LAPORAN KASUS

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Kudus
Periode 13 April 16 Mei 2015

Laringopharingeal Reflux

Pembimbing :
Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
Dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL
Disusun oleh :
William
406148079
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS TARUMANAGARA
JAKARTA
2015

LEMBAR PENGESAHAN
Nama

William

NIM

406148079

Fakultas

Kedokteran

Universitas

Tarumanagara

Tingkat

Pendidikan Profesi Dokter

Bidang Pendidikan

Ilmu THT-KL

Periode Kepaniteraan Klinik

13 April 16 Mei 2015

Judul Laporan Kasus

Laringopharingeal Reflux

Diajukan

Pembimbing

Dr.Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Telah diperiksa dan disahkan tanggal : .

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu THT-KL
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RSUD Kudus

Pembimbing

Dr.Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien

: Ny. P W

Umur

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

:Desa Renden Rt 1 Rw 7 Kudus

Pekerjaan

:Karyawan Swasta

Pekerjaan Ayah

:Wirausaha

Pekerjaan Ibu

:Wirausahaj

Tanggal Pemeriksaan

: 7 mei 2015

Agama

: Islam

No RM

:675 xxx

I. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Dilakukan autoanamnesis pada hari Kamis tanggal 7Mei 2015 pukul 10.25 di Poli THT
RSUD Kab. Kudus.

Keluhan Utama :

Suara serak 2hari

Riwayat Penyakit Sekarang :

Os datang dengan keluhan suara serak yang timbul mendadak setelah makan pedas yang
dirasakan sudah sekitar 2 hari yang lalu. Serak pertama kali dirasakan masih ringan, dan
sekarang dirasakan makin bertambah,dan Os juga mengeluh nyeri pada tenggorokan. Os juga
masih sering mengeluarkan dahak yang encer dan jernih. Keluhan ini dirasakan kadang hilang
timbul dari sekitar 4bulan yang lalu bila makan pedas. Os juga kadang mengalami mual. Os
mengaku mempunyai riwayat maag yang sudah berlangsung lama. Os juga mengaku 4 bulan
yang lalu baru melakukan operasi amandel. Kadang os mengalami batuk dan merasakan
lendir ditenggorokan, os juga sering mendehem. tidak ada pilek,

tidak ada hidung tersumbat, maupun nyeri pada hidung. Pada telinga juga tidak ada sekret, tidak
ada tinnitus, tidak ada nyeri dan tidak ada penurunan pendengaran.

Riwayat Penyakit Dahulu

o

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya diakui

Riwayat maag diakui

Riwayat alergi disangkal

Riwayat ISPA disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

o

Riwayat anggota keluarga menderita penyakit yang sama disangkal

Riwayat maag diakui

Riwayat DM disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat social ekonomi

o
o
o
o

Os bekerja sebagai karyawan swasta

Ibu dan ayah os bekerja sebagai wirausaha
Biaya pengobatan menggunakan BPJS
Kesan ekonomi : Cukup

Kecurigaan Laryngopharyngeal Reflux menurut Reflux Symptom Index

1
2
3
4
5
6
7
8

Symptom
Serak atau masalah dengan suara
Sering mengeluarkan lendir tenggorok (mendehem)
Mukus berlebih atau post nasal drip
Kesulitan menelan makanan
Batuk setelah makan/ setelah berbaring
Kesulitan bernapas / episode tercekik
Batuk yang parah dan mengganggu
Sensasi sesuatu yang melekat pada tenggorok /gumpalan

pada tenggorok
Rasa panas di perut, nyeri dada rasa sebah di perut atau 3
asam lambung naik
Total

Score
4
5
4
4
4
3
4
4

35

Kesan : Kecurigaan Laryngophrangeal Reflux (+)

II. PEMERIKSAAN OBYEKTIF
Status Present
-

Kesadaran
Status Gizi
Vital Sign
Nadi
Respiration Rate
Suhu
Kepala dan Leher
Kepala
Wajah
Leher anterior
Leher posterior

: Compos Mentis
: Cukup
: 98 x / menit
: 18 x / menit
: 37,5 C
: Mesocephal
: Simetris
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

Status Lokalis
1. Telinga
Pemeriksaan Rutin Umum Telinga
Telinga

Dextra

Sinistra

Auricula

Bentuk normal, benjolan (-), Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tarik (-)
Tragus pain (-)
Fistel (-)
Abses (-)
Nyeri Tekan (-)
Udem (-)

nyeri tarik (-)

Tragus pain (-)
Fistel (-)
Abses (-)
Nyeri Tekan (-)
Udem (-)

Mastoid

Nyeri Tekan (-)

Udem (-)

Nyeri Tekan (-)

Udem (-)

CAE

Discharge (-)
Serumen(-)
Corpus alienum (-)

Discharge (-)
Serumen (-)
Corpus alienum (-)

Preaurikula
Retroaurikula

Membran Timpani
Perforasi
Cone of light
Warna

Dextra
MT intak
(+) arah jam 5
Putih keabu-abuan

Sinistra
MT Intak
(+) arah jam 7
Putih keabu-abuan

Bentuk

Mengkilat seperti mutiara

Cekung

Mengkilat seperti mutiara

Cekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak

ada indikasi.

