DOKTER

PEMBIMBING :
dr. Rosalia Septiana,
Sp.M

Disusun Oleh :
Adhitia Mahardika
406138097

I. IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap
:

Umur

Jenis kelamin
:

Agama
:

Pekerjaan
:

Alamat
:

No. RM
:

Tanggal Pemeriksaan:

Tn. T
: 65 tahun
Laki-Laki
Islam
Tidak bekerja
Sidorekso, Kudus
371245
25 Juni 2015

Autoanamnesis pada tanggal 25 Juni 2015 di Poli Mata

RSUD Kudus

Keluhan Utama :

Penglihatan mata kanan dan kiri

kabur sejak 1 bulan yang lalu

Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi
:
Mata kanan dan kiri
Onset
:
1 bulan yang lalu
Kualitas
:
Keluhan tersebut mengganggu
aktivitas sehari-hari
Kuantitas
:
Keluhan semakin lama semakin
memburuk
Gejala penyerta
:
(-)
Faktor Memperingan
:
(-)
Faktor Memperberat:
(-)

Kronologis :
Pasien

datang ke Poli Mata RSUD Kudus dengan keluhan

penglihatan mata kanan dan mata kiri kabur sudah 1 bulan
ini. Pasien mengatakan penglihatan mata kanan dan kiri
kabur secara perlahan. Pandangan kabur dirasakan
semakin lama semakin bertambah pada kedua mata
sehingga mengganggu aktivitas sehari-hari, oleh karena itu
pasien datang berobat ke poli mata. Pasien mengaku
memiliki penyakit kencing manis sejak 20 tahun yang
lalu dan selalu dikontrolkan ke dokter.

Riwayat Penyakit Dahulu:

Riwayat Diabetes Mellitus diakui (GDS terakhir 300 mg/dl)
Riwayat HT (-)
Riwayat Penyakit Keluarga:
Riwayat penyakit yang serupa disangkal
Riwayat DM (+)
Riwayat Sosial Ekonomi:
Pasien sudah tidak bekerja lagi
Biaya pengobatan BPJS
Kesan : Ekonomi kurang

STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
:
Kesadaran
:
Vital sign

Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan

Status

Gizi

Baik
Compos mentis

:
:
:

:
130/80 mmHg
80 x/menit
36.8 OC
18 x/menit

Cukup

STATUS OFTALMOLOGI
Gambar:

OCULI DEXTRA(OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA(OS)

2/60

Visus Jarak Jauh

2/60

Tidak dikoreksi

Koreksi

Tidak dikoreksi

Menyempit

Lapang Pandang

Menyempit

Gerak bola mata normal,

Gerak bola mata normal,

enoftalmus (-),

enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

Bulbus okuli

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

strabismus (-)

Edema (-), hiperemis(-),

Edema (-), hiperemis(-),

nyeri tekan (-),

nyeri tekan (-),

blefarospasme (-),

blefarospasme (-),

lagoftalmus (-),

Palpebra

lagoftalmus (-),

ektropion (-),

ektropion (-),

entropion (-)

entropion (-)

OCULI DEXTRA(OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA(OS)

Edema (-),

Edema (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi konjungtiva (-),

injeksi siliar (-),

Konjungtiva

injeksi siliar (-),

infiltrat (-),

infiltrat (-),

hiperemis (-)

hiperemis (-)

Putih, ikterik (-)

Sklera

Putih, ikterik (-)

Jernih, edema (-), infiltrat (-),

Kornea

Jernih, edema (-),

sikatriks (-)

infiltrat (-), sikatriks (-)

Jernih, Kedalaman : cukup

Camera Oculi

Jernih, Kedalaman : cukup

hipopion (-)

Anterior

hipopion (-)

hifema (-)

(COA)

hifema (-)

OCULI DEXTRA(OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA(OS)

Kripta(+), warna coklat,

Iris

Kripta(+), warna coklat,

edema(-), sinekia (-)

Bulat, diameter : 3mm,

edema(-), sinekia (-)

Pupil

Bulat, diameter : 3mm,

letak sentral, refleks pupil

letak sentral, refleks pupil

langsung dan tak langsung

langsung dan tak langsung

(+/+)

