DAFTAR TILIK

PENGAMATAN PELAKSANAAN INFORMED CONSENT

Puskesmas
:..............................
Petugas :............................
Nama Pengamat
:..............................
Tanggal :.............................
Keterangan:
1. Daftar tilik ini digunakan untuk mengamati pelaksanaan
informed consent
2. Isilah kotak jawaban dengan tanda pada kolom jawaban
yang sesuai
3. Kolom jawaban ya bila petugas melaksanakan
4. Kolom jawaban tidak bila tidak melaksanakan

PENGAMATAN PELAYANAN PENATALAKSANAAN INFORMED CONSENT

APAKAH INFORMED CONSENT MEMUAT
YA
TIDAK
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

Nama Penanggung jawab

Umur Penanggung jawab
Jenis Kelamin Penanggung jawab
Pekerjaan Penanggung jawab
Alamat Penanggung jawab
Nama pasien
Umur Pasien
Jenis Kelamin Pasien
Pekerjaan Pasien
Alamat Pasien
Jenis Kelamin Pasien
Jenis Tindakan yang dilakukan
Nomor Rekam Medis
Tanggal dibuat surat pernyataan
Tanda tangan Penanggung jawab
Nama terang Penanggung jawab