____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
44
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
45
bab
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
46
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
47
Status mental :
Masalah persarafan sering berpengaruh pada status mental, kadang-kadang
perawat mengalami kesulitan memperoleh riwayat kesehatan yang akurat
langsung dari klien. Status mental, termasuk kemampuan berkomunikasi dan
berbahasa serta tingkat kesadaran dilakukan dengan pemeriksaan Glasgow
Coma Scale (GCS).
Orientasi
Tanyakan tentang tahun, musim, tanggal, hari dan bulan.
Tanyakan kita ada dimana seperti : nama rumah sakit yang ia tempati,
negara, kota, asal daerah, dan alamat rumah. Berikan point 1 untuk masingmasing jawaban yang benar
Registration (memori)
Perlihatkan 3 benda yang berbeda dan sebutkan nama benda-benda tersebut
masing-masing dalam waktu 1 detik. Kemudian suruh orang coba untuk
mengulang nama-nama benda yang sudah diperlihatkan. Berikan point 1
untuk masing-masing jawaban benar
Perhatian dan perhitungan
Tanyakan angka mulai angka 100 dengan menghitung mundur. Contoh angka
100 selalu dikurangi 7. berhenti setelah langkah ke 5.
Untuk orang coba yang tidak bisa menghitung dapat menggunakan kata
yang dieja. Contoh kata JANDA, huruf ke 5, ke 4, ke 3 dst. berikan skor 1
unuk masing-masing jawaban benar
Daya ingat (recall)
Sebutkan tiga benda kemudian suruh Orang coba mengulangi nama benda
tersebut. Nilai 1 untuk masing-masing jawaban benar
Bahasa :
Memberikan nama
Tunjukkan benda (pensil dan jam tangan) pada Orang coba, dan tanyakan
nama benda tersebut (2 point)
Pengulangan kata
Ucapkan sebuah kalimat kemudian Suruh Orang coba mengulang kalimat
tersebut. Contoh saya akan pergi nonton di bioskop (skor 1)
Tiga perintah berurutan
Berikan Orang coba selembar kertas yang berisi 3 perintah yang berurutan
dan ikuti perintah tersebut seperti contoh. Ambil pensil itu dengan tangan
kananmu, lalu pindahkan ke tangan kirimu kemudian letakkan kembali
dimeja. (skor tiga)
Membaca
Sediakan kertas yang berisi kalimat perintah contoh. (tutup matamu). Suruh
Orang coba membaca dan melakukan perintah tersebut (skor 1)
Menulis
Suruh Orang coba menulis sebuah kalimat pada kertas kosong (skor 1)
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
48
Mengkopi(menyalin)
Gambarlah suatu objek kemudian suruh orang coba meniru gambar tersebut
(nilai 1)
Skor maksimun pada test ini adalah 30, sedangkan rata-rata normal dengan
nilai 27.
Tingkat kesadaran :
1. Alert : Composmentis / kesadaran penuh
Pasien berespon secara tepat terhadap stimulus minimal, tanpa
stimuli individu terjaga dan sadar terhadap diri dan lingkungan.
2. Lethargic : Kesadaran
Klien seperti tertidur jika tidak di stimuli, tampak seperti enggan
bicara.
Dengan sentuhan ringan, verbal, stimulus minimal, mungkin klien
dapat berespon dengan cepat.
Dengan pertanyaan kompleks akan tampak bingung.
3. Obtuned
Klien memerlukan rangsangan yang lebih besar agar dapat
memberikan respon misalnya rangsangan sakit, respon verbal dan
kalimat membingungkan.
4. Stuporus
Klien dengan rangsang kuat tidak akan memberikan rangsang
verbal.
Pergerakan tidak berarti berhubungan dengan stimulus.
5. Koma
Tidak dapat memberikan respon walaupun dengan stimulus
maksimal, tanda vital mungkin tidak stabil.
