PDK_IO (Bahasa Indonesia)

Study group:
1. Ibu dengan balita ISPA
2. Ibu dengan balita TANPA ISPA
ID:
Menyelesaikan survei ini berarti menunjukkan kesedian anda untuk berpartisipasi
Lingkarilah pilihan sesuai jawaban responden atau isi jawaban pada tempat yang
disediakan
CONTOH:
Apa warna pavorit anda?

Apa warna pavorit anda?

(0)Biru

(1)Hijau

OR

(2)Merah

(3)Kuning

(15)Lainnya[__________]

Q1.

Q6.

(15)l\Lainnya [ orange]

(1)[Laki-Laki]

Status perkawinan?
(1)[Kawin]

(2)[Cerai]

Apa suku anda?

(1)[Toraja]

(2)[Bugis]

(3)[Makassar]

(4)[Mandar]

(15)Lainnya [
Q5.

(3)Kuning

Jenis Kelamin?

(0)[Belum kawin]
Q4.

(2)Merah

] tahun

(0)[Perempuan]
Q3.

(1)Hijau

Berapa umur anda?

[

Q2.

(0)Biru

Apa agama anda?

(1)[Islam]

(2)[Kristen]

(3)[Hindu]

(4)[Buddhism]

(6)[Conghucu]

(15)Lainnya [

Apa nama kelurahan tempat tinggal anda?

[

Jika anda tidak memiliki anak umur <12 tahun, lanjut ke pertanyaan Q.12

Q7.

Berapa orang anak (umur <12 tahun) yang tinggal di rumah ini?
[

Q8.

Berapa orang anak umur kurang dari 5 tahun di rumah ini?

[

Q9.

] orang
] orang

Berapa tahun umur anak yang paling bungsu?

[

] tahun

Q10. Apa jenis kelamin anak bungsu?

(0)[Perempuan]
(1)[Laki-laki]
Q11. Siapa yang paling sering menjaga anak anda?
(1)[Ibu]
(2)[Bapak]
(3)[Kakek/nenek]
(4)[Tante/Paman]
(5)[Saudara tertua]
(15)Lainnya [

Q12. Apa pendidikan tertinggi anda?

(0)[Tidak selesai SD
(1)Sekolah Dasar (SD)
(2)[SMP/sederajat]
(3)[SMA sederajat]
(4)[Universitas]
(15)Lainnya [

Q13. Apa tingkat pendidikan tertinggi yang ditamatkan di rumah ini?

(0)[Tidak selesai SD
(1)Sekolah Dasar (SD)
(2)[SMP/sederajat]
(3)[SMA sederajat]
(4)[Universitas]
(15)Lainnya [

Q14. Berapa rata-rata dari semua pendapatan perbulan di rumah anda?

Rp[

Q15. Apakah anda memiliki kartu sehat (kartu berobat untuk orang miskin)?
(1) No
(2) Ya
Q16. Berapa rata-rata pengeluaran perbulan untuk bahan makanan?
Rp[

Q17. Ketika memasak air atau makanan apakah anda menggunakan

a) Menggunakan listrik?

(0)[Tidak]

(1)[Ya]

b) Gas alam?

(0)[Tidak]

(1)[Ya]

c) Gas elpiji ?

(0)[Tidak]

(1)[Ya]

d) Minyak tanah?
e) Kayu bakar?
f) Arang/batubara?
g) Kotoran binatang?

(0)[Tidak]
(0)[Tidak]

(1)[Ya]

(0)[Tidak]
(0)[Tidak]

(1)[Ya]
(1)[Ya]

(1)[Ya]

Q18. Apa anda memasak pada umumnya dalam rumah?

(0)[Tidak]
(1)[Ya]
(25)[Not applicable]
Q19. Dimana biasanya tempat memasak?
a. Di dalam rumah
b. Di bangunan lain yang terpisah dari rumah
c. Di luar rumah
Q20. Apakah rumah anda memiliki ruangan khusus untuk dapur?
1. Tidak
2. Ya
Q21. Jika anda memasak dalam rumah, apakah jendela terbuka pada saat
memasak?
(0)[Tidak]
(1)[Ya]
(25)[Not applicable]

Q22. Apakah anda merokok?

(0)[Tidak]
(1)[Ya]
(25)[Not applicable]

Q23. Berapa batang rokok yang anda isap sehari?

