PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA

DINAS KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KUTASARI

Alamat : Jl. Raya Tobong Kutasari Purbalingga Telp. (0281) 6599183
Email : puskesmaskutasari@yahoo.co.id

KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI

NOMOR : ..............
TENTANG
KEBIJAKAN MUTU PUSKESMAS DAN KESELAMTAN PASIEN
DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,
KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI
Menimbang

: a. Bahwa pasien mempunyai hak untuk memperoleh pelayanan

yang bermutu dan aman;
b. Bahwa dalam upya meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien di UPTD Puskesmas Kutasari perlu disusun
kebijakan mutu dan keselamatan pasien;

Mengingat

: 1. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

741/MENKES/PER/VII/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Bidang Kesehatan di Kabupaten/Kota;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
tentang Kesehatan (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun
2009 nomor 144, Tambahan Lembaga Negara Republik Inonesia
Nomor 5063);
3. Permenkes No. 1691/MENKES/PER/VIII/2011 tentang
Keselamatan Pasien Rumah Sakit;
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 75 Tahun 2014 tentang
Puskesmas

MEMUTUSKAN
Menetapkan

: KEPUTUSAN

KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI

TENTANG
KEBIJAKAN
MUTU
PUSKESMAS
DAN
KESELAMATAN PASIEN DI UPTD PUSKESMAS KUTASARI

Kesatu

: Kebijakan mutu dan keselamatan pasien UPTD Puskesmas Kutasari

sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari surat keputusan ini

Kedua

: Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/ perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Kutasari
Pada tanggal : .....................
KEPALA UPTD PUSKESMAS KUTASARI

drg. TANTI YULIASTUTI, MM

NIP : 19690722 200312 2 004

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS KUTASARI
NOMOR
:
TENTANG
:KEBIJAKAN MUTU
DAN KESELAMATAN
PASIEN

KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

UPTD PUSKESMAS KUTASARI

1. Pembentukan tim mutu

a. Kepala Puskesmas membentuk tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien di Puskesmas Kutasari.
b. Struktur didalamnya terdapat penanggung jawab manajemen mutu. Penanggung
jawab upaya puskesmas dan pelaksana kegiatan yang mempunyai kejelasan uraian
tugas dan tanggung jawab tim
2. Komitmen dan keterlibatan semua pihak
a. Kepala puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggun jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas berkomitmen untuk meningkatkan
mutu dan kinerja secara konsisten dan berkesinambungan.
b. Kepala puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawabUpaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas (didalamnya mencakup semua
praktisi klinis : dokter, perawat, bidan dan tenega kesehatan yang lain yang
bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien) memahami tugas dan kewajiban,
serta berperan aktif dalam upaya peningkatan mutu/kinerja Puskesmas dan
keselamatan pasien mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
c. Upaya peningkatan mutu/ kinerja puskesmas dan keselamatan pasien melibatkan
lintas sektor, lintas program, dan masyarakat sebagai pengguna pelayanan untuk
berperan mulai dari perencanaan, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi dan tindak
lanjut

program-program

kegiatan

peningkatan

mutu/

kinerja

puskesmas

dan

keselamatan pasien.
3. Pembuatan pedoman/ manual mutu
a. Kebijakan mutu dan tat nialai yang dibudayakan di puskesmas Kutasari dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan baik manajemen, UKM, UKP disusun secara
bersama dan dituangkan ke dalam pedoman mutu dan kinerja.
b. Kebijakan mutu dan tata nialai menjadi acuan dalam pemberian pelayanan kepada
masyarakat.
c. Pedoman mutu/ pedoman peningkatan mutu dan kinerja disusun sesuai visi, misi, dan
tujuan puskesmas kutasari.
4. Ruang lingkup peningkatan mutu
a. Penanggung jawab Manajemen Mutu mengkoordinasikan perencanaan peningkatan
mutulayanan klinis dankeselamatan pasien.
b. Peningkatan mutu/ kinerja puskesmas

dan

keselamatan

pasien

meliputi

peningkatanmutu/ kinerja dalam pengelolaan dan pelaksanaan manajemen, UKM, dan

pelayanan klinis/ UKP.
5. Perencanan mutu
a. Kegiatan perbaikan dan kinerja puskesmas dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan
yang tersusun dengan pendekatn multidisiplin.
b. Pertemuan pembahasan programmutu dan keselamatan pasien dan rencana
anggaran dan rencana penyediaan sumber daya. Dialokasikan sumber daya yang
cukup untuk kegiatan perbaikan mutu layanan klinis dan upaya keselamatan pasien.