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
49
RESPON
1. Membuka Mata = Eye open (E)
Spontan membuka mata
Terhadap suara membuka mata
Terhadap nyeri membuka mata
Tidak ada respon
2. Motorik = Motoric response (M)
Menurut perintah
Dapat melokalisir rangsangan sensorik di kulit (raba)
Menolak rangsangan nyeri pada anggota gerak
Menjauhi rangsangan nyeri (fleksi abnormal)/postur dekortikasi
Ekstensi abnormal/postur deserebrasi
Tidak ada respon
3. Verbal = Verbal response (V)
Berorientasi baik
Bingung
Kata-kata respon tidak tepat
Respon suara tidak bermakna
Tidak ada respon
SCORING
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
5
4
3
2
1
Saraf kranial :
1. Test nervus I (Olfactory)
Fungsi penciuman
Test pemeriksaan, klien tutup mata dan minta klien mencium
benda yang baunya mudah dikenal seperti sabun, tembakau, kopi
dan sebagainya.
Bandingkan dengan hidung bagian kiri dan kanan.
2. Test nervus II ( Optikus)
Fungsi aktifitas visual dan lapang pandang
Test aktifitas visual, tutup satu mata klien kemudian suruh baca
dua baris di koran, ulangi untuk satunya.
Test lapang pandang, klien tutup mata kiri, pemeriksa di kanan,
klien memandang hidung pemeriksa yang memegang pena warna
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
50
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
51
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
52
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
53
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
54
Fleksi sendi paha dengan sendi lutut yang lurus akan menimbulkan
nyeri sepanjang m. ischiadicus.
Mengkaji abnormal postur dengan mengobservasi :
Decorticate posturing, terjadi jika ada lesi pada traktus corticospinal.
Nampak kedua lengan atas menutup kesamping, kedua siku, kedua
pergelangan tangan dan jari fleksi, kedua kaki ekstensi dengan
memutar kedalam dan kaki plantar fleksi.
Decerebrate posturing, terjadi jika ada lesi pada midbrain, pons atau
diencephalon.
Leher ekstensi, dengan rahang mengepal, kedua lengan pronasi,
ekstensi dan menutup kesamping, kedua kaki lurus keluar dan kaki
plantar fleksi.
TEST DIAGNOSTIK
Lima Prosedur diagnostik yang lazim dilakukan yaitu Lumbal Pungsi,
Angiografi, Elekto Encephalografi, Elektromiografi, Computerized Axial
Tomografi Scan (CT Scan) Otak
A. Lumbal Pungsi
1. Pengertian
Adalah suatu cara pengambilan cairan cerebrospinal melalui pungsi
pada daerah lumbal
2. Tujuan
Mengambil
cauran
cerebrospinaluntuk
pemeriksaan/diagnostik maupun kepentingan therapi
kepentingan
3. Indikasi
a. Untuk diagnostik
- kecurigaan meningitis
- Kecurigaan perdarahan sub arachnoid
- Pemberian media kontras pada pemeriksaan myelografi
- Evaluasi hasil pengobatan
b. Untuk Therapi
- Pemberian obat anti neoplastik atau anti mikroba intra tekal
- Pemberian anesthesi spinal
- Mengurangi atau menurunkan tekanan CSF
4. Persiapan
a. Persiapan pasien
- Memberi penyuluhan kepada pasien dan keluarga tentang lumbal
pungsi meliputi tujuan, prosedur, posisi, lama tindakan, sensasisensasi yang akan dialami dan hal-hal yang mungkin terjadi
berikut upaya yang diperlukan untuk mengurangi hal-hal tersebut
- Meminta izin dari pasien/keluarga dengan menadatangani formulir
kesediaan dilakukan tindakan lumbal pungsi.
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
55
b. Persiapan Alat
- Bak streil berisi jarum lumbal, spuit dan jarum, sarung tangan,
kassa dan lidi kapas, botol kecil (bila akan dilakukan pemeriksaan
bakteriologis), dan duk bolong.
