Syok Hipovolemik Et Causa Trauma Intraabdomen Suspect Trauma Lien

Anggelina Tania Woda Lado

102013316

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Terusan Arjuna No.6, Jakarta Barat 11510,
No telp:(021) 56942061, Fax:(021)5631731, email: anggelinatania@gmail.com

Definisi
Syok hipovolemik didefinisikan sebagai penurunan perfusi dan oksigenasi
jaringan disertai kolaps sirkulasi yang disebabkan oleh hilangnya volume
intravaskular akut akibat berbagai keadaan.
Etiologi
Penurunan volume intravascular yang terjadi pada syock hipovolemik dapat disebabkan oleh
hilangnya darah, plasma atau cairan dan elektrolit . Penyebab syock hipovolemik antara lain :
1. Kehilangan darah :
a. Hematom subkapsular hati
b. Aneurisma aorta pecah
c. Perdarahan gastrointestinal
d. Trauma
2. Kehilangan plasma
a. Luka bakar luas
b. Pancreatitis
c. Deskuamasi kulit
d. Sindrom dumping
3. Kehilangan cairan ekstravaskular
a. Muntah (vomitus)
b. Dehidrasi
c. Terapi diuretic yang agresif
d. Diabetes insipidus
e. Insufisiensi ginjal

Patofisiologi
Respon dini terhadap kehilangan darah adalah mekanisme kompensasi tubuh yang berupa
vasokontriksi di kulit, otot dan sirkulasi visceral untuk menjaga aliran darah yang cukup ke
ginjal, jantung dan otak. Respon terhadap berkurangnya sirkulasi akut yang berkaitan dengan
trauma adalah peningkatan detak jantung sebagai usaha untuk menjaga cardiac output. Dalam
banyak kasus, takikardi adalah tanda syok paling awal yang dapat diukur .
Saat yang bersamaan, terjadi pelepasan katekolamin endogen akan meningkatkan tahahan
vascular perifer. Hal ini akan meningkatkan tekanan darah diastolic dan menurunkan tekanan
nadi tetapi hanya sedikit meningkatkan perfusi organ. Hormon- hormon lainnya yang bersifat
vasoaktif dilepaskan ke sirkulasi selama kondisi syok, termasuk histamine, bradikinin dan
sejumlah prostonoid dan sitokinin-sitokinin lainnya. Substansi-substansi ini berpengaruh besar
terhadap mikrosirkulasi dan permeabilitas vascular.
Pada syok perdarahan dini, mekanisme pengembalian darah vena dilakukan dengan mekanisme
kompensasi dari kontraksi volume darah dalam sistem vena yang tidak berperan dalam
pengaturan tekanan vena sistemik. Namun kompensasi mekanisme ini terbatas. Metode yang
paling efektif dalam mengembalikan cardiac output dan perfusi end organ adalah menambah
volume cairan tubuh atau darah.
Pada tingkat selular, sel-sel dengan perfusi dan oksigenasi yang tidak memadai mengalami
kekurangan substrat esensial yang diperlukan untuk proses metabolism aerobic normal dan
produksi energi. Pada tahap awal, terjadi kompensasi dengan proses pergantian menjadi
metabolism anaerobic yang mengakibatkan pembentukan asam laktat dan berkembang menjadi
asidosis metabolic. Bila syok berkepanjangan dan pengaliran substrat esensial untuk
pembentukan ATP tidak memadai, maka membran sel akan kehilangan kemampuan untuk
mempertahankan kekuatannya dan terjadi gangguan elektrolit.
Pembengkakan reticulum endoplasma adalah tanda pertama dari hipoksia seluler disusul dengan
kerusakan mitokondria yang cepat, robeknya lisosom dan lepasnya ensim-ensim yang mencerna
struktur intrasel lainnya. Natrium dan air masuk ke dalam sel dan terjadilah pembengkakan sel.
Selain itu terjadi penumpukan kalium intraseluler. Jika proses ini tidak membaik, maka akan
terjadi kerusakan seluler yang progresif, penambahan pembengkakan jaringan dan kematian sel.
Proses ini meningkatkan dampak kehilangan darah dan hipoperfusi jaringan.
Gejala klinis
Gejala dan tanda yang disebabkan oleh syok hipovolemik akibat nonperdarahan serta perdarahan
adalah sama meskipun ada sedikit perbedaan dalam kecepatan timbulnya syok. Gejala klinis
pada suatu perdarahan bisa belum terlihat jika kekurangan darah kurang dari 10% dari total
volume darah karena pada saat ini masih dapat dikompensasi oleh tubuh. Bila perdarahan terus

