APLIKASI PENYESUAIAN DOSIS PADA PASIEN GANGGUAN HATI

DAN GINJAL

I. PASIEN GANGGUAN HATI

Pasien dengan gejala klinik terjadi kegagalan fungsi hati (secara signifikan terjadi
perubahan enzim hati, ascites, ataupun jaundience) biasanya penanganan pengobatannya
harus diubah. Obat yang memperparah kondisi pasien harus dihindari.
Gangguan fungsi hati akut merupakan efek samping yang sering terjadi pada proses
terapi obat-obatan dan sekarang lebih dari 900 jenis pengobatan, bahan kimia beracun dan
juga bahan herbal mengakibatkan kerusakan fungsi hati. Sangat sulit untuk mengetahui obat
yang dapat menyebabkan gangguan fungsi hati secara klinis dan tes laboratorium juga tidak
spesifik. Dalam rangka meningkatkan diagnosa awal dan pengobatan pada gangguan hati,
dapat digunakan data retrospective untuk menganalisis obat-obat yang menjadi penyebab
gangguan kerusakan fungsi hati, manifestasi gejala klinis, dan karakteristik patologi pasien
dengan DILD (Drugs-Induced Liver Disease) akut (Li, Jiang, & Wang, 2007).

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Panduan umum dalam peresepan obat pada gangguan hati

Hindari obat-obat hepatotoksik.
Gunakan obat-obat yang aman untuk ginjal sebagai pilihan.
Monitor efek samping obat untuk obat yang aman untuk hati.
Hindari obat yang meningkatkan resiko pendarahan.
Hindari obat-obat sedatif jika ada resiko ensepalopati hepatika.
Pada kelainan hati sedang dan berat dapat dilakukan pengurangan dosis untuk obat yang
dimetabolisme utama di hati atau meningkatkan interval untuk semua obat yang kurang aman

7.

untuk hati.
Jika albumin rendah pertimbangkan untuk menurunkan dosis obat yang ikatan proteinnya

8.

tinggi.
Obat yang mempengaruhi keseimbangan elektrolit harus digunakan secara hati-hati dan

harus dimonitor.
9. Pada pilihannya gunakan obat lama, obat yang dibuat dengan baik, jika dalam pengalaman
penggunaan obat menyebabkan gangguan hati.
10. Sedapat mungkin gunakan dosis terendah dan tingkatkan kehati-hatian berdasarkan respon
efek sampingnya (Wiffen, 2006).
Jika obat-obatan yang secara prinsipnya dieliminasi oleh hati pada pasien kerusakan
fungsi hati, ada beberapa pilihan dalam penatalaksanaan dosis obat, yaitu:

Mengurangi dosis obat dan interval pemberian obat tetap.

Menggunakan dosis normal dan memperlama interval obat

Memodifikasi dosis dan interval pemberian obat.

Jika dibandingkan antara pasien dengan fungsi hati normal menerima dosis dan interval
dosis yang umum, sedangkan pasien dengan gangguan fungsi hati menerima dosis normal
tetapi interval dosis diperpanjang maka akan menunjukan maksimum dan minimum
konsentrasi steady-state serum yang sama.

A. PARAMETER-PARAMETER FUNGSI HATI

1. Bilirubin
Dalam uji laboratorium, bilirubin diperiksa sebagai bilirubin total dan bilirubin direk.
Bilirubin indirek diperhitungkan dari selisih antara bilirubin total dan bilirubin direk dengan
persamaan; bilirubin indirek = total bilirubin - bilirubin direk.
Faktor-faktor yang dapat mempengaruhi temuan laboratorium diantaranya seperti:
makan yang mengandung tinggi lemak. Wortel dan ubi jalar dapat meningkatkan kadar
bilirubin, hemolisis pada sampel darah dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan, sampel darah
yang terpapar sinar matahari atau terang lampu, kandungan pigmen empedunya akan
menurun, dan obat-obatan tertentu dapat meningkatkan atau menurunkan kadar bilirubin.
Bilirubin dibentuk oleh aktivitas biliverdin reductase pada biliverdin. Bilirubin ketika
dioksidasi, maka akan kembali menjadi biliverdin lagi. Siklus ini menunjukkan kemampuan
aktivitas antioksidan dari bilirubin.
Di dalam darah, bilirubin memiliki dua bentuk yaitu bilirubin direk yang larut dalam air
dan bilirubin indirek tidak larut dalam air tapi larut lemak. Nilai normal bilirubin berbeda
pada setiap literatur.
Nilai normal bilirubin.

