BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1. Purpura trombositopenia imun

a. Definisi
Immune Thrombocytopenic Purpura (ITP) disebut juga autoimmune
thrombocytopenic purpura, morbus Wirlhof, atau purpura hemorrhagica,
merupakan kelainan perdarahan (bleeding disorder) yang didapat sebagai
akibat dari penghancuran trombosit yang berlebihan, yang ditandai
dengan trombositopenia (trombosit <100.000/l), purpura, gambaran
darah tepi yang umumnya normal, dan tidak ditemukan penyebab
trombsitopenia yang lainnya.

b. Epidemiologi
Immune Thrombocytopenic Purpura diperkirakan merupakan salah satu
penyebab kelainan perdarahan didapat yang banyak ditemukan oleh
dokter anak, dengan insidens penyakit simtomatik berkisar 3 sampai 8 per
100.000 anak pertahun. Immune Thrombocytopenic Purpura umumnya
terjadi pada anak usia 2-4 tahun, dengan insiden 4-8 kasus per 100.000
anak per tahun. Delapan puluh hingga sembilan puluh % anak dengan
ITP menderita episode perdarahan akut, yang akan pulih dalam beberapa
hari atau minggu dan sesuai dengan namanya (akut) akan sembuh dalam 6
bulan. Tidak ada perbedaan insidens antara laki dan perempuan pada ITP
akut. Puncak insidensi terjadi pada usia 2-5 tahun. Hampir selalu ada
riwayat infeksi bakteri, virus ataupun imunisasi 1-6 minggu sebelum
terjadinya penyakit ini. Perdarahan sering terjadi saat trombosit dibawah
20.000/l. PTI kronis terjadi pada anak usia >7 tahun, sering terjadi pada
anak perempuan. PTI yang rekuren didefinisikan sebagai adanya episode
trombositopenia >3 bulan dan terjadi 1-4% anak dengan PTI.

c. Patofisiologi
Mekanisme terjadinya trombositopenia pada ITP ternyata lebih kompleks
dari yang semula diduga. Kerusakan trombosit pada ITP melibatkan
autoantibodi terhadap glikoprotein yang terdapat pada membran
trombosit. Sehingga terjadi penghancuran terhadap trombosit yang
diselimuti antibodi (antibody-coated platelets) oleh makrofag yang
terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya. Megakariosit
dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada ITP.

Sedangkan kadar trombopoetin dalam plasma yang merupakan progenitor

proliferasi dan maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti,
terutama pada ITP kronis. Adanya perbedaan secara klinis maupun
epidemiologis antara ITP akut dan kronis, menimbulkan dugaan adanya
perbedaan mekanisme patofisiologi terjadinya trombositopenia di antara
keduanya. Pada ITP akut, pada ITP Akut, terjadi melalui tiga mekanisme:
1. Produksiautoantibodi trombosit spesfik secara tidak normal, terkait
dengan proses imunitas akibat infeksi; 2)Reaksi silang dengan antigen;
3)Terikatnya trombosit dengan imun kompleks. Autoantibodi terhadap
trombosit telah dipercaya bahwa penghancuran trombosit meningkat
karena adanya antibodi yang dibentuk saat terjadi respon imun terhadap
infeksi bakteri/virus atau pada pemberian imunisasi, yang bereaksi silang
dengan antigen dari trombosit. Mediator-mediator lain yang meningkat
selama terjadinya respon imun terhadap infeksi, dapat berperan dalam
terjadinya

penekanan

terhadap

produksi

trombosit.

Immune

trombositopenic purpura pada masa kanak-kanak merupakan kelainan

yang lazim pada anak yang biasanya menyertai infeksi.Proses ini
disebabkan oleh antibodi (IgG atau IgM) yang melekat pada membran
trombosit.

Keadaan

ini

menyebabkan

destruksi

trombosit

yang

diselubungi antibodi dalam limpa dan sistem retikuloendotelial lainnya.

Pada ITP kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi sistem
imun

seperti

pada

penyakit

autoimun

lainnya,

yang

berakibat

terbentuknya antibodi spesifik terhadap trombosit.

