55

CATATAN PERKEMBANGAN

Hari /
Tgl
Selasa,
5 Mei 15
Jam 13.00
wib

DX
I

IMPLEMENTASI
Mandiri

EVALUASI
Jam 17.00 wib

1. Memonitor gejala gagal S:

2.

3.

4.
5.

6.
7.

jantung
dan
CO
- Pasien
mengatakan
menurun termasuk nadi
badan masih terasa
perifer yang kualitasnya
lemah
menurun, kulit dingin
- Pasien
mengatakan
dan ekstremitas, RR ,
badannya masih terasa
dipsnea, HR, distensi
dingin
vena
jugularis,

- Pasien
mengatakan
kesadaran dan adanya
kepala masih terasa
edema
sakit
Mengauskultasi bunyi O:
jantung, catat frekuensi,
- Akral klien masih
ritme, adanya S3 & S4
teraba dingin
& bunyi baru
- Kulit klien masih
Mengobservasi adanya
terlihat pucat
nyeri
dada/
- Pengisian kapiler
ketidaknyamanan,
(Capilarry refile)
lokasi,
penyebaran,
kurang, kembali dalam
keparahan,
kualitas,
waktu 3-4 detik
durasi, manifestasi spt
- Klien masih tampak
mual & factor yang
gelisah
memperburuk
&
- TD : 190/100
mengurangi
mmHg, Pols : 78 x/i,
Mencatat hasil EKG &
RR : 21 x/i, Temp :
XRay dada
370 C
Mengkaji hasil lab, nilai
AGD,
elektrolit A : Masalah belum teratasi
termasuk kalsium
Memberi oksigen sesuai P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 6 dan
kebutuhan 2 liter
kolaborasi no 1.
Memposisikan
klen
dalam
posisi
semi
fowler atau posisi yang
nyaman

8. Mengontrol TD, nadi dan

pernafasan
KOLABORASI

1. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat

Paraf

56

Selasa,
5 Mei 15
Jam 13.15
wib

II

Mandiri

Jam 17.00 wib

1. Mengatur posisi
semifowler pasien
2. Mengkaji keluhan
pasien
3. Mengkaji nyeri pasien
4. Mengobservasi KU
pasien
5. Memberikan istirahat
yang cukup
6. Menganjurkan pasien
untuk menghindari
makanan yang
mengandung garam
7. Mengukur TTV klien

S:

KOLABORASI

2. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat

Pasien
mengatakan
kepala masih pusing,
dan leher masih terasa
tegang.
Pasien
mengatakan
badan masih terasa
lemah
Pasien
mengatakan
kepala masih terasa
sakit

O:
-

Pasien masih tampak

meringis kesakitan,
- Klien masih kelihatan
lemah
- Klien masih tampak
gelisah
- TD : 190/100
mmHg, Pols : 78 x/i,
RR : 21 x/i, Temp :
370 C

A : Masalah belum teratasi

Selasa,
5 Mei 15
Jam 14.00
wib

III

P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 6 dan
kolaborasi no 1.
Jam 17.00 wib

Mandiri
:
1.
Mencatat status nutrisi S
- Klien mengatakan masih
pasien, turgor kulit, BB,
tidak selera makan
integritas mukosa oral,
Klien mengatakan masih
kemampuan
dan
mengalami kesulitan dalam
ketidakmampuan menelan,
mengunyah dan menelan
adanya tonus usus, rasa
makanan
mual dan muntah
- Klien mengatakan hanya
menghabiskan porsi diit
2.
Memastikan pula diet
yang diberikan rumah sakit
pasien yang disukai/tidak
Klien mengatakan perut
disukai
masih terasa kembung
3.
Menimbang BB secara
periodik
O :
- Porsi makanan hanya habis
4.
Mengkaji
adanya
porsi ML TKTP
anoreksia,
mual
dan
BB sakit : 44,1 Kg
muntah dan
mencatat

Selasa,
5 Mei 15
Jam
13.00 wib

57
kemungkinan
hubungan
dengan obat. mengawasi
konsistensi feses, frekuensi
dan volumenya
5.

Mendorong
Memberikan
istirahat

dan
periode

- Klien masih kelihatan

lemah
- Distensi abdomen
- Klien terpasang IVFD Dext
5% : NaCl 1 : 1
16
tts/m
Klien tampak tidak
berselera makan dan klien
tidak menghabiskan diitnya

6.

