Laringofaringeal Refluks

Pembimbing :
Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL
Dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

Disusun oleh :
William
406148079

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THTKL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS
Periode 13 April 2015 16 Mei 2015

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien
: Ny. P.w
Umur
: 21 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Alamat
: Desa Renden rt 01 rw 7
Kudus
Pekerjaan

Swasta

Tanggal Pemeriksaan : 7 Mei 2015

Agama
: Islam
No RM
: 675 xxx

PEMERIKSAAN SUBYEKTIF
Dilakukan

autoanamnesis pada tanggal

7 Mei 2015 pukul 10.25 di Poli THT
RSUD Kab. Kudus.

Keluhan Utama : Suara serak

Riwayat Penyakit
Sekarang
Os

datang ke poli THT RSUD Kab Kudus dengan

keluhan suara serak yang timbul mendadak setelah
makan pedas 2 hari yang lalu. Serak dirasakan
pertama kali masih ringan dan sekarang dirasakan
makin bertambah , os juga mengeluh batuk dan nyeri
pada tenggorokan.

Os

juga masih sering mengeluarkan dahak yang encer

dan jernih. Keluhan ini dirasakan hilang timbul sejak 4
bulan yang lalu bila makan pedas. Kadang disertai
mual. Os mempunyai riwayat maag yang sudah lama.
Os juga baru melakukan operasi amandel 4 bulan lalu.

 Os

juga sering batuk dan kadang

merasakan ada lendir ditenggorokan,
karena itu os sering mendehem. os tidak
mengalami demam, maupun pilek.

Os

juga mengaku tidak ada keluhan

pada telinga seperti tinnitus dan keluar
sekret. Tidak ada keluhan hidung
tersumbat maupun nyeri pada hidung.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat

sakit seperti ini sebelumnya

diakui
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

maag diakui
alergi disangkal
ISPA disangkal
asma disangkal
kencing manis disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat
Riwayat

maag diakui (ibu)

penyakit yang sama disangkal
alergi disangkal
kencing manis disangkal
asma disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien

adalah seorang pegawai swasta

Biaya pengobatan menggunakan bpjs.
Kesan ekonomi : Cukup

Kecurigaan Laryngopharyngeal Reflux

menurut Reflux Symptom Index
Symptom

Score

Serak atau masalah dengan suara

Usaha membersihkan tenggorokan

Lendir di tenggorok atau post nasal drip

Kesulitan menelan makanan, cairan atau pil

Batuk setelah makan/ setelah berbaring

Kesulitan bernapas/ episode tercekik

Batuk yang parah dan mengganggu

Sensasi sesuatu yang melekat pada tenggorok/gumpalan pada

Rasa panas di perut, nyeri dada rasa sebah di perut atau asam

tenggorok
3

lambung naik

Total

35

 Kesan

: Kecurigaan Laryngophrangeal Reflux (+)

Pemeriksaan Objektif
Status Present
Kesadaran : Compos Mentis
Status Gizi : Cukup
Vital Sign
Nadi : 98 x / menit
Respiration Rate : 18 x / menit
Suhu : 37,5 C
Kepala dan Leher
Kepala : Mesocephal
Wajah
: Simetris
Leher anterior : Pembesaran KGB (-)
Leher posterior
: Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis Telinga

Pemeriksaan Dextra
Rutin Umum Telinga
Telinga
Sinistra
Auricula

Preaurikula

Retroaurikula

Mastoid

CAE

Bentuk N

Bentuk N

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Tekan (-)

Tragus pain (-)

Tragus pain (-)

Fistel (-)

Fistel (-)

Abses (-)

Abses (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Tekan (-)

Benjolan (-)

Benjolan (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Nyeri Tekan (-)

Nyeri Tekan (-)

Benjolan (-)

Benjolan (-)

Hiperemis(-)

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Sekret (-)

Serumen (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-)

HIperemis (-)

Edem (-)

Edem (-)

Membran Timpani
Dextra

Sinistra

Perforasi

Cone of light

(+) arah jam 5

(+) arah jam 7

Warna

Putih keabu-abuan

Putih keabu-abuan

Bentuk

Mengkilat seperti mutiara

Cekung

Mengkilat seperti mutiara

Cekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga Tidak dilakukan pemeriksaan karena tidak ada indika

Hidung
Pemeriksaan

rutin umum hidung

Dextra

Sinistra

Bentuk

Normal

Normal

Septum

Deviasi (-)

Deviasi (-)

Sekret

Mukoserous

Mukoserous

Mukosa

Merah muda

Merah muda

Konka media

Konka Inferior

Meatus Media

Meatus inferior

Massa

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

HIpertrofi (-)

Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Hipertrofi (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Hipertrofi (-)

Sekret (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Hipertrofi (-)

Sekret (-)

Sekret (-)

(-)

(-)

Tenggorok :
Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok
Mukosa buccal merah muda
Gingival : Merah muda
Gigi geligi : lengkap, gangrene (-), karies
(-)
Palatum durum dan palatum molle :
Merah muda
Lidah 2/3 anterior : Merah muda

Tonsil

Dextra

Sinistra

Ukuran

T0

T0

Laringofaring

Mukosa

Hiperemis (+), oedem (+) granulasi

(+) dibeberapa tempat

Massa

(-)

Epiglottis

Hiperemis

Plica vocalis

Oedem (+)

Massa

(-)

Orofaring
Arcus faring
: Simetris
Palatum
: Merah Muda
Mukosa
: Merah muda
Dinding faring posterior
: Hiperemis

Pemeriksaan Khusus Tenggorok

Laringoskopi

Fleksibel
Laringoskopi Indirect

Erytema/ Hyperemis
Edema pita suara
Edema laring difus

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan

pH esofagus 24 jam
Endoscopy : laringoscopy fleksibel

RESUME

A) Pemeriksaan Subjektif

Keluhan Utama : Suara serak sejak 2 hari yang lalu

RPS :
Suara serak (+)
Odinofagia residif (+)
Uncomfort throat (+)
Clearing throat(+)
Gastritis (+)
Rhinorrhea (-)
Snoring (-)
Otalgia (-)
Otorea (-)
Tinnitus (-)
Hearing loss(-)

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat sakit seperti ini sebelumnya (+)
Riwayat maag (+)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Ispa (-)
Riwayat Asma (-)
RIwayat DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang sakit serupa
Riwayat maag diakui (ibu)
Riwayat alergi disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat ISPA disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi : Kesan ekonomi cukup

B) Pemeriksaan Obejektif
1.
2.
3.
4.

Kepala leher : Dalam batas normal

Telinga : Dalam batas normal
Hidung : Dalam batas normal
Tenggorok:

Pemeriksaan Rutin Umum Tenggorok

Mukosa buccal merah muda
Gingival : Merah muda
Gigi geligi : lengkap, gangrene (-), karies (-)
Palatum durum dan palatum molle : Merah muda
Lidah 2/3 anterior : Merah muda

Orofaring
Arcus faring
: Simetris
Palatum
: Merah Muda
Mukosa
: Merah muda
Dinding faring posterior
: Hiperemis

Pemeriksaan Rutin Khusus Tenggorok

Laringoskopi indirek
Laringoskopi

Fleksibel
Laringoskopi Indirect

Erytema/ Hyperemis
Edema pita suara
Edema laring difus

Diagnosa Banding
1. Laryngopharyngeal Reflux
2. Gastroesophageal Reflux

Diagnosa Sementara

Laringopharingeal Reflux

Diagnosa Pasti
Belum

ada

Prognosis
Dubia

ad Bonam

Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
- PPI
- Antasid
- Antiemetik
b. Suportif
a. Modifikasi diet dan gaya hidup
b. Makan 2-4 jam sebelum berbaring/tidur
c. Hindari makan makanan yang berlemak,
dan soda
d. Hindari pakain yang sempit (ikat
pinggang,celana)
e. Tinggikan kepala jika ada gejala refluks

pedas

Komplikasi
Stenosis
Bronchitis
Fibrosis

di tenggorokan dan pita suara

Follow up

Symptom

Score

Serak atau masalah dengan suara

Sering mengeluarkan lendir tenggorok (mendehem)

Mukus berlebih atau post nasal drip

Kesulitan menelan makanan

Batuk setelah makan/ setelah berbaring

Kesulitan bernapas/ episode tercekik

Batuk yang parah dan mengganggu

Sensasi sesuatu yang melekat pada tenggorok/gumpalan pada 1

tenggorok

Rasa panas di perut, nyeri dada rasa sebah di perut atau asam 1
lambung naik

Total

16

 Kesan

: kecurigaan laringofaringeal
refluks (+) dengan perbaikan dari
kondisi Sebelumnya. (score RSI
sebelumnya :35)

Refluks Finding Score

Edema Subglotik

Tidak ada

Ventrikuler Obliterasi

Parsial

Eritema / Hiperemis

Difus

Edema pita suara

Ringan

Edema laring difus

Ringan

Hipertrofi komissura posterior

Moderat

Granula / jaringan granulasi

Tidak ada

Mukus kental endolaring

Ada

Total

12

THANK
YOU

MERCI
XIE-XIE
TERIMA
KASIH