Saat ini telah diidentifikasi beberapa jenis glikoprotein permukaan

trombosit pada ITP, di antaranya GP IIb- IIa, GP Ib, dan GP V.Namun
bagaimana antibodi antitrombosit meningkat pada ITP, perbedaan secara
pasti patofisiologi ITP akut dan kronis, serta komponen yang terlibat
dalam regulasinya masih belum diketahui. Hal tersebut di atas
menjelaskan mengapa beberapa cara pengobatan terbaru yang digunakan
dalam penatalaksanaan ITP memiliki efektifitas terbatas, dikarenakan
mereka gagal mencapai target spesifik jalur imunologis yang bertanggung
jawab pada perubahan produksi dan destruksi trombosit.

Gambar 1 Pembentukan autoantibodi terhadap trombosit

d. Manifestasi klinis
Perdarahan pada ITP dimanifestasikan oleh purpura, ekimosis, ptekie dan
perdarahan mukosa. Vesikel hemoragik atau bula dapat terlihat kaviti oral
dan lapisan mukosa lainnya. Perdarahan ginggiva dan epistaksis

merupakan tipe epitaksis yang tersering. Perdarahan tipe lain mungkin

terjadi berupa perdarahan saluran cerna

berupa melena dan saluran

genitourinari berupa hematuri dan menorragia. Perdarahan mukosa

spontan, intrakranial dan gastrointestinal terjadi <10.000.

e. Diagnosis
Anamnesis

Umumnya trombositopenia terjadi 1-3 minggu setelah infeksi virus,

atau bakteri (infeksi saluran napas atas, saluran cerna), bisa juga
terjadi setelah vaksinasi rubella, rubeola, varisela, atau setelah
vaksinasi dengan virus hidup.

Perdarahan yang terjadi tergantung jumlah trombosit didalam darah.

Diawali dengan perdarahan kulit berupa petekie hingga lebam.
Perdarahan ini biasanya dilaporkan terjadi mendadak.

Obat-obatan, misalnya heparin, sulfonamid, kuinidin/kuinin, aspirin

dapat memicu terjadinya kekambuhan. Obat yang mengandung
salisilat dapat meningkatkan risiko timbulnya perdarahan.

Biasanya pasien ITP merupakan anak sehat yang tiba-tiba mengalami

perdarahan baik pada kulit pada ptekie, purpura atau perdarahan pada
mukosa hidung (epistaksis). Lama terjadinya perdarahan pada ITP dapat
membantu membedakan antara ITP akut dan kronis. Tidak didapatkan
gejala sistemik dapat membantu menyingkirkan kemungkinan suatu
bentuk sekunder dan diagnosis lainnya. Perlu juga dicari riwayat tentang
penggunaan

obat

atau

bahan

lain

yang

dapat

menyebabkan

trombositopenia. Riwayat keluarga umumnya tidak didapatkan.

Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik hanya didapatkan bukti adanya perdarahan tipe
trombosist yaitu ptekie, purpura, perdarahan konjungtiva atau perdarahan

mukokutaneus lainnya. Perlu dipikirkan kemungkinan suatu penyakit lain,

jika ditemukan adanya pembesaran hati dan atau limpa, meskipun ujung
limpa sedikit teraba pada lebih kurang 10% anak dengan ITP.

Gambar 2 ptekie dan purpura pada pasien dengan ITP

Pemeriksaan penunjang

Darah tepi :
-

Morfologi eritrosit, leukosit, dan retikulosit biasanya normal.

Hemoglobin, indeks eritrosit dan jumlah leukosit normal.

Anemia bisa terjadi bila ada perdarahan spontan yang banyak.

Trombositopenia. Besar trombosit umumnya normal, hanya

kadang ditemui bentuk trombosit yang lebih besar (giant
plalets),

Masa perdarahan memanjang (Bleeding Time)

Pemeriksaan aspirasi sumsum tulang: Tidak perlu bila gambaran

klinis dan laboratoris klasik. Dilakukan pemeriksaan aspirasi sumsum
tulang bila gagal terapi selama 3-6 bulan, atau pada pemeriksaan fisik

ditemukan adanya pembesaran hepar/ lien/kelenjar getah bening dan

pada laboratorium ditemukan bisitopenia.

Pemeriksaan hapus darah tepi diperlukan untuk menyingkirkan

kemungkinan pseudotrombositopenia, sindroma trombosit raksasa
yang diturunkan (inherited giant platelet syndrome) dan kelainan
hematologi lainnya.

Trombosit yang imatur (megatrombosit

ditemukan pada sebagian besar pasien.

