungan
e. Keletihan dan kelemahan
f. Gangguan
musculoskeletal
g. Gangguan
neuromuscular
h. Nyeri
i. Gangguan persepsi
j. Ansietas berat
4.

Risiko infeksi
NOC
NIC
Definisi: mengalami peningkatan
a. Immune status
Infection control (control infeksi)
b. Knowledge
;
a. Bersihkan
lingkungan
resiko
terserang
organisme
setelah dipakai pasien lain
infection control
patogenik
b. Pertahankan teknik isolasi
c. Risk control
Faktor-faktor risiko:
c. Batasi pengunjung bila
a. Penyakit kronis
perlu
Kriteria Hasil:
1) Diabetes mellitus
d. Instruksikan
pada
a.
Klien
bebas
dari
2) Obesitas
tanda dan gejala
b. Pengetahuan yang tidak
pengunjung untuk mencuci
infeksi
cukup
untuk
tangan saat berkunjung dan
b. Mendeskripsikan
menghindari pemajanan
proses
penularan
pathogen
setelah
berkunjung
penyakit, faktor yang
c. Pertahanan tubuh primer
meninggalkan pasien
mempengaruhi
yang tidak adekuat
e.
Gunakan
sabun
penularan
serta
1) Gangguan peristalsis
penatalaksanaannya
2) Kerusakan integritas
antimikrobia untuk cuci
c.
Menunjukkan
kulit
(pemasangan
tangan
kemampuan
untuk
kateter
intravena,
f. Cuci tangan setiap sebelum
mencegah
timbulnya
prosedur invasive)
infeksi

d.

e.
f.
1.
g.
h.

3) Perubahan sekresi Ph
4) Penurunan
kerja
siliaris
5) Pecah ketuban dini
6) Pecah ketuban lama
7) Merokok
8) Stasis cairan tubuh
9) Trauma
jaringan
(mis,
trauma
destruksi jaringan)
Ketidakadekuatan
pertahanan sekunder
1) Penurunan
hemoglobin
2) Imunosupresi (mis,
imunitas
didapat
tidak adekuat, agen
farmaseutikal
termasuk
imunosupresan,
steroid,
antibody
monoclonal,
imunomodulator)
3) Supresi
respon
inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan
terhadap
pathogen
lingkungan
meningkat
Wabah
Prosedur invasif
Malnutrisi

d. Jumlah
leukosit
dalam batas normal
e. Menunjukkan
perilaku hidup sehat

dan

sesudah

tindakan

keperawatan
g. Gunakan baju,
tangan

sarung

sebagai

pelindung
h. Pertahankan

alat

lingkungan

aseptic

selama

pemasangan alat
i. Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing
sesuai

dengan

petunjuk

umum
j. Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi
kandung kencing
k. Tingkatkan intake nutrisi
l. Berikan terapi antibiotic
bila

perlu

infection

protection

(proteksi

terhadap infeksi)
m. Monitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
n. Monitor hitung granulosit,
WBC
o. Monitor

kerentanan

terhadap infeksi
p. Batasi pengunjung
q. Sharing
pengunjung
terhadap penyakit menular
r. Pertahankan teknik asepsis
pada pasien yang beresiko
s. Pertahankan teknik isolasi
kalau perlu
t. Beerikan perawatan kulit
pada area epidema
u. Inspeksi
kulit
membrane

dan
mukosa

terhadap kemerahan, panas

drainase
v. Inspeksi kondisi luka/insisi
bedah
w. Dorong masukan nutrisi
yang cukup
x. Dorong masukan cairan
y. Dorong istirahat
z. Instruksikan pasien untuk
minum antibiotic sesuai
resep
aa. Ajarkan

pasien

dan

keluarga tanda dan gejala

infeksi
bb. Ajarkan cara menghindari
infeksi
cc. Laporkan

kecurigaan

infeksi
dd. Laporkan kultur positif

I. Referensi
Aziz Alimul H. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba Medika
Brooker,Chrish.2009.Ensiklopedia Keperawatan. EGC.Jakarta
Mubarak,Wahit Iqbal.2008.Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia Teori dan
Aplikasi dalam Praktik. Jakarta: EGC
NANDA. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis
dan NANDA Jilid 2. Yogyakarta: Medi Action
NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.
Jakarta: EGC
Natalia,Nova.2014.Pemberian

Tindakan

Personal

Hygiene

Terhadap

Kepuasan Pasien Imobilisasi . STIKES Kusuma Husada:Surakarta

Potter., Perry. (2006). Fundamental Keperawatan. Jakarta : EGC.

Wartonah, Tarwoto, ( 2006 ), Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

keperawatan, Edisi 3, Jakarta : Salemba Medika