Total bilirubin

Nilai Normal
mol/L
5.117.0

mg/dL
0.31.0

2. Waktu Prothrombin (Prothrombin time)

Prothrombin time digunakan untuk menetapkan kemampuan membeku darah pada
pengukuran dosis warfarin, gangguan fungsi hati, dan dosis vitamin K di dalam tubuh.

Range kadar prothrombin time biasanya sekitar 1218 detik dan range normal untuk INR
adalah 0.81.2 (Thapa & Walia, 2007).
Nilai rujukan untuk prothrombin time (PT):
Prothrombin Time

Nilai normal
Laki-laki
9.6-11.8 detik

(PT)
3. Serum albumin

Wanita
9.5-11.3 detik

Serum albumin, sering disebut sebagai albumin. Albumin banyak terdapat pada protein
plasma manusia. Albumin penting untuk mengatur tekanan osmotik yang mana berperan
dalam distribusi cairan tubuh antara bagian intravascular dengan jaringan tubuh. Albumin
juga berperan dalam membawa

protein dan asam lemak. Albumin merupakan penanda

spesifik terhadap fungsi hati, tetapi tidak terlalu berguna dalam kondisi akut (Limdi & Hyde,
2003).
Nilai rujukan untuk albumin.
Albumin (Alb)

Nilai normal
Dewasa
3.8-5.0 g/dL

Anak-anak
3.0-5.0 g/dL

4. Asites
Asites merupakan akumulasi cairan lymph pada ruang peritoneal. Asites merupakan
salah satu gejala yang tampak pada umumnya dari sirosis. Lebih dari 1,5% pasien sirosis
menyebabkan terjadinya asites dalam setiap diagnosa sirosis. Mekanisme perkembangan
asites secara pasti belum diketahui (Dipiro, 2005).
Asites memiliki tiga tingkatan:

Tingkat 1: ringan, asites hanya dapat dideteksi dengan pemeriksaan ultrasound.

Tingkat 2: sedang, terlihat sedikit pembengkakkan abdomen yang simetris.

Tingkat 3: berat, tampak pembengkakkan abdomen yang besar (Moore, Wong, Gines,
Bernardi, Ochs, Salerno, Angeli, Porayko, Moreau, Garcia-Tsao, Jimenez, Planas, & Arroyo,
2003)

5. Ensefalopati Hepatik
Ensefalopati hepatik dikarenakan akumulasi zat-zat beracun pada aliran darah yang
normalnya dikeluarkan melalui hati. Ensefalopati sering timbul sebagai gejala dan tanda
gangguan hati jaundice (timbulya warna kuning pada kulit dan mata), asites (terakumulasinya

cairan pada bagian abdominal), dan peripheral edema (bengkak pada kaki dikarenakan
penumpukan cairan pada kulit).
Tingkat keparahan ensefalopati hepatik menurut kriteria West Haven:

Tingkat 1 (Ringan): terlalu senang ataupun gelisah; kurangnya konsentrasi

Tingkat 2 (Lesu): minimal disorientasi terhadap waktu dan tempat.
Tingkat 3 (Pingsan): tapi tetap responsif dengan stimulasi verbal, kebingungan.
Tingkat 4 (Koma): tidak responsive
6. Enzim-enzim Transferase
Perbandingan antara AST dan ALT dapat menjadi tambahan petunjuk pada beberapa
gejala penyakit: ALT>AST terjadi pada gangguan fungsi hati kronis, AST>ALT terjadi pada
sirosis hati. Perbandingan AST:ALT yang besar juga sangat berguna, jika >2
mengindikasikan gangguan fungsi hati dikarenakan alkohol, dan bila perbandingannya <1.0
mengisyaratkan gangguan fungsi hati non-alkohol (Limdi & Hyde, 2003).
Nilai rujukan untuk SGOT/AST.
AST (Aspartat

Nilai normal
Laki-laki
8-26 U/L

aminotransferase)
Kondisi yang meningkatkan kadar SGOT/AST:

Wanita
8-20 U/L

Peningkatan tinggi (> 5 kali nilai normal): kerusakan hepatoseluler akut, infark miokard,

kolaps sirkulasi, pankreatitis akut, mononukleosis infeksiosa

Peningkatan sedang (3-5 kali nilai normal): obstruksi saluran empedu, aritmia jantung, gagal

jantung kongestif, tumor hati (metastasis atau primer), distrophia muscularis

Peningkatan ringan (sampai 3 kali normal): perikarditis, sirosis, infark paru, delirium

tremeus, cerebrovascular accident (CVA).