- Tabung reaksi tiga buah
- Bengkok
- Pengalas
- Desinfektan (jodium dan alkohol) pada tempatnya
- Plester dan gunting
- Manometer
- Lidokain/Xilocain
- Masker. Gaun, tutup kepala
5. Prosedur pelaksanaan
a. Posisi pasien lateral recumbent dengan bagian punggung di pinggir
tempat tidur. Lutut pada posisi fleksi menempel pada abdomen,
leher fleksi kedepan dagunya menepel pada dada (posisi knee
chest)
b. Pilih lokasi pungsi. Tiap celah interspinosus vertebral dibawah L2
dapat digunakan pada orang dewasa, meskipun dianjurkan L4-L5
atau L5-S1 (Krista iliaca berada dibidang prosessus spinosus L4).
Beri tanda pada celah interspinosus yang telah ditentukan.
c. Dokter mengenakan masker, tutup kepala, pakai sarung tangan
dan gaun steril.
d. Desinfeksi kulit degan larutan desinfektans dan bentuk lapangan
steril dengan duk penutup.
e. Anesthesi kulit dengan Lidokain atau Xylokain, infiltrasi jaringan lebih
dapam hingga ligamen longitudinal dan periosteum
f. Tusukkan jarum spinal dengan stilet didalamnya kedalam jaringan
subkutis. Jarum harus memasuki rongga interspinosus tegak lurus
terhadap aksis panjang vertebra.
g. Tusukkan jarum kedalam rongga subarachnoid dengan perlahan-lahan,
sampai terasa lepas. Ini pertanda ligamentum flavum telah ditembus.
Lepaskan stilet untuk memeriksa aliran cairan serebrospinal. Bila tidak
ada aliran cairan CSF putar jarumnya karena ujung jarum mungkin
tersumbat. Bila cairan tetap tidak keluar. Masukkan lagi stiletnya dan
tusukka jarum lebih dalam. Cabut stiletnya pada interval sekitar 2 mm
dan periksa untuk aliran cairan CSF. Ulangi cara ini sampai keluar
cairan.
h. Bila akan mengetahui tekananCSF, hubungkan jarum lumbal dengan
manometer pemantau tekanan, normalnya 60 180 mmHg dengan
posisi pasien berrbaring lateral recumbent. Sebelum mengukur
tekanan, tungkai dan kepala pasien harus diluruskan. Bantu pasien
meluruskan kakinya perlahan-lahan.
i. Anjurkan pasien untuk bernafas secara normal, hindarkan mengedan.
j.
Untuk mengetahui apakah rongga subarahnoid tersumbat atau tidak,
petugas dapat melakukan test queckenstedt dengan cara mengoklusi
salah satu vena jugularis selama I\10 detik. Bila terdapat obstruksi
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
56
medulla spinalis maka tekanan tersebut tidak naik tetapi apabila tidak
terdapat obstruksi pada medulla spinalis maka setelah 10 menit vena
jugularis ditekan, tekanan tersebut akan naik dan turun dalam waktu
30 detik.
k.
Tampung cairan CSF untuk pemeriksaan. Masukkan cairan tesbut
dalam 3 tabung steril dan yang sudah berisi reagen, setiap tabung
diisi 1 ml cairan CSF. Cairan ini digunakan untuk pemeriksaan hitung
jenis dan hitung sel, biakan dan pewarnaan gram, protein dan glukosa.