berlangsung maka tubuh tidak mampu lagi mengkompensasinya dan menimbulkan gejala-gejala
klinis. Secara umum, syok hipovolemik menimbulkan gejala peningkatan frekuensi jantung dan
nadi (takikardi), pengisian nadi yang lemah, kulit dingin dengan turgor yang jelek,
ujung-ujung ekstremitas dingin, dan pengisian kapiler lambat. Pasien hamil bisa saja
menunjukkan tanda dan gejala syok hipovolemik yang atipikal hingga kehilangan 1500 ml darah
tanpa terjadi perubahan tekanan darah. Keparahan dari syok hipovolemik tidak hanya tergantung
pada jumlah kehilangan volume dan kecepatan kehilangan volume, tetapi juga usia dan status
kesehatan individu sebelumnya. Secara klinis, syok hipovolemik diklasifikasikan menjadi
ringan, sedang dan berat. Pada syok ringan, yaitu kehilangan volume darah 20%, vasokonstriksi
dimulai dan distribusi aliran darah mulai terhambat. Pada syok sedang, yaitu kehilangan volume
darah 20-40%, terjadi penurunan perfusi ke beberapa organ seperti ginjal, limpa, dan pankreas.
Pada syok berat, dengan kehilangan volume darah lebih dari 40%, terjadi penurunan perfusi ke
otak dan jantung.
Ringan
Ekstremitas dingin
Waktu pengisian kapiler
meningkat,
Diaporesis,
Vena kolaps,
cemas

Sedang
Takikardi,
Takipnea,
Oliguria,
Hipotensi
ortostatik

Berat
Hemodinamik tidak stabil,
Takikrdia bergejala,
Hipotensi,
Perubahan kesadaran

Tabel 1. Gejala klinis syok hipovolemik

Perubahan dari syok hipovolemik ringan menjadi berat dapat terjadi
bertahap atau malah sangat cepat, terutama pada pasien lanjut usia dan yang memiliki
penyakit berat.
Diagnosa
Syok hipovolemik didiagnosis ketika ditemukan tanda berupa
ketidakstabilan hemodinamik dan ditemukan adanya sumber perdarahan. Ketidakstabilan
hemodinamik yang terjadi pada kondisi syok hipovolemik berupa penurunan curah jantung,
penurunan tekanan darah, peningkatan tahanan pembuluh darah, dan penurunan tekanan vena
sentral. Pemeriksaan fisik yang dilakukan untuk menegakkan diagnosis adanya
syok hipovolemik tersebut dapat berupa pemeriksaan pengisian dan frekuensi
nadi, tekanan darah, pengisian kapiler yang dilakukan pada ujung-ujung jari, suhu
dan turgor kulit,

Kelas I

Kelas II

Kelas III

Kelas IV

Kehilangan darah (ml)

<750

750-1500

1500-2000

>2000

Kehilangan darah
(%EBV)

<15%

15-30%

30-40%

>40%

Denyut nadi (x/menit)

<100

>100

>120

>140

Tekanan darah

Tekanan Nadi

N/

Frekuensi napas

14-20

20-30

30-35

>35

Produksi urin (ml/jam)

>30

20-30

5-15

Sangat sedikit

Status mental

Sedikit
cemas

Agak cemas

Cemas,
bingung

Bingung, letargi

Tabel 2. Klasifikasi syok hipovolemik berdasarkan persentase volume kehilangan darah.

Penurunan tekanan darah sistolik lebih lambat terjadi karena adanya mekanisme kompensasi
tubuh terhadap terjadinya hipovolemia. Pada awal-awal terjadinya kehilangan darah, terjadi
respon sistem saraf simpatis yang mengakibatkan peningkatan kontraktilitas dan frekuensi
jantung. Dengan demikian, pada tahap awal tekanan darah sistolik dapat dipertahankan. Namun
kompensasi yang terjadi tidak banyak pada pembuluh perifer sehingga terjadi penurunan
diastolik dan penurunan tekanan nadi. Oleh sebab itu, pemeriksaan klinis yang seksama sangat
penting dilakukan karena pemeriksaan yang hanya berdasarkan pada perubahan tekanan darah
sistolik dan frekuensi nadi dapat menyebabkan kesalahan atau keterlambatan diagnosa dan
penatalaksanaan. Setelah pemeriksaan fisik dilakukan, langkah diagnosis selanjutnya tergantung
pada penyebab yang mungkin pada hipovolemik dan stabilitas dari kondisi pasien itu sendiri.
Pemeriksaan laboratorium awal yang mungkin ditemukan pada keadaan syok hipovolemik,
antara lain (Schub dan March, 2014):
1. Complete Blood Count (CBC), mungkin terjadi penurunan hemoglobin, hematokrit dan
platelet.
2. Blood Urea Nitrogen (BUN), mungkin meningkat menandakan adanya disfungsi ginjal.
3. Kadar elektrolit dalam serum mungkin menunjukkan abnormalitas.
4. Produksi urin, mungkin <400 ml/hari atau tidak ada sama sekali.
5. Pulse oximetry, mungkin menunjukkan penurunan saturasi oksigen.
6. AGDA, mungkin mengidentifikasi adanya asidosis metabolik.
7. Tes koagulasi, mungkin menunjukkan pemanjangan PT dan APTT.
Untuk pemeriksaan penunjang, dapat dilakukan pemeriksaan berikut,
antara lain:
1. Ultrasonografi, jika dicurigai terjadi aneurisma aorta abdominalis.
2. Endoskopi dan gastric lavage, jika dicuriga adanya perdarahan gastrointestinal.
3. Pemeriksaan FAST, jika dicurigai terjadi cedera abdomen.