Pada pemeriksaan dengan flow cytometri terlihat trombosit pada ITP

lebih aktif secara metabolik yang menjelaskan mengapa dengan
jumlah trombosit yang sama, perdarahan lebih jarang didapatkan pada
ITP dibanding pada kegagalan sum-sum tulang.

f. Diagnosa banding
Diagnosa banding Trombositopenia
Kelainan
Penurunan

Gambaran Klinis

Laboratorium

- Tidak ada tulang radius

saat lahir
- Ada kelainan skeletal
lain
- Ada penyakit jantung
bawaan (1/3
kasus)

Hitung trombosit 15.000

s.d. 30.000

produksi

trombosit
Kongenital
Trombocytopenia Absent
Radius (TAR) Syndrome

Anemia Fanconi

-Perawakan pendek
- Hiperpigmentasi kulit
- Hipoplasia ibu jari dan
radius
- Kelainan ginjal
- Mikrosefali
- Mikroftalmi

Trombositopenia
Amegakariositik

Didapat

Tidak ada kelainan

skletal seperti pada
sindrom TAR

pansitopenia karena
anemia aplastik

Trombositopenia pada
periode neonatal

-leukositosis
- anemia

Leukemia

Anemia aplastik

-riwayat kelelahan,
demam, berat badan
turun, pucat, nyeri tulang
- limfadenopati
- spleinomegali
- hepatomegali

-riwayat lelah,
perdarahan, infeksi
berulang
- pemeriksaan fisik
nonspesifik
- tidak ada spleinomegali

Neuroblastoma
-massa diabdomen
- ada sindrom
paraneoplastik
-gejala neurologik dari

- sel blas pada hapusan

darah tepi
(leukoeritroblastosis)

-pansitopenia
- neutropeni berat
- hitung retikulosit
rendah

trombositopenia karena
metastasis ke sumsum
tulang

korda spinalis
- kadar vit B12 dan asam
folat rendah

Defisiensi nutrisi

Obat-obatan

- riwayat nutrisi buruk

atau diet
khusus
- pucat, lemah, lelah
- defisit neurologik
karena defisiensi
B12
- anemia megaloblastik
- hiperpigmentasi
neutrofil
- retikulosit rendah

- riwayat penggunaan
obat atau perubahan
dosis obat
Peningkatan destruksi
trombosit
Imun
Neonatal allomimune

Obat-obatan

ptekie menyeluruh
beberapa jam
setelah lahir

riwayat penggunaan obat

atau perubahan dosis

hitung
normal

trombosit

ibu

obat
Infeksi HIV

gejala dan tanda infeksi

sistemik HIV

- kelainan sebagian atau

seluruh deret sel
- konfirmasi diagnostik
serologi HIV

Purpura pasca transfusi

Penyakit kolagen
vaskular/autoimun

Nonimun
Sindrom uremik
hemolitik

Penyakit jantung sianotik

Trombositopenia akut

- ada anemia karena

penyakit kronik
leukosit
kadang

- gejala sistemik,
termasuk nyeri atau
pembengkakan sendi

abnormal

-riwayat diare berdarah

(E. Coli O157:H7,
Shigella Sp)
- gagal ginjal

DIC (Disseminated
Intravascular
Coagulation)

Gangguan

riwayat transfusi
trombosit
beberapa jam sebelum
trombositopenia

anemia

mikrositik

mikroangiopati

-PPT dan APTT

meningkat
- Anemia mikrositik
mikroangiopati
- Kadar fibrinogen
menurun
- D-dimer

Tanda/ gejala sepsis

(demam, takikardia,
hipotensi)

-Sianosis
- Gagal jantung

Polisitemia kompensasi

Kualitas

Trombosit
Sindrom

Wiskott- -Menurun secara X-Link

Aldrich

-Eksema

-Trombosit 20.000 s.d.