Memberikan
perawatan mulut sebelum A : Masalah belum teratasi
dan sesudah tindakan
pernafasan
P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 7 dan kolaborasi
7.
Mendorong
makan
sedikit tapi sering dengan
makanan yang sesuai diet
Kolaborasi
Merujuk ke ahli diet untuk
menentukan komposisi diet
Selasa,
5 Mei 15
Jam 16.30
wib

IV

Jam 17.00 wib

Mandiri
1.
Mengevaluasi respon S :
terhadap aktivitas
- Klien mengatakan nafas

masih terasa sesak

- Klien mengatakan dada
terasa berat, nafas terasa
sesak meningkat bila
beraktifitas
- Klien mengatakan badan
masih terasa lemah

2.

Mencatat
adanya
laporan
dispnea,
peningkatan kelemahan

3.

Memberikan
lingkungan yang tenang
dan batasi pengunjung

4.

O :
Menjelaskan
Klien tampak sesak nafas
pentingnya istirahat dalam
rencana pengobatan dan
Klien tampak gelisah
perlunya
keseimbangan
- TD : 190/100
aktivitas dan istirahat
mmHg, Pols : 78 x/i,

5.

Memberikan
dan
membantu klien untuk
memilih
posisi
yang
nyaman untuk istirahat dan
tidur

6.

A : Masalah belum teratasi

Membantu
aktivitas
perawatan yang diperlukan P :

Kolaborasi
Memmantau
Hb
konsentrasi gula darah.

dan

RR : 21 x/i, Temp :
370 C
Klien terpasang 02 2 liter
Semua aktivitas klien
dibantu keluarga
Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 6 dan
kolaborasi

58
Rabu,
6 Mei 15
Jam 13.00
wib

Mandiri

Jam 17.00 wib

1.

Memonitor
S:
gejala gagal jantung dan
CO menurun termasuk
nadi
perifer
yang
kualitasnya
menurun,
kulit
dingin
dan
ekstremitas,
RR
,
dipsnea, HR, distensi
vena
jugularis,
O:
kesadaran dan adanya
edema
2.
Memberi
oksigen
sesuai
kebutuhan 2 liter
3.
Memposisika
n klen dalam posisi semi
fowler atau posisi yang
nyaman
4.

Mengontrol
TD, nadi dan pernafasan

KOLABORASI

Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat

Rabu,
6 Mei 15
Jam 13.00
wib

II

Mandiri

Akral klien tidak teraba

dingin
Kulit klien tidak terlihat
pucat
Pengisian kapiler
(Capilarry refile)
kurang, kembali dalam
waktu 2-3 detik
Klien sedikit tampak
gelisah
- TD : 170/100
mmHg, Pols : 69 x/i,
RR : 20 x/i, Temp :
370 C

A : Masalah teratasi sebagian

P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 4 dan
kolaborasi no 1.
Jam 17.00 wib

1. Mengatur posisi
S:
semifowler pasien
2. Mengkaji keluhan pasien
3. Mengkaji nyeri pasien
4. Mengobservasi KU
pasien
5. Memberikan istirahat
yang cukup
6. Menganjurkan pasien
untuk menghindari
makanan yang
mengandung garam
O:
7. Mengukur TTV klien
KOLABORASI

Pasien
mengatakan
badan mulai terasa kuat
Pasien
mengatakan
badannya mulai hangat
Pasien
mengatakan
kepala masih sedikit
terasa sakit

Pasien
mengatakan
kepala masih pusing,
dan leher masih terasa
tegang.
Pasien
mengatakan
badan masih terasa
lemah
Pasien
mengatakan
kepala masih terasa
sakit
Pasien masih tampak
meringis kesakitan,
Klien masih kelihatan

59
1. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat

lemah
Klien masih tampak
gelisah
- TD : 170/100
mmHg, Pols : 69 x/i,
RR : 20 x/i, Temp :
370 C

A : Masalah belum teratasi

Rabu,
6 Mei 15

III

Mandiri

P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 6 dan
kolaborasi no 1.
Jam 17.00 wib
S

1.

Memastikan
pula diet pasien yang
disukai/tidak disukai

2.

Menimbang
BB secara periodik

3.