4. Pemeriksaan radiologi, jika dicuriga terjadi fraktur.

Komplikasi
Komplikasi dari syok hipovolemik meliputi sepsis, sindrom gawat napas akut, koagulasi
intravaskular diseminata, kegagalan multiorgan, hingga kematian
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan awal pada syok hipovolemik meliputi penilaian ABC,
yaitu pada airway dan breathing, pastikan jalan napas paten dengan ventilasi dan
oksigenasi yang adekuat. Pemberian oksigen tambahan dapat diberikan untuk
mempertahankan saturasi oksigen di atas 95%. Pada circulation, hal utama yang
perlu diperhatikan adalah kontrol perdarahan yang terlihat, lakukan akses
intravena, dan nilai perfusi jaringan.

Trauma Abdomen
Pada trauma ganda, abdomen merupakan bagian yang tersering mengalami cedera. Organ
yang tersering cedera pada trauma tembus adalah hepar/hati dan pada trauma tumpul
adalah lien/limpa.
Evaluasi awal terhadap pasien trauma abdominal harus menyertakan A (airway
and C-spine), B (breathing), C (Circulation), dan D (disability dan penilaian
neurologis) dan E (exposure).
Seorang pasien yang terlibat kecelakaan serius harus dianggap cedera abdominal sampai
terbukti lain. Cedera abdominal yang tidak diketahui masih merupakan sebab tersering
dari kematian yang dapat dicegah (preventable death) setelah trauma.

Ada dua jenis dari trauma abdominal :

I.
Trauma penetrasi dimana penting dilakukan konsultasi bedah :
a. Luka tembak
b. Luka tusuk
II.

Trauma non-penetrasi:
a. Kompresi
b. Hancur (crash)
c. Sabuk pengaman (seat belt)
d. Cedera akselerasi / deselerasi

Sekitar 20% dari pasien trauma dengan hemoperitoneum akut tidak menunjukkan tanda dari
rangsang peritoneum pada saat pemeriksaan pertama. Diagnosis baru ditemukan pada SURVAI
PRIMER ULANGAN.
Trauma tumpul menjadi sulit dievaluasi bila pasien tidak sadar. Pasien ini mungkin memerlukan
peritoneal lavage. Laparatomi eksplorasi merupakan prosedur definitive terbaik untuk
menyingkirkan kemungkinan trauma abdominal.
Pemeriksaan fisik abdomen yang lengkap termasuk pemeriksaan rektum, menilai:
I. Tonus sfinkter anus
II. Integritas dinding rektum
III. Darah dalam rektum
IV. Posisi prostat
Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) dapat membantu menemukan adanya darah atau
cairan usus dalam rongga perut. Hasilnya dapat amat membantu. Tetapi DPL ini hanya
alat diagnostik. Bila ada keraguan, kerjakan laparatomi (gold standard).
Indikasi untuk melakukan DPL :
Nyeri abdomen yang tidak bisa diterangkan sebabnya
Trauma pada bagian bawah dari dada
Hipotensi, hematokrit turun tanpa alasan yang jelas
Pasien cedera abdominal dengan gangguan kesadaran (obat,alkohol, cedera otak)
Pasien cedera abdominal dan cedera medula spinalis (sumsum tulang belakang)
Patah tulang pelvis
Kontra indikasi relatif melakukan DPL :
Hamil
Pernah operasi abdominal
Operator tidak berpengalaman

Bila hasilnya tidak akan merubah penata-laksanaan