Untuk pemeriksaan none-apelt prinsipnya adalah globulin mengendap
dalam waktu 0,5 jam pada larutan asam sulfat. Cara pemeriksaanya
adalah kedalam tabung reaksi masukkan reagen 0,7 ml dengan
menggunakan pipet, kemudian masukkan cairan CSF 0,5 . diamkan
selama 2 3 menit perhatikan apakah terbentuk endapan putih. Cara
penilainnya adalah sebagai berikut:
( -)
Cincin putih tidak dijumpai
(+)
Cincin putih sangat tipis dilihat dengan latar belakang
hitam dan bila dikocok tetap putih
( ++ ) Cincin putih sangat jelas dan bila dikocok cairan menjadi
opolecement (berkabut)
( +++ )
( ++++ )
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
57
B. ANGIOGRAFI
1. Pengertian
Melihat secara langsung sistem pembuluh darah otak. Zat kontras dimasukkan melalui
arteri. Biasanya pada arteri carotis dan arteri vertebra, atau mungkin juga pada arteri
brchialis dan arteri femoralis
2. Angiografi dapat mendeteksi :
a. sumbatan pada pembuluh darah cerebral seperti pada stroke
b. Anomali congenital pembuluh darah
c. Pergeseran pembuluh darah yang mungkin mengindikasikan SOL (Space Ocupaying
Lession)
d. Malformasi vaskuler, seperti pada aneurisma atau angioma
3. Persiapan Pasien
Menciptakan rasa aman dan nyaman pada diri klien. Persiapan ini meliputi :
a. Menjelaskan prosedur pelaksanaan, sensasi yang terjadi (rasa terbakar saat
penyuntikan zat kontras yang lama kelamaan akan menghilang)
b. Hal yang perlu dilakukan setelah tindakan dilakukan
c. Surat izin tindakan telah ditandatangani klien
4. Komplikasi
a. Hematom pada daerah suntikan. Dapat dicegah dengan melakukan balut tekan pada
daerah suntikan
b. Keracunan zat kontras. Dapat dicegah dengan pemberian anti alergi sesuai program
5. Setelah prosedur
a. observasi tanda-tanda vital setiap jam sampai kondisi stabil
b. Kompres es pada daerah suntikan untuk menghilangkan rasa nyeri dan
mengurangi/mencegah hematom
c. Klien tidur terlentang tanpa bantal selama 24 jam.
d. Jika penyuntikan dilakukan pada daerah femoralis, tungkai harus tetap lurus selama
6-8 jam
e. Catat perubahan-perubahan neurologi setelah tindakan angiografi.
C. Elektro Encephalografi (EEG)
1. Pengertian
Adalah suatu cara untuk merekam aktifitas listrik otak melalui tengkorak yang utuh.
2. Prinsip Kerja
Dengan elektroda yang ditempelkan pada berbagai daerah tengkorak, potensial
permukaan otak direkam. Perekaman ini berlangsung terus menerus untuk beberapa
menit. Tegangan yang tercatat pada kertas yang bergerak berupa gelombanggelombang. Dengan memasang 16 elektroda pada tengkorak aktivitas seluruh otak
dapat di tekan dan diselidiki. Tegangan otak sebesar 50 mikrovolt agar dapat direkam
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
58
harus diperkuat sampai 1 juta kali. Oleh karena itu aliran listrik dari sumber lain
seperti gerakan otot kepala atau generator listrik juga ikut tercatat (artefak)
Seluruh korteks serebri merupakan medan listrik yang diproduksi pada ujung-ujung
dendrit. Tegangan potensial neuron pada setiap waktu berbeda sehingga potensial
dendrit juga berubah-ubah. Fluktuasi ini yang tercatat pada kertas EEG.
3. Macam-macam EEG
Seluruh korteks serebri merupakan medan listrik yang mencerminkan adanya gaya
listrik yang diproduksikan pada ujung-ujung dendrit, sebagai fenomena potensial aksi
neuron-neuron yang disalurkan kedndrit-dendritnya dikorteks serebri. Potensial
dendrit pada korteks selalu berubah-ubah juga. Fluktuasi inilah yang tercatat pada
kertas EEG. Dari sekian banyak fluktuasi, maka dapat dibedakan menurut
frekuensinya dan menurut pada gelombangnya.
a. Empat gelombang menurut frekuensinya :
1) Gelombang Alfa, bersiklus 8 13 perdetik
2) Gelombang Beta, bersiklus lebih dari 13 perdetik
3) Gelombang teta, bersiklus 4 7 perdetik
4) Gelombang Delta, bersilus kurang dari 4 perdetik
b. Fluktuasi potensial otak menurut pola gelombang
1) gelombang lamda, muncul sebagai gelombang positif dekat lobus oksipitalis
terutama jika mata menatap sesuatu dengan penuh perhatian.