100.000/mcL

-Infeksi berulang karena - Trombosit sangat kecil

defisiensi imun

Sindrom Bernard-Souller

Menurun

secara Ukuran trombosit besar,

dominan autosom

kadang

lebih

- Sering ada ekimosis, dibanding limfosit

perdarahan

gusi

gastrointestinal

dan

besar

Sindrom May-Hegglin

-Menurun

secara -Ukuran

dominan autosom
-

Kebanyakan

trombosit

raksasa (Giant platelet)

pasien - Ada Inclusion bodies

asimptomatik

pada leukosit (Dochle

bodies)

Sindrom Gray Platelet

Perdarahan ringan

Trombosit kelihatan oval

dan pucat

Sekuestrasi
Sindrom

Kasabach- Peningkatan ukuran

Merrit

hemangioendothelioma
periode neonatal

Hipersplenisme

-Riwayat penyakit hepar/ -Ada anemia dan hitung

hipertensi portal

leukosit

- Spleinomegali

(tergantung penyakit)
-Dihubungkan

abnormal

dengan

leukemia dan penyakit

infiltrat lainnya.

g. Tatalaksana
Penatalaksanaan ITP pada anak meliputi suportif dan terapi farmakologis.
Tindakan suportif merupakan hal yang penting dalam penatalaksaan ITP
pada anak, diantaranya membatasi aktifitas fisik, mencegah perdarahan
akibat trauma, menghindari obat yang dapat menekan produksi trombosit
atau merubah fungsinya dan yang penting adalah memberi pengertian
pada pasien dan atau orang tua tentang penyakitnya.

Obat-obat yang dapat menyebabkan trombositopenia dapat dibagi

menjadi:
1. Obat-obat yang berhubungan dengan penurunan produksi trombosit
-

Kemoterapi

Diuretik thiazide

Alkohol

Esterogen

Kloramfenikol

Radiasi terionisasi I

2. Obat-obat yang berhubungan dengan destruksi trombosit

-

Sulfonamid

Quinidine

Kinina

Karbamazepin

Asam Valproat

Heparin

Digoksin

3. Obat-obat yang berhubungan dengan perubahan fungsi trombosit

-

Aspirin

Dipiridamol

Tabel 1. Intervensi penanganan ITP berdasarkan jumlah trombosit dan

manifestasi klinis

>50-150

Gejala dan
Pemeriksaan fisik
Tidak ada

>20

Tidak ada

>20 dan/atau

Perdarahan mukosa

Dirawat di RS dan

<10

Perdarahan minor

IVIG atau kortikosteroid

Trombosit ( x109/L)

Rekomendasi
Tidak ada
Pengobatan individual
(terapi/preventif)

Indikasi rawat inap

Pada penderita yang sudah tegak diagnosisnya, perlu dilakukan rawat inap
bila:

Jumlah hitung trombosit <20.000/L

Perdarahan berat

Kecurigaan/pasti perdarahan intrakranial

Umur <3 tahun

Bila tidak dirawat inap, penderita diwajibkan untuk tidak/menghindari obat

anti agregasi (seperti salisilat dan lain sebagainya) dan olah raga yang
traumatis (kepala). ITP bersifat akut dan 90 % sembuh spontan, hanya 5-10%
menjadi kronis karena itu keputusan apakah perlu diberi pengobatan masih
diperdebatkan.

Medikamentosa
1) Pengobatan dengan kortikosteroid diberikan bila:

Perdarahan mukosa dengan jumlah trombosit <20.000/ L

Perdarahan ringan dengan jumlah trombosit <10.000/ L

Steroid yang biasa digunakan ialah prednison, dosis 1-2

mg/kgBB/hari, dievaluasi setelah pengobatan 1-2 minggu. Bila
responsif, dosis diturunkan pelahan-lahan sampai kadar
trombosit stabil atau dipertahankan sekitar 30.000 - 50.000/L.
Prednison dapat juga diberikan dengan dosis tinggi yaitu 4
mg/kgBB/hari selama 4 hari. Bila tidak respons, pengobatan
yang diberikan hanya suportif.

Pengembalian kadar trombosit akan terjadi perlahan-lahan

dalam waktu 2-4 minggu dan paling lama 6 bulan. Pada ITP
dengan kadar trombosit >30.000/L dan tidak memiliki
keluhan umumnya tidak akan diberikan terapi, hanya
diobservasi saja.

2) Pemberian suspensi trombosit dilakukan bila :

Jumlah trombosit <20.000/ L dengan perdarahan mukosa

berulang (epistaksis)

Perdarahan retina

Perdarahan berat (epistaksis yang memerlukan tampon,

hematuria, perdarahan organ dalam)

Jumlah trombosit < 50.000/ul**

Kecurigaan/pasti perdarahan intra kranial

Menjalani operasi, dengan jumlah trombosit <150.000/ L.

