PRESENTASI KASUS

1. 1.

IDENTITAS PASIEN

Nama

: An. K

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 12 tahun

Alamat

: Dsn. Nipuk Kel. Suka Jaya Kec. Ledo

RT/RW 009/004

Agama

: Islam

Pekerjaan

: Pelajar

Tanggal Masuk RS : 12 Januari 2014

1. 2. ANAMNESA
Keluhan Utama :
Pasien datang ke UGD RSU dr. Abdul pada tanggal 12 Januari 2014 dengan keluhan nyeri
seluruh perut terutama kanan bawah, yang sudah dirasakan selama 6 hari, disertai demam.
Awalnya nyeri dirasakan di sekitar pusar, namun kemudian berpindah di bagian kanan bawah.
Nyeri perut bertambah saat membungkuk ataupun duduk dan berkurang jika berbaring
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 1 kali tadi pagi. BAB (-) 3 hari namun masih bisa
kentut. BAK lancar dan tidak nyeri. Perut kembung, nafsu makan menurun dan tubuh terasa
lemah.
Sebelum datang ke RSU dr. Abdul Aziz, pasien mengaku sudah berobat ke tukang urut
namun tidak ada perubahan. Nyeri perut semakin bertambah sehingga pasien dibawa oleh
keluarganya ke UGD.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien mengatakan belum pernah merasakan sakit yang sama sebelumnya.

Riwayat alergi disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Penyakit Paru-paru

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Tekanan Darah Tinggi (Hipertensi)

Riwayat Penyakit gula (DM)

: disangkal

Riwayat Asma

: disangkal

1. 3.

: disangkal

PEMERIKSAAN FISIK

2. A. Status Generalis

Keadaan umum :

Tampak sakit sedang, tidak tampak anemis, kesadaran Compos Mentis

Berat badan 28 kg

Vital Sign :

Tekanan Darah 130/80 mmHg

Suhu 38,7oC
Nadi 74 x/menit
Respirasi 20 x/menit

Kepala :

Mesochepal, rambut hitam, panjang, tidak mudah dicabut.

Mata :

Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), oedem palpebra (-/-).

Hidung :

Dalam batas normal

Telinga :

Dalam batas normal

Mulut :

Dalam batas normal

Leher :

JVP tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar .

Thoraks

Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis kuat angkat
Perkusi : redup (+)
Auskultasi : S1 > S2 murni, tidak ada bising
Paru :
Inspeksi : simetris tidak ada ketinggalan gerak, retraksi dada tidak ada
Palpasi : vokal fremitus ka = ki
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara Dasar vesikuler (+/+), suara nafas tambahan : ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

Inspeksi : tidak ada tanda peradangan dan bekas luka

Auskultasi : bising usus (+) meningkat
Palpasi : nyeri tekan seluruh bagian perut, teraba massa pada iliaka kanan, nyeri tekan (+)
nyeri tekan lepas (+).
Psoas sign (+), Obturator sign (+), Rovsign sign (+), Nyeri titik Mac Burney (+)
Perkusi : timpani (+)

Rectal Toucher

o Perineum biasa
o Sfingter ani ketat
o Ampula berisi
o Mukosa licin
o Nyeri tekan pada pukul 11-12
o Sarung tangan feses (+), darah (-), lendir (-)
o Extremitas :
Nadi teraba kuat, oedem (-/-), turgor kulit normal, capillary refill time < 2.

1. 4.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

2. A. Rontgen
Abdomen 3 Posisi :

Bagan 1. AP supine. Ileus

Bagan 2. Left Lateral Decubitus (LLD). Air-fluid levels

Bagan 3. Proyeksi Setengah Duduk. Pneumoperitoneum

1. B.
Hb

Laboratorium Hematologi (12 Januari 2014):

: 11,5 gr%

AL

: 25,9 x 103/uL

AE

: 5,21 106/uL

AT

: 503 103/uL

Hmt

: 37.1%

Golongan Darah : B
BT/CT

: 410/205

LED

: 45 mm/jam

1. 5.

RESUME

Pasien, laki-laki, 12 tahun datang ke UGD RSU dr. Abdul pada tanggal 12 Januari 2014
dengan keluhan nyeri seluruh perut terutama kanan bawah, yang sudah dirasakan selama 6
hari, disertai demam. Awalnya nyeri dirasakan di sekitar pusar, namun kemudian berpindah di
bagian kanan bawah. Nyeri perut bertambah saat membungkuk ataupun duduk dan berkurang
jika berbaring
Pasien juga mengeluhkan mual dan muntah 1 kali tadi pagi. BAB (-) 3 hari namun masih bisa
kentut. BAK lancar dan tidak nyeri. Perut kembung, nafsu makan menurun dan tubuh terasa
lemah.
Sebelum datang ke RSU dr. Abdul Aziz, pasien mengaku sudah berobat ke tukang urut
namun tidak ada perubahan. Nyeri perut semakin bertambah sehingga pasien dibawa oleh
keluarganya ke UGD.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan bising usus (+) meningkat, nyeri tekan dan nyeri tekan
lepas di hampir seluruh kuadran abdomen. Teraba massa pada iliaka kanan. Psoas sign (+),
Obturator sign (+), Rovsign sign (+), Nyeri titik Mac Burney (+). Saat dilakukan Rectal
Toucher, didapatkan perineum biasa, sfingter ani ketat, ampula berisi, mukosa licin, dan nyeri
tekan pada pukul 11-12. Sarung tangan feses (+), darah (-), lendir (-).
Pada pemeriksaan penunjang dengan foto rontgen abdomen tiga posisi didapatkan gambaran
ileus, air-fluid levels dan pneumoperitoneum yang menunjukkan kemungkinan adanya
obstruksi dan mikroperforasi. Pada pemeriksaan darah rutin, didapatkan angka leukosit 25,9 x
103/uL dan LED 45 mm/jam.

