PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS,

BUKTI PELAKSANAAN PENILAIAN
HASIL DAN TINDAK LANJUT
PENILAIAN
SPO

No. Dokumen : SPO/VIII/UKP/56/2016

No. Revisi
:0
Tanggal Terbit : 4 April 2016
Halaman

: 1/3

UPTD
Puskesmas II

dr. Metta Saraswati

Baturraden

1. Pengertian

NIP.197311212006042013

Menilai

dan

melengkapi

isi

rekam

medis,

membuat

bukti

pelaksanaan, hasil dan tindak lanjut penilaian

2. Tujuan

Sebagai

acuan

untuk

menjamin

kesinambungan

pelayanan,memantau kemajuan respon pasien terhadap asuhan

yang diberikan Puskesmas.
3. Kebijakan

SK

kepala

puskesmas

nomor

440/VIII/SK.01/1/2016

tentang

pelayanan penunjang klinis,pengelolaan obat, manajemen informasi,

manajemen

lingkungan

dan

prasarana,manajemen

peralatan,

manajemen sumber daya manusia ( SDM ) klinis

4. Referensi

Instrumen Akreditasi Kementrian Kesehatan RI Direktorat Jendral

Bina Upaya Kesehatan Dasar Tahun 2015 kriteria 8.4.4 Ep 2

5. Prosedur

Rekam medis harus dibuat secara tertulis, lengkap dan jelas atau
secara elektronik.
1. Isi Rekam Medis untuk pasien rawat jalan memuat :
a. Identitas Pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
e. Diagnosis
f. Rencana penatalaksanaan
g. Pengobatan dan atau tindakan

h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien

i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram
klinik
j.

Persetujuan tindakan bila diperlukan

2. Isi Rekam Medis untuk pasien gawat darurat memuat :

a. Identitas Pasien
b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan
c. Identitas pengantar pasien
d. Tanggal dan waktu
e. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medic
g. Diagnosis
h. Pengobatan dan atau tindakan
i. Ringkasan

kondisi

pasien

sebelum

meninggalkan

pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut

j. Nama dan tandatangan dokter , dokter gigi atau tenaga
kesehatan

tertentu

yang

memberikan

pelayanan

kesehatan
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang
akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan yang
lain
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
Kelengkapan isi Rekam Medis dilakukan penilaian :
1. Berkas rekam medis yang dinilai 10 % dari jumlah
2.
3.
4.
5.

kunjungan tiap harinya

Dinilai setiap hari
Penilaian dilakukan dengan cheklis
Dilakukan rekapan hasil penilaian
Dilakukan tindak lanjut setelah penilaian

6. Diagram Alir
(bila perlu)
7. Unit terkait

Ruang Pendaftaran , BP Umum, Ruang Tindakan , BP Gigi , KIA ,

8.Rekaman

Ruang Obat, Laboratorium ,Gizi, Sanitasi.

No
Yang diubah
Isi Perubahan

Historis
Perubahan

Tanggal mulai
diberlakukan