2) Gelombang tidur, sekelompok gelombang dengan frekuensi 10 15 siklus
perdetik yang hilang pada waktu tidur dangkal, berbentuk spindel.
3) Kompleks K, pola gabungan yang terdiri dari satu atau beberapa gelombang
lambat berbaur dengan gelombang-gelombang berfrekuensi cepat, timbul
karena ada rangsangan sewaktu tidur dangkal.
4) Gelombang verteks, pola gelombang berbentuk jam, bilateral simetrik
didaerah para sagital, antara daerah dan post sentral, sering muncul bersama
kompleks K pada waktu tidur dangkal.
c. Gelombang patologis
1) Gelombang runcing (Spike) yaitu gelombang yang runcing dan berlalu cepat
(kurang dari 60 milidetik) sering ia muncul secara folifasik, yaitu dengan
defleksi keatas kebawah secara berselingan.
2) Gelombang tajam (sharp wave) yaitu gelombang yang meruncing tetapi
berlalu lebih lama dari 60 milidetik. Juga gelombang tajam timbul secara
polifasik.
3) Gelombang runcing (spike wave)ialah kompleks yang terdiri dari gelombang
runcing yang langsung disusul oleh gelombang lambat. Kompleks tersebut
muncul dengan frekuensi 3 spd secara teratur, sinkron bilateral dan hilang
timbul secara tiba-tiba.
4) Gelombang runcing multipel ialah ledakan dari sejumlah gelombang runcing
yang bangkit sekali atau berkali-kali dan biasanya disusul oleh gelombang
lambat.
5) Hypsarithmia ialah kompleks yang terdiri dari gelombang lambat yang
bervoltase tinggi dan iramanya tidak teratur dimana berbaur gelombang
runcing dan tajam.
4. Indikasi Pemasangan
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
59
60
berikan posisi tidur yang baik dan perhatikan pernafasan pasien terutama yang
menggunakan obat hipnotik
observasi aktivitas kejang bagi pasien yang cenderung untuk mendapat serangan kejang.
D. Elektromyegrafi (EMG)
1. Pengertian
Adalah suatu cara yang dilakukan untuk mengukur dan mencatat aliran listrik yang
ditimbulkan oleh otot-otot skeletal. Dalam keadaan istirahat otot tidak melepaskan
listrik, tetapi bila oto berkontraksi secara volunter potensial aksi dapat direkam.
2. Tujuan
a. membantu membedakan antara gangguan otot primer seperti distrofi otot dan
gangguan sekunder
b. membantu menetukan penyakit degeneratif saraf sentral
c. membantu mendiagnosa gangguan neuromuskular seperti myestania grafis
3. Penatalaksanaan
a. Persiapan pasien
- Menginformasikan kepada pasien seluruh pemeriksaan prosedur ini akan
menyebabkan gangguan rasa nyaman sementara. Khususnya bila pasien
sendiri diberi rangsangan listrik.
- Pastikan bahwa pasien tidak menggunakan obat-obat depresan atau sedatif
24 jam sebelum prosedur.
- Cegah terjadinya syok listrik
- Mengurangi rasa sakit dan rasa takut
b. Prosedur
1) prosedur dapat dilakukan disamping tempat tidur atau diruang tindakan
khusus.
2) elektroda ditempatkan pada syaraf-syaraf yang akan diperiksa.
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
61
3) Dimulai dengan dosis kecil rangsangan listrik melalui elektorda kesaraf dan
otot, apabila konduksi pada saraf selesai maka otot akan segera
berkontraksi.
4) Untuk mengetahui potensial otot digunakan macam-macam jarum elektroda
dari nomor 1,3 7,7 cm.
5) Pasien mungkin dianjurkan untuk melakukan aktifitas untuk menukur
potensila otot selama kontraksi minimal dan maksimal
6) Derajat aktifitas saraf dan otot direkam pada osiloskop dan
akanmmemberikan gambaran grafik yang dapat dibaca.