1. 6.

DIAGNOSIS BANDING

2. Periapendikular Infiltrat
3. Apendicitis perforasi

1. 7.

DIAGNOSIS

Periapendikular Infiltrat

1. 8.

PENATALAKSANAAN

IVFD RL 20 tpm
Infus Metronidazole 500 mg/8 jam iv
Injeksi Cefotaksim 1 g/8 jam iv
Injeksi Gentamisin Ampul/12 jam iv
Injeksi Ketorolac 1 Ampul/8 jam iv
Injeksi Ranitidin 1 Ampul/12 jam iv
Bed rest total
Puasa
Pasang NGT, dialirkan
Pasang DC urine

1. 9.

PROGNOSIS

Dubia ad bonam

10. FOLLOW UP
13 Januari 2014

Nyeri perut, flatus (+)

Demam (+)
NGT cairan kehijauan
BAB (-)

Kes : Composmentis GCS : E4V5M6

Nadi : 76 x/menit, teratur
Respirasi : 18 x/menit,
Suhu : 37,5oC

Nyeri tekan seluruh regio abdomen

Massa di iliaka kanan
BU (+) meningkat

Periapendikular Infiltrat

IVFD RL 20 tpm
Infus Metronidazole 500 mg/8 jam iv
Injeksi Cefotaksim 1 g/8 jam iv
Injeksi Gentamisin Ampul/12 jam iv

Injeksi Ketorolac 1 Ampul/8 jam iv

Injeksi Ranitidin 1 Ampul/12 jam iv
Puasa

15 Januari 2014

Nyeri perut berkurang, flatus (+)

Demam (+)
NGT cairan jernih
BAB (-)

Kes : Composmentis GCS : E4V5M6

Nadi : 76 x/menit, irama teratur
Respirasi : 18 x/menit,
Suhu : 37,5oC

Nyeri tekan seluruh regio abdomen

Massa di iliaka kanan
BU (+) meningkat
RT Sarung tangan feses (+)

Periapendikular Infiltrat

IVFD RL 20 tpm
Infus Metronidazole 500 mg/8 jam iv

Injeksi Cefotaksim 1 g/8 jam iv

Injeksi Gentamisin Ampul/12 jam iv
Injeksi Ketorolac 1 Ampul/8 jam iv
Injeksi Ranitidin 1 Ampul/12 jam iv

NGT Off
Diet lunak tanpa serat

16 Januari 2014

Nyeri perut (-), flatus (+)

Demam (-)
BAB (-)

Kes : Composmentis GCS : E4V5M6

Nadi : 88 x/menit, irama teratur
Respirasi : 18 x/menit,
Suhu : 37,5oC

Nyeri tekan seluruh regio abdomen

Massa di iliaka kanan
BU (+) meningkat
RT Sarung tangan feses (+)

Periapendikular Infiltrat

IVFD RL 20 tpm
Infus Metronidazole 500 mg/8 jam iv
Injeksi Cefotaksim 1 g/8 jam iv
Injeksi Gentamisin Ampul/12 jam iv
Injeksi Ketorolac 1 Ampul/8 jam iv
Injeksi Ranitidin 1 Ampul/12 jam iv

Diet lunak tanpa serat

Diet susu 3 x 200 cc

17 Januari 2014

Nyeri perut (-), flatus (+)

Demam (-)
BAB (-)

Kes : Composmentis GCS : E4V5M6

Nadi : 88 x/menit, irama teratur
Respirasi : 18 x/menit,
Suhu : 37,0oC

Nyeri tekan (-)

Massa di iliaka kanan

BU (+) normal

Periapendikular Infiltrat

IVFD RL 20 tpm
Infus Metronidazole 500 mg/8 jam iv
Injeksi Cefotaksim 1 g/8 jam iv
Injeksi Gentamisin STOP
Injeksi Ketorolac 1 Ampul/8 jam iv
Injeksi Ranitidin 1 Ampul/12 jam iv

Diet lunak tanpa serat

Diet susu 3 x 200 cc

18 Januari 2014

Nyeri perut (-), flatus (+)

Demam (-)
BAB (-)

Kes : Composmentis GCS : E4V5M6

Nadi : 88 x/menit, irama teratur
Respirasi : 18 x/menit,
Suhu : 37,0oC

Nyeri tekan (-)

Massa di iliaka kanan
BU (+) normal

Periapendikular Infiltrat

IVFD RL 20 tpm
Infus Metronidazole 500 mg/8 jam iv
Injeksi Cefotaksim 1 g/8 jam iv
Injeksi Ketorolac STOP
Injeksi Ranitidin 1 Ampul/12 jam iv
Laxadin Syrup 2 x 1 cth

DC Urine Off
Diet lunak tanpa serat
Diet susu 3 x 200 cc