(+/+)

Jernih

Lensa

Jernih

Jernih

Vitreous

Keruh

Perdarahan vitreous (-)

Perdarahan Vitreous (+)

OCULI DEXTRA(OD)

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA(OS)

Papil N II bentuk bulat, batas tegas,

Papil N II bentuk bulat, batas tegas,

warna kuning kemerahan,

warna kuning kemerahan,

CDR 0,3

CDR 0,3

Mikroaneurisma (+)

Mikroaneurisma (+)

Edema (-)

Edema (-)

Perdarahan (-)

Retina

Perdarahan (+)

Hard eksudat (+)

Hard eksudat (+)

Cotton wool spot (+)

Cotton wool spot (+)

Neovaskularisasi (-)

Neovaskularisasi (+)

(+) Terang

Fundus Refleks

(+) Suram

Normal

TIO Digital

Normal

Epifora (-), lakrimasi(-)

Sistem Lakrimasi

Epifora (-), lakrimasi(-)

Subjektif
Pasien

Laki-laki berusia 65 tahun datang dengan

keluhan penglihatan mata kanan dan mata kiri kabur
sudah 1 bulan ini. Pasien juga mengatakan penglihatan
mata kanan dan kiri kabur secara perlahan. Pasien
mengaku memiliki penyakit kencing manis sejak 20
tahun yang lalu dan selalu dikontrolkan ke dokter.
RPD : DM (+) GDS terakhir menurut pasien 300
mg/dl
RPK : DM (+)

Objektif OCULI DEXTRA(OD)

2/60

PEMERIKSAAN

OCULI SINISTRA(OS)

Visus Jarak Jauh

2/60

Tidak dikoreksi

Koreksi

Tidak dikoreksi

Menyempit

Lapang Pandang

Menyempit

Jernih

Vitreous

Keruh

Perdarahan vitreous (-)

Papil N II bentuk bulat, batas tegas, warna

Perdarahan Vitreous (+)

Papil N II bentuk bulat, batas tegas,

kuning kemerahan,

warna kuning kemerahan,

C/D Ratio 0,3

C/D Ratio 0,3

Mikroaneurisma (+)

Mikroaneurisma (+)

Edema (-)

Edema (-)

Perdarahan (-)

Retina

Perdarahan (+)

Hard eksudat (+)

Hard eksudat (+)

Cotton wool spot (+)

Cotton wool spot (+)

Neovaskularisasi (-)

Neovaskularisasi (+)

(+) Terang

Fundus Refleks

(+) Suram

 OD Retinopati Diabetik Non Proliferatif

OD Retinopati Diabetik Proliferatif
OS Retinopati Diabetik Proliferatif
OS Retinopati Diabetik Non Proliferatif

OD

Retinopati Diabetik Non Proliferatif

OS

Retinopati Diabetik Proliferatif

Subjektif
Pandangan mata kanan dan kiri kabur secara perlahan
Pasien mengaku memiliki riwayat DM sejak 20 tahun yang lalu

 Promotife
4 Pilar DM :
1. Edukasi
2. Terapi nutrisi medis
3. Latihan jasmani
4. Intervensi pengobatan
Preventife
Vitamin A 6000 IU 1x1 tab
Kuratife
Dengan mengontrol DM dengan diet dan obat antidiabetes.
Foto koagulasi dilakukan pada daerah retina iskemia dengan laser dan xenon.
Penyulit dapat timbul adalah ablasi retina traksi dan perdarahan badan kaca.
Rehabilitasi

OKULI DEKSTRA

OKULI SINISTRA

Quo Ad Vitam

Ad bonam

Ad bonam

Quo Ad Visam

Ad malam

Ad malam

Quo Ad Sanam

Ad malam

Ad malam

Quo Ad Kosmetikam

Ad bonam

Ad bonam

USUL :
Pengawasan

dan evaluasi pada kedua mata secara

rutin.
SARAN :
Konsumsi obat DM secara teratur
Kontrol secara teratur minimal sebulan sekali
Rawat bersama dokter penyakit dalam