** Bila trombosit > 50.000/ul disamping pemberian trombosit

pikirkan penyebab lain (koagulasi).

Beberapa kemungkinan pengobatan ITP pada anak dapat dilihat pada tabel 2.
Tabel 2. Beberapa kemungkinan pengobatan ITP pada anak
Imunoglobulin intravena

Terapi IVIG menunjukkan peningkatan yang

cepat jumlah trombosit dengan efek samping
yang minimal. IVIG Memberikan blokade pada
sistem retikuloendotelial sehingga IVIG dapat
meningkatkan trombosit dalam waktu cepat
(umumnya dalam 48 jam). Efek samping IVIG
yaitu nyeri kepala dan panas. Efek samping yang
serius yaitu iritasi meningeal dan hemiplegia
sementara. IVIG merupakan produk dari darah
yang potensial terjadinya penularan virus.
Dosis inisial 0,8 g/kg BB, 1 kali pemberian
diulang dengandosis yang sama jika jumlah
trombosit <30.000/L pada hari ke-3 (72 jam
setelah infus pertama).
Pada perdarahan:
Emergensi: 0,8 g/kg BB, 1-2 kali pemberian,
bersama-sama

dengan

kortikosteroid

dan

transfusi trombosit.
Pada ITP kronik : 0,4 g/kg BB/x, setiap 2 8
minggu.
Antibodi anti-R(D)

10-25 lg/kg BB/hari selama 2-5 hari, intravena

dalam 50mL NaCl 0,9% dan habis dlm 30 menit.

interferon

3 x 106 unit subkutan, 3 kali per minggu selama 4

minggu

Siklosporin

3 8 mg/kg BB/hari dibagi dalam 2 3 dosis

Azatioprin

50-300 mg/m2 per os/hari, selama 4 bulan

Faktor risiko
Jika ITP terjadi pada usia <1tahun atau >10 tahun, kelainan ini cenderung
menjadi kronik dan dihubungkan dengan kelainan imun yang umum.

Edukasi dan konseling keluarga dan pasien dilakukan untuk pasien dengan
gejala minimal, ringan dan sedang. Pendekatan ini lebih tidak memakan biaya
dengan efek samping minimal. Pasien dan keluarga pasien dapat diberikan
edukasi mengenai:

Konsumsi serat diperbanyak dan minum air juga diperbanyak untuk

mencegah konstipasi. Konstipasi dapat memicu terjadinya perdarahan
gastrointestinal.

Berikan sikat gigi yang lembut untuk mencegah terjadinya perdarahan

di gusi. Juga himbau agar anak menyikta gigi dengan lembut dan
perlahan. Juga gunakan pelembab bibir untuk mencegah terjadinya
bibir kering dan pecah-pecah.

Berikan pelembab kulit agar kulit anak tidak kering dan mencegah
rasa gatal. Apabila timbul rasa gatal maka anak akan cenderung
menggaruk daerah yang gatal. Hal ini dapat menyebabkan memar dan
perdarahan.

Sebaiknya anak tidak mengikuti olahraga yang keras atau kasar.

Jangan sembarangan mengkonsumsi obat tanpa persetujuan tenaga

medis terutama medikasi yang dapat memicu trombositopenia.

h. Kontrovensi dalam penatalaksanaan

Penatalaksaan ITP pada anak terutama ITP akut masih menjadi
kontroversi. Sebagian dokter menyakini perjalanan alami yang ringan
penyakit tersebut dan menganjurkan pengobatan hanya untuk mereka
yang mengalami perdarahan secara klinis berupa mulai ptekie dan atau
purpura yang banyak sampai perdarahan hebat yang mengancam jiwa.
Sedangkan sebagian yang lain menganjurkan tindakan dan pengobatan
dini pada semua anak dengan trombosit kurang dari 20.000-30.000/mm3
tanpa menghiraukan tingkat perdarahan.

ITP kronis
ITP dikatakan kronis jika trombositopenia menetap hingga lebih dari 6
bulan. Insidens kelainan ini berkisar 1 dalam 250.000 anak tiap tahun,
termasuk 10-20% dari anak dengan ITP. Kelainan ini lebih banyak
ditemukan pada anak yang lebih tua, terutama wanita muda. Biasanya
disertai suatu penyakit yang mendasari atau didapatkan bukti adanya suatu
perubahan imunitas.