:
- Klien mengatakan masih
tidak selera makan
- Klien mengatakan masih
mengalami kesulitan dalam
mengunyah dan menelan
makanan
- Klien mengatakan hanya
menghabiskan porsi diit
yang diberikan rumah sakit
- Klien mengatakan perut
masih terasa kembung

Mendorong
dan Memberikan periode
istirahat
4.
Memberikan
perawatan mulut sebelum
dan sesudah tindakan O :
- Porsi makanan hanya habis
pernafasan
porsi ML TKTP
5.
Mendorong
- Klien masih kelihatan
makan sedikit tapi sering
lemah
dengan makanan yang
Klien tampak tidak
sesuai diet
berselera makan dan klien
tidak menghabiskan diitnya
BB klien 44,3 Kg
A : Masalah belum teratasi

Rabu,
6 Mei 15
Jam 16.00
wib

IV

P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 5
Jam 17.00 wib

Mandiri
1.
Mengevaluasi respon S :
terhadap aktivitas
- Klien mengatakan nafas
2.

Mencatat
adanya
laporan
dispnea,
peningkatan kelemahan

3.

Memberikan
lingkungan yang tenang
dan batasi pengunjung

masih terasa sesak

- Klien mengatakan dada
terasa berat, nafas terasa
sesak meningkat bila
beraktifitas
- Klien mengatakan badan
masih terasa lemah

60
4.

Menjelaskan
O
pentingnya istirahat dalam
rencana pengobatan dan
perlunya
keseimbangan
aktivitas dan istirahat

:
Klien tampak gelisah
TD : 170/100 mmHg,
Pols : 69 x/i, RR : 20
x/i, Temp : 370 C
Klien tidak terpasang 02
Semua aktivitas klien
dibantu keluarga

Memberikan
dan
membantu klien untuk
memilih
posisi
yang
nyaman untuk istirahat dan A : Masalah belum teratasi
tidur
P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 6
6.
Membantu
aktivitas
perawatan yang diperlukan

5.

Kamis,
7 Mei 15
Jam 13.00
wib

II

Mandiri

1. Mengobservasi KU
pasien
2. Memberikan istirahat
yang cukup
3. Menganjurkan pasien
untuk menghindari
makanan yang
mengandung garam
4. Mengukur TTV klien
KOLABORASI

Jam 17.00 wib

S:
-

O:
-

1. Berkolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat

Pasien
mengatakan
kepala sudah tidak
pusing, dan leher tidak
terasa kaku.
Pasien
mengatakan
badan sedikit lemah
Pasien
mengatakan
kepala sedikit sakit
Pasien kelihatan rilek,
- TD : 150/100
mmHg, Pols : 65 x/i,
RR : 20 x/i, Temp :
370 C

A : Masalah teratasi

Kamis,
7 Mei 15
Jam 13.00
wib

III

Mandiri

P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 4
Jam 17.00 wib
S

1. Mendorong klien makan

sedikit
tapi
sering
dengan makanan yang
sesuai diet
2. Menganjurkan
klien
mengkosumsi makanan
O
rumah sakit

:
- Klien mengatakan mulai
selera makan
- Klien mengatakan
- Klien mengatakan hanya
menghabiskan 3/4 porsi
diit yang diberikan
:
- Porsi makanan hanya habis
3/4 porsi ML TKTP
- Klien sudah kelihatan kuat

61
-

Klien tampak
berselera makan

mulai

A : Masalah teratasi

Kamis,
7 Mei 15
Jam 13.00
wib

IV

P : Pertahankan intervensi
mandiri no 1 - 7 dan kolaborasi
Jam 17.00 wib

Mandiri
1.
Mengevaluasi respon S :
terhadap aktivitas
- Klien mengatakan badan
2.

3.

4.

Memberikan
lingkungan yang tenang O
dan batasi pengunjung
Menjelaskan
pentingnya istirahat dalam
rencana pengobatan dan
perlunya
keseimbangan
aktivitas dan istirahat

mulai kuat

:
TD : 150/100 mmHg,
Pols : 65 x/i, RR : 20
x/i, Temp : 370 C
Klien
mampu
beraktivitas
ringan
seperti makan, kekamar
mandi

A : Masalah teratasi
Membantu
aktivitas
perawatan yang diperlukan P : Pertahankan
mandiri no 1 - 4

intervensi