LAMPIRAN `A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI :
APRIL
2016
(Bulan)

(Tahun)

MAKLUMAT PEGAWAI
Nama (Huruf Besar)

MOHD FAUZI BIN ASARI

No. Kad Pengenalan (Baru)

810723-02-5143

No. Gaji :

MAYBANK,CHERAS,KL

No. Akaun
164137419544
Bank:

Jawatan

GURU PENOLONG

Gred /
Kategori :

e-Mail

geeasari@gmail.com

Nama Bank &

Alamat

Pendapatan (RM)

Gaji

: RM

3,420.15

Elaun-Elaun

: RM

1,050.00

Jumlah

: RM

4,470.15

Jenis /Model

No. Pendaftaran :

TOYOTA COROLLA
PBV 7688

Kenderaan
Kuasa (cc)

1600

Kelas Tuntutan

SEKOLAH KEBANGSAAN BAKAR ARANG

Alamat Pejabat / Sekolah

No. Telefon Sekolah/Pejabat

08000 SUNGAI PETANI , KEDAH

04-4234552

No. Fax :

NO 176 , LORONG 3
Alamat Rumah

TAMAN SRI JENARIS

08600 TIKAM BATU ,KEDAH.

DEENAZ HOMESTAY
Alamat Lojing

NO 101 , JALAN AMAN, 5/5 TAMAN SRI AMAN

ANAK BUKIT, 05150 ALOR SETAR
KEDAH DARUL AMAN

ms 1

11683430

DG 42

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

1.4.2016

Waktu
Bertolak
Sampai

6.30 pg

7.15 pg

2.4.2016

3.4.2016

7.00 pg

8.30 pg

17 km

Bertolak pergi dari PPD KMY ke SMK TUNKU ANUM TUNKU ABDUL
RAHMAN, JITRA kerana menjalankan tugas sebagai jurulatih.

74 km

Bertugas sebagai jurulatih Fasa 3 di SMK TUNKU ANUM,JITRA

7.00 mlm

7.20 mlm

Bertolak pulang dari SMK TUNKU ANUM,JITRA ke tempat penginapan

(alamat lojing) kerana telah selesai menjalankan tugas sebagai jurulatih

8 km

Bertolak pergi dari tempat penginapan ( lojing ) ke SMK TUNKU ANUM

JITRA kerana menjalankan tugas sebagai jurulatih.

8 km

6.45 pg

7.00 pg

7.00 pg

7.00 mlm

Bertugas sebagai jurulatih Fasa 3 di SMK TUNKU ANUM,JITRA

7.00 mlm

7.20 mlm

Bertolak pulang dari SMK TUNKU ANUM,JITRA ke tempat penginapan

(alamat lojing) kerana telah selesai menjalankan tugas sebagai jurulatih

8 km

Bertolak pergi dari tempat penginapan ( lojing ) ke STADIUM DARUL

AMAN,ALOR SETAR kerana bertugas sebagai jurulatih kejohanan.

5 km

7.45 pg

8.00 pg

6.30 petang

7.45 pg

8.00 pg

8.00 pg

6.30 petang

6.30 petang 6.45 petang

7.45 pg

8.00 pg

8.00 pg

6.30 petang

6.30 petang 6.45 petang

6.4.2016

LATIHAN PUSAT FASA 3 DAN KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG

MSSK PERINGKAT NEGERI KEDAH
TEMPAT: SMK TUNKU ANUM TUNKU ABDUL RAHMAN,JITRA
DAN STADIUM DARUL AMAN, ALOR SETAR.
Bertolak pergi dari rumah ke PPD Kuala Muda/Yan kerana melapor diri
sebagai jurulatih kontijen olahraga KMY 2016

7.00 mlm

6.30 petang 6.45 petang

5.4.2016

Jarak km

8.30 pg

8.00 pg

4.4.2016

Tujuan / Tempat

7.45 pg

8.00 pg

8.00 pg

6.30 petang

6.30 petang

8.00 mlm

Bertugas sebagai jurulatih kejohanan di STADIUM DARUL AMAN

Bertolak pulang dari STADIUM DARUL AMAN ke tempat penginapan
(lojing) kerana telah selesai menjalankan tugas
Bertolak pergi dari tempat penginapan ( lojing ) ke STADIUM DARUL
AMAN, ALOR SETAR kerana bertugas sebagai jurulatih kejohanan.
Bertugas sebagai jurulatih kejohanan di STADIUM DARUL AMAN
Bertolak pulang dari STADIUM DARUL AMAN ke tempat penginapan
(lojing) kerana telah selesai menjalankan tugas
Bertolak pergi dari tempat penginapan ( lojing ) ke STADIUM DARUL
AMAN, ALOR SETAR kerana bertugas sebagai jurulatih kejohanan.
Bertugas sebagai jurulatih kejohanan di STADIUM DARUL AMAN

5 km

5 km

5 km

5 km

Bertolak pulang dari STADIUM DARUL AMAN ke tempat penginapan

(lojing) kerana telah selesai menjalankan tugas

5 km

Bertolak pergi dari tempat penginapan ( lojing ) ke STADIUM DARUL

AMAN, ALOR SETAR kerana bertugas sebagai jurulatih kejohanan.