2. Hidung
Pemeriksaan Rutin Umum Hidung
Bentuk
Septum
Sekret
Mukosa
Konka media
Konka Inferior

Dextra
Normal
Deviasi (-)
Mukoserous
Merah muda
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda

Sinistra
Normal
Deviasi (-)
Mukoserous
Merah muda
Merah muda
Pembesaran (-)
Merah muda

Meatus Media
Meatus inferior
Massa

Pembesaran (-)
Merah muda
Merah muda
(-)

Pembesaran (-)
Merah muda
Merah muda
(-)

Pemeriksaan Rutin Khusus Hidung tidak dilakukan karena tidak ada indikasi
SPN Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indikasi
3. Tenggorok
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccal Merah muda
Gingival : Merah muda
Gigi geligi : lengkap, gangrene (-), karies (-)
Palatum durum dan palatum molle : Merah muda
Lidah 2/3 anterior : Merah muda
Tonsil
Ukuran

Dextra
T0

Sinistra
T0

Laringofaring
Mukosa

Hiperemis (+), oedem (+) granulasi (+)

dibeberapatempat

Massa
Epiglottis

(-)
Hiperemis

Plica vocalis

Oedem (+)
(-)

Massa
Orofaring
-

Arcus faring
Palatum
Mukosa
Dinding faring posterior

: Simetris
: Merah muda
: Merah muda
: Hiperemis

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

Laringoskopi Indirect

Eritema/Hyperemis

Edema pita suara

Edema laring difus

Laringoskopi Fleksibel

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan pH esofagus 24 jam
2. Endoscopy : laryngoscopy fleksibel

IV. RESUME
A) Pemeriksaan Subjektif

Keluhan Utama : Suara serak sejak 2 hari yang lalu

RPS :

Suara serak (+)

Odinofagia residif sejak 4 bulan

Penurunan nafsu makan

Clearing throat (+)

Rhinorrhea (-)

Snoring (-)

Otalgia (-)

Otorhea (-)

Tinitus low frequence (-)

Hearing loss (-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

o

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya diakui

Riwayat sakit amandel diakui (4bulan yang lalu)

Riwayat Maag diakui

Riwayat alergi disangkal

Riwayat ISPA diakui

Riwayat asma disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat anggota keluarga menderita penyakit yang sama disangkal

Riwayat hipertensi disangkal

Riwayat DM disangkal

Riwayat alergi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi : Ekonomi cukup

B).Pemeriksaan Objektif
1. Kepala leher

: Dalam batas normal

2. Telinga

: Dalam batas normal

3. Hidung

Pemeriksaan rutin umum hidung dalam batas normal

Pemeriksaan rutin khusus hidung tidak dilakukan

4. Tenggorok
Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring : Tonsil T0-T0

Laringoskopi Indirect

Eritema/Hyperemis
Edema pita suara
Edema laring difus

Laringoskopi Fleksibel

V. DIAGNOSA BANDING
1. Laringofaringeal Refluks
2. Gastroesophageal Refluks

VI. DIAGNOSA SEMENTARA

Laringofaringeal Refluks
VII. DIAGNOSA PASTI
Belum Ada
VIII. PROGNOSIS
Dubia ad Bonam
IX. PENATALAKSANAAN

a. Medikamentosa

a. PPI
b. Antasid
c. Antiemetik
c. Suportif
a. Modifikasi diet dan gaya hidup
b. Makan 2-4 jam sebelum berbaring/tidur
c. Hindari makan makanan yang berlemak, pedas dan soda
d. Hindari pakain yang sempit (ikat pinggang, celana )
e. Tinggikan kepala jika ada gejala refluks

X. KOMPLIKASI
1. Stenosis
2. Bronchitis
3. Fibrosis di tenggorokan dan pita suara

Follow up
Kecurigaan Laryngopharyngeal Reflux menurut Reflux Symptom Index
1
2

Symptom
Serak atau masalah dengan suara
Sering mengeluarkan lendir tenggorok (mendehem)

Score
3
3

3
4
5
6
7
8

Mukus berlebih atau post nasal drip

Kesulitan menelan makanan
Batuk setelah makan/ setelah berbaring
Kesulitan bernapas/ episode tercekik
Batuk yang parah dan mengganggu
Sensasi sesuatu yang melekat pada tenggorok/ gumpalan

1
1
2
2
2
1

pada tenggorok

Rasa panas di perut, nyeri dada rasa sebah di perut atau 1

asam lambung naik
Total

16

Kesan : kecurigaan laringofaringeal refluks (+) dengan perbaikan dari kondisi

Sebelumnya. (score RSI sebelumnya :35)

Refleks Finding Score

Edema subglotik / pseudosulcus vokalis

Ventrikuler obliterasi
Eritema / Hiperemis
Edema pita suara
Edema laring difus
Hipertrofi komisura posterior
Granula / jaringan granulasi
Mukus kental endolaring
TOTAL

=
=
=
=
=
=
=
=

0
2
4
1
1
2
0
2

= 12

Tidak ada
Parsial
Difus
Ringan
Ringan
Moderat
Tidak ada
Ada