7) Perawat berusaha memberikan rasa nyaman dan memantau daerah
penusukan tarhadap kemungkinan terjadinya hematoama.
c. Setelah tindakan
- Berikan kompres es pada daerah hematoma untuk mengurangi rasa nyeri.
- Ciptakan lingkungan yang memudahkan klien untuk beristirahat
Computerized Axial Tomografi (CT Scan)
1. Pengertian
CT Scan adalah suatu prosedur yang digunakan untuk mendapatkan gambaran dari
berbagai sudut kecil dari tulang tengkorak dan otak.
2. pemeriksaan ini mendeteksi :
a. gambaran lesi dari tumor, hematoma dan abses
b. perubahan vaskuler : malformasi, naik turunnya vaskularisasi dan infark
c. brain contusion, brain atrofi, hydrocephalus
d. inflamasi
3. Hal-hal yang diperhatikan sebelum pemeriksaan
- berat badan klien dibawah 145 Kg ( pertimbangan tingkat kekuatan scanner)
- Kesanggupan klien untuk tidak mengadakan perubahan selama 20-45 meni
(berkaitan dg lamanya pemeriksaan)
- Kaji kemungkinan klien alergi terhadap iodine, sebab akan disuntik dg zat kontras
berupa iodine based contras material sebanyak 30 ml
4. Prinsip kerja
Film yang menerima proyeksi sinar diganti dengan alat detektor yang dapat mencatat
semua sinar secara berdipensiasi. Pencatatan ini dilakukan dengan mengkombinasikan
tiga pesawat detektor, dua diantaranya menerima sinar yang telah menmbus tubuh dan
yang satunya berfungsi sebagai detektor aferen yang mengukur intensitas sinar rontgen
yang telah menembus tubuh dan penyinaran dilakukan menurut proteksi dari tiga titik,
menurut posisi jam 12, 10 dan jam 02 dengan memakai waktu 4,5 menit.
5. Penatalaksanaan
Persiapan pasien
Pasien harus diberitahu sebaiknya dengan keluarga. Pasien diberi gambaran tentang alat
yang akan digunakan. Bila perlu berikan gambaran dengan menggunakan kaset video
atau poster, hal ini dimaksudkan untuk memberikan pengertian pada pasien dengan
demikian mengurangi stress sebelum waktu prosedur dilaukuan. Test awal yang dilakukan
meliputi: kekuatan untuk diam ditempat (dimeja scanner) selama 45 detik; melakukan
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
62
pernafasan dengan aba-aba ( untuk keperluan bila ada permintaan untuk melakukannya)
saat dilakukan pemeriksaan.; mengikuti aturan untuk memudahkan injeksi zat kontras.
Penjelasan kepada klien bahwa setelah penyuntikan zat kontras wajah akan nampak
merah dan terasa agak panas pada seluruh badan. Hal ini merupakan hal yang normal
dari reaksi obat tersebut. Perhatikan keadaan klinik klien apakah pasien mengalami alergi
terhadap iodine. Apabila pasien merasakan adanya rasa sakit berikan analgetik dan bila
pasien merasa cemas dapat diberikan minor transqualizer. Bersihkan rambut pasien dari
jelli dan obat-obatan. Rambut tidak boleh dikelabang dan tidak memakai wig.
6. Prosedur
a. Posisi terlentang dengan tangan terkendali
b. Meja elektronik masuk kedalam meja scanner
c. Dilakukan pemantauan melalui komputer dan pengambilan gambar dari beberapa
sudut yang dicurigai adanya kelainan.
d. Selama prosedur berlangsung pasien harus diam absolut selama 20-45 menit
e. Pengambilan gambar dilakukan dari berbagai posisi dengan pengaturan komputer.
f. Selama prosedur berlangsung perawat harus menemani pasien dari luar dengan
memakai protektif lead approan.
g. Sesudah pengambilan gambarpasien dirapihkan.
7.
____________________________________
Alle/Sistem Persarafan/Assesment
63