5 km

Bertugas sebagai jurulatih kejohanan di STADIUM DARUL AMAN

Bertolak pulang dari STADIUM DARUL AMAN,ALOR SETAR ke rumah
kerana telah selesai menjalankan tugas yang telah diamanahkan.

ms 2

78 km

JUMLAH

228 km

KENYATAAN TUNTUTAN
Tarikh

Waktu
Bertolak
Sampai

Tujuan / Tempat

Jarak km

LATIHAN PUSAT AKHIR : KONTIGEN KUALA MUDA / YAN

KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG PENDIDIKAN KHAS
PERINGKAT NEGERI KEDAH 2105. (SMK SG LAYAR)
19.4.2015

7.00 pg

12.30 tgh

7.30 pg

1.00 tgh

Bertolak pergi dari rumah ke SMK SG LAYAR kerana bertugas sebagai

jurulatih kontigen pendidikan khas daerah kuala muda / yan.(FASA AKHIR)

km

Bertolak pulang dari SMK SG LAYAR ke rumah kerana telah selesai

menjalankan tugas sebagai jurulatih.

km

PENYERTAAN KEJOHANAN BALAPAN DAN PADANG KONTIGEN

PENDIDIKAN KHAS DAERAH KUALA MUDA / YAN
PERINGKAT NEGERI KEDAH 2015 (20 - 22 APRIL 2015)
TEMPAT: SMK TUNKU ANUM TUNKU ABDUL RAHMAN,JITRA,KEDAH.
20.4.2015

21.4.2015

22.4.2015

6.30 pg

8.00 pg

Bertolak dari rumah ke SMK TUNKU ANUM TUNKU ABDUL RAHMAN,

JITRA, kerana bertugas sebagai jurulatih/pegawai di Kejohanan Olahraga
Balapan dan Padang Pendidikan Khas Peringkat Negeri Kedah 2015

km

8.00 pg

5.00 petang

Bertugas sebagai jurulatih/pegawai di Kejohanan Balapan Dan Padang

Pendidikan Khas peringkat negeri kedah 2015

5.00 ptg

5.15 ptg

Bertolak pulang dari SMK TUNKU ANUM ke tempat penginapan (LOJING)

km

7.40 pg

8.00 pg

Bertolak pergi dari tempat penginapan ke SMK TUNKU ANUM kerana

menjalankan tugas sebagai jurulatih / pegawai di Kejohanan .

km

8.00 pg

5.00 ptg

Bertugas sebagai jurulatih/pegawai di Kejohanan Balapan Dan Padang

Pendidikan Khas peringkat negeri kedah 2015

5.00 ptg

5.15 ptg

Bertolak pulang dari SMK TUNKU ANUM ke tempat penginapan (LOJING)

km

7.40 pg

8.00 pg

Bertolak pergi dari tempat penginapan ke SMK TUNKU ANUM kerana

menjalankan tugas sebagai jurulatih / pegawai di Kejohanan .

km

8.00 pg

5.00 ptg

5.00 ptg

7.30 malam

Bertugas sebagai jurulatih/pegawai di Kejohanan Balapan Dan Padang

Pendidikan Khas peringkat negeri kedah 2015
Bertolak pulang dari SMK TUNKU ANUM TUNKU ABDUL RAHMAN,JITRA
ke rumah di sungai petani kerana telah selesai menjalankan tugas yang telah
diamanahkan.

ms 2

km

Jumlah dari muka surat 1

Jumlah muka surat ini
JUMLAH BESAR

ms 2

228
0

228 km

TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

228

Km x

0.70 sen/km :

RM

501 Km - 1,000 Km

Km x

sen/km :

RM

1,001 Km - 1,700 Km

Km x

sen/km :

RM

1,701 km dan seterusnya

Km x

sen/km :

RM

RM

500 Km pertama :

228

JUMLAH

159.60

159.60

TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi
Bas
Kereta Api
Feri
Lain-lain

[Resit :
[Resit :
[Resit :
[Resit :
[Resit :

]
]
]
]
]
JUMLAH

:
:
:
:
:

RM
RM
RM
RM
RM

RM

TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

5

X Elaun Makan Sebanyak RM

45.00

/ hari

RM

22.50

/ hari

RM

RM

225.00

Tarikh [

X Elaun Harian

RM

Tarikh [

JUMLAH

225.00

TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL (BSH ) / ELAUN LOJING

x BSH sebanyak RM

./ hari

[Resit :

RM

:
:

RM
RM

275.00

RM

275.00

Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan

x
Elaun Lojing sebanyak RM
5

55.00

./ hari

JUMLAH
TUNTUTAN PELBAGAI

]:

RM

Tempat Letak Kereta [Resit :

]:

RM

Dobi

[Resit :

]:

RM

Pos

[Resit :

]:

RM

]:

RM

RM

Tol

[Resit :

Telefon, Teleks Faks [Resit :

Kerugian pertukaran matawang asing (@ 3%)
[Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan
dan Brunei Darussalam sahaja]
ms 3

JUMLAH TUNTUTAN

ms 3

RM

659.60

PENGAKUAN
Saya mengaku bahawa :
(a) tuntutan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi;
(b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di
bawah peraturan-peraturan bagi pegawai bertugas rasmi dan / atau pegawai
berkursus yang berkuatkuasa semasa;
(c) perbelanjaan yang bertanda (*) berjumlah sebanyak
sebenarnya dilakukan dan dibayar oleh saya;

(d) panggilan telefon sebanyak RM

659.60 telah

RM

dibuat atas urusan rasmi ; dan

(e) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.
Tarikh :

26.04.2016
(Tandatangan)

PENGESAHAN
Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

Tarikh :
( Tandatangan )

( Nama )

( Jawatan )
b.p Ketua Setiausaha/
Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( Jika Ada )

Pendahuluan Diri diberi

RM

Tolak : Tuntutan sekarang

RM

Baki dituntut/Baki dibayar balik

RM

Catatan :
* Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB
** Potong mana yang tidak berkenaan.

ms 4

659.60

RESIT TOL
Nama :
Alamat Sekolah :