[

] batang per hari

(25) [Not applicable]

Q24. Apakah anda merokok dalam rumah setiap hari?
(0)[Tidak]
(1)[Ya]
(25)[Not applicable]
Q25. Berapa banyak rokok yang anda hisap ketika ada perempuan di dekat anda?
. batang
Q26 Jika anda tidak merokok apakah anda juga menginginkan orang lain tidak
merokok jika ada wanita di dekatnya?
1. Tidak
2. Ya
Q27. Berapa banyak rokok yang anda hisap ketika ada wanita hamil di dekat anda?
. Batang per hari
Q28. Jika anda tidak merokok apakah anda juga menginginkan orang lain tidak
merokok jika ada wanita hamil di dekatnya?
1. Tidak
2. Ya
Q29. Berapa banyak rokok yang anda hisap ketika ada anak-anak di dekat anda?
. Batang per hari
Q30. Jika anda tidak merokok apakah anda juga menginginkan orang lain tidak
merokok jika ada anak-anak di dekatnya?
1. Tidak
2. Ya
Q31. Jika anda merokok umur berapa ketika anda mulai merokok?
[

] tahun

(25)[Not applicable]
Q32. Siapa yang mempengaruhi/membuat anda ikut/mulai merokok?
[

(25)[Not applicable]
Q33. Siapa yang mempengaruhi anda untuk tidak merokok?
[

(25)[Not applicable]

Q34. Apakah ada orang yang selalu menghisap rokok dalam rumah setiap harinya?
1. Tidak ada
2. Ya
Berapa banyak?
Q35. Jika Ya, apakah dia seorang laki-laki atau perempuan?
0.Laki-Laki
1.Perempuan
2. laki-laki dan Perempuan
Q36. Berapa banyak rokok yang dia hisap ketika di dekat perempuan?
______ batang
Q37. Berapa banyak rokok yang anda hisap ketika di dekat wanita hamil?
______ batang
Q38. Berapa banyak rokok yang anda hisap ketika di dekat anda di anak-anak?
______ batang
Q39. Apakah anda mempunyai anak(-anak) < 12 tahun bekerja yang bekerja?
0.Tidak ada
1.Ya
**Jika tidak ada, lanjut ke pertanyaan no 55**
Q40. Umur berapa anak bungsu anda?
_______ tahun
Q41. Apa jenis kelaminnya?
0. laki-laki
1.Perempuan
Q42. Apakah anak anda mengunakan masker ketika bekerja?
0.Tidak
1.Ya
25. N/A
Q43. Apakah anak anda mengunakan penutup muka ketika bekerja?
0.Tidak
1.Ya
25. N/A
Q44. Apakah anak anda mengunakan sarung tangan ketika bekerja?
0. Tidak.
1. Ya
Q45. Apakah anak anda mengunakan sepatu khusus ketika bekerja?
0. Tidak
1.Ya
Q46. Apakah anak anda mengunakan kacamata/pelindung mata ketika bekerja?

0. Tidak
1. Ya
Q47. Apakah anak anda mengunakan helem ketika bekerja?
0. Tidak
1. Ya
Q48. Dalam dua (2) minggu terakhir apakah anda pernah mengalamao
A Kecelakaan?

(0)[Tidak]

(1)[Ya]

B Terpotong-teriris?

(0)[Tidak]

(1)[Ya]

C Terbakar?

(0)[Tidak]

(1)[Ya]

D Keseleo?

(0)[Tidak]

(1)[Ya]

E Nyeri pinggung bawah?(0)[Tidak](1)[Ya]

(15)Lainnya[

Q49. Dalam dua (2 ) minggu terakhir apa anak anda pernah mengalami.
A. Infeksi/sakit telingan
0. No 1. Yes
B. Asthma
0. No 1. Yes
C. Pneumonia
0. No 1. Yes
D. Batuk-Batuk
0. No 1. Yes
E. Bersin-bersin
0. No 1. Yes
F. Sakit kepala
0. No 1. Yes
G. Demam
0. No 1. Yes
H. Berak encer (<3kali/hari)
0. No 1. Yes
I. Berak encer (3 kali/hari)
0. No 1. Yes
J. lainnya _____
Q50. Dalam dua minggui terakhir apakah anak anda pernah sakit dengan batukbatuk?
0. Tidak
1. Ya
Q51. Jika Ya, Apakah ketika batuk, nafasnya lebih cepat dari biasanya atau sulit
untuk bernafas?
1. Tidak
2. Ya
25. N/A
Q52 Jika Ya, apakah nafanya yang cepat atau sulit bernafas karena masalah di
bagian dada atau karena hidung yang tersumbat?
1. Dada
2. Hidung
3. Keduanya
15. Lainnya_____
Q53. Apakah dokter pernah mendiagnosa penyakit anak anda dalam dua minggu
terakhir?
1. Tidak
2. Ya

25. N/A
Q54. Jika Ya, anaknya didiagnosa penyakit apa?
______________
Q55. Menurut anda apakah hal-hal di bawah ini dapat menyebabkan penyakit
pernapasan pada anak?
a)
b)
c)
d)
e)
f)

Merokok dalam rumah

0. Tidak
1. Ya
Memasak dalam rumah menggunakan kayu 0. Tidak
1. Ya
Memasak dalam rumah menggunakan arang 0. Tidak
1. Ya
Merokok dekat anak-anak
0. Tidak
1. Ya
Merokok dekat ibu hamil
0. Tidak
1. Ya
Anak yang tidak menggunakan masker, penutup wajah atau mulut di

tempat pembuangan sampah

0. Tidak
1. Ya
g) Asap dari sepeda motor
0. Tidak
1. Ya
h) Melakukan perjalanan dengan sepeda motor 0. Tidak
1. Ya
i) Ventilasi yang kurang bagus
0. Tidak
1. Ya