Nilai rujukan untuk SGPT/ALT
ALT (Alanin

Nilai normal
Laki-laki
7-46 U/mL

aminotransferase)
Kondisi yang meningkatkan kadar SGPT/SGOT adalah:

Wanita
5-35 U/mL

Peningkatan SGOT/SGPT > 20 kali normal: hepatitis viral akut, nekrosis hati (toksisitas obat
atau kimia)

Peningkatan 3-10 kali normal: infeksi mononuklear, hepatitis kronis aktif, sumbatan empedu
ekstra hepatik, sindrom Reye, dan infark miokard (SGOT>SGPT)

Peningkatan 1-3 kali normal: pankreatitis, perlemakan hati, sirosis Laennec, sirosis biliaris
(Thapa & Walia, 2007).

7. Gamma-Glutamyl Transferase (GGT)

GGT mempunyai hubungan dengan saluran empedu. Peningkatan secara khas terjadi
pada kondisi cholestasis dengan peningkatan juga terjadi pada ALP, tetapi bila jumlah ALP
normal, maka mengindikasikan terjadinya induksi enzim metabolit hati (Limdi & Hyde,
2003).
Kadar normal Gamma-glutamyl transferase (GGT).
Gamma-glutamyl
transferase (GGT)

Nilai normal
Laki-laki
10-39 U/mL

Wanita
6-29U/mL

8. Alkaline Phosphatase (ALP)

Peningkatan jumlah dari ALP di dalam darah biasanya disebabkan oleh kerusakan
fungsi hati atau kerusakan tulang. Jumlah enzim ini dapat meningkat tajam seperti pada kasus
tersumbatnya saluran empedu. Peningkatan jumlah yang kecil pada darah dapat terjadi pada
kondisi pasien kanker dan sirrosis yang menggunakan obat yang merusak hati serta pada
penderita hepatitis. Kondisi lain yang dapat menyebabkan peningkatan jumlah ALP adalah
gangguan pada tulang seperti rheumatoid arthritis dan penyembuhan patah tulang. Anak-anak
dan remaja juga memiliki jumlah ALP yang tinggi, hal tersebut dikarenakan tulang masih
dalam tahap pertumbuhan (Limdi & Hyde, 2003).
Kadar normal alkaline phosphatase (ALP).
Alkaline phosphatase
(ALP)

Nilai normal
Laki-laki
98-251 U/L

Wanita
81-196 U/L

B. PERHITUNGAN NILAI CHILD-PUGH SCORE

Child-Pugh (kadang-kadang disebut juga Child-Turcotte-Pugh Score) digunakan untuk
meramalkan ganguan fungsi hati yang telah kronik, seperti sirosis. Walaupun awalnya
digunakan untuk memprediksi kematian selama proses pembedahan, sekarang digunakan
untuk menetapkan dugaan awal kondisi fungsi hati.
Ketika memutuskan dosis awal obat yang dieliminasi melalui hati, fungsi hati haruslah
diramalkan. Nilai Child-Pugh dapat digunakan sebagai indikator atas kemampuan pasien

untuk memetabolisme obat yang dieliminasi pada hati. Nilai Child-Pugh dengan poin 8 9
menggambarkan penurunan yang sedang pada dosis obat awal (~25%) untuk bahan yang
dimetabolisme pada hati (60%), dan pada poin 10 atau lebih mengindikasikan penurunan
yang signifikan pada pemberian dosis awal (~50%) dibutuhkan untuk obat yang metabolisme
utamanya pada hati (Dipiro, 2005).
Penilaiannya berdasarkan lima pengukuran klinis dari gangguan fungsi hati. Setiap
pengukuran diberi nilai 1-3, yang mana nilai 3 mangindikasikan kerusakan yang sangat parah
(Bauer, 2008).
Parameter nilai Child-Pugh pada pasien gangguan fungsi hati: (Bauer, 2008).
Gejala

Satua

1 poin

2 poin

3 poin

Bilirubin (total)

<2.0

2.0-3.0

>3.0

mg/dl

Serum albumin

>3.5

2.8-3.5

<2.8

g/l

<4

4-6

>6

detik

Tidak ada

Ringan

Berat

Tidak ada

Tingkat I-II (sedang)

Prothrombin Time
Ascites
Ensefalopati
hepatik

Tingkat III-IV
(Berat)

Klasifikasi nilai Child-Pugh pada pasien gangguan fungsi hati (Dipiro,2005).

Point

Kelas

Kemampuan bertahan satu tahun

Kemampuan bertahan dua tahun

<7

100%

85%

7-9

81%

57%

10-15

45%

35%