c. Pengukuran peningkatan mutu/kinerja puskesmas dan keselamatan pasien dilakukan

dengan pemilihan indikator, pengumpulan data, analisa serta tindak lanjut dalam upaya
peningkatan mutu/ kinerja puskesmas dan keselamatan pasien.
d. Dilakukan pengumpualan data, analisa, dan pelaporan mutu klinis dilakukan secara
berkala/ periodik
e. Data mutu layanan klinis dan keselamatan pasien didokumentasikan
f. Dilakukan oertemuantinjauan manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan
g. Pertemuan tinjauan manajemen yang membahas umpan balik pelanggan, keluhan
pelanggan,

hasil

audit

internal,

hasil

penilaian

kinerja,

perubahan

proses

penyelenggaraan. Upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas, maupun

perubahan kebijakan mutu jika diperlukan, serta membahas hasil pertemuan tinjauan
manajemen sebelumnya dan rekomendasi untuk perbaikan.
h. Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen ditindaklanjuti dan dievaluasi
i. Komitmen untuk meningkatakan kinerja ditunjukan dengan pelaksanaan siklus PDCA
j.

di semua program
Kepala puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab upaya
puskesmas, dan pelaksana kegiatan puskesmas melakukan upaya perbaikan berupa
koreksi, tindakan korektif maupun tindakan preventif jika terjadi hasil upaya yang tidak

mencapai target.
6. Pelaksanan peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
a. Pelaksanan manajemen resiko klinis di puskesmas penerapan manajemen resiko
paada semua pelayanan baik pelayanan klinis maupun penyelenggaraan UKM.
(1) Identifikasi resiko yang mungkin terjadi dalam pelayanan klinis
(2) Penyusunan risk register
(3) Pelaksanaan FMEA pada unit-unit pelayanan
(4) Analisa resiko dan upaya meminimalkan resiko
(5) KNC, upaya peningkatan keselamatan pasien direncanakan, dilaksanakan,
dievaluasi, dan ditindaklanjuti
b. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial
Cedera (KPC) maupun Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
(1) Dilakukan Identifikasi dan dokumentasi terhadap Kejadian Tidak Diharapkan
(KTD), Kejadian Tidak Cedera (KTC), Kondisi Potensial Cedera (KPC), maupun
Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
(2) Pelapporan terjadinya insiden keselamatan pasien dan tidak lanjutnya baik
dalam bentuk RCA atau investigasi sederhana sesuai dengan tingkat resiko
dari kejadian
(3) Analisa dan tindak lanjut jika terjadi KTD, KPC, KNC
c. Identifiksai fungsi dan proses pelayanan yang prioritas untuk diperbaiki dengan kriteria
yang ditetapkan.
(1) Kepala puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu, penanggung jawab
Upaya puskesmas dan bersama tenaga klinis, melakukan pertemuan untuk
menentukan area prioritas pelayanan klinis untuk perbaikan mutu dan
keselamatan pasien.
(2) Kebijakan penetapan area prioritas dengan mempertimbangkan 3 H + 1
d. Audit internal
(1) Kepala puskesmas membentuk tim audit internal
(2) Pengadaan pelatihan tim audit internal
(3) Tim audit membuat Rencana/ program kerja tim audit internal yang disusun
selama setahun dan periodik
(4) Tim audit melakukan audit internal secra periodik terhadap upaya perbaikan
mutu dan kinerja dalam upaya mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator
mutu dan kinerja yang ditetepkan
(5) Data kinerja dikumpulkan, dianalisis

(6) Adapun laporan dan umpan balik hasil audit internal kepada pimpinan
Puskesmas, penanggung jawab manajemen mutu dan Penanggung jawab
upaya puskesmas untuk mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan puskesmas.
(7) Tindak lanjut terhadap temuan dan rekomendasi hasil audit internal oleh
masing-masing unit pelayanan, penanggung jawab mutu, dan kepala
puskesmas
(8) Tindak lanjut jika terjadi masalah yang tidak dapat diselesaikan sendiri oleh
puskesmas dalam bentuk melakukan rujukan ke Dinas Kesehatan Kabupaten
7. Distribusi informasi dan komunikasi hasil-hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
a. Proses dan hasil kegiatan peningkatan mutu layanan klin is dan keselamatan pasien
disosialisasikan dan dikomunikasikan kepada semua petugas kesehatan yang
memberikan pelayanan klinis.
b. Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan sosialisasi dan komunikasi tersebut.
c. Dilakukan pelaporan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
8. Pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
a. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasiakan sesuai prosedur yang ditetapkan.
b. Kegiatan perbaikan kinerja disosialisasikan kepada pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
9. Kaji banding
a. Kepala puskesmas, penanggung jawab, manajemen mutu, penanggung jawab upaya
puskesmas menyusun perencanaan kaji banding dalam rangka belajar pengolahan
dan pelaksanaan di puskesmas lain.
b. Kaji banding dilakukan dengan panduan instrumen kaji banding untuk membandingkan
capaian indikator-indikator kinerja atau proses pelaksanaan kegiatan.
c. Hasil kaji banding dianalisis, ditindaklanjuti peluang perbaikan dalam pelayanan serta
pelaksanaan program dan kegiatan.
d. Evaluasi dilakukan terhadap [elaksanan kaji banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
10. Penilaian layanan klinis yang disususn berdasarkan acuan yang jelas.
a. Standar prosedur layanan klinis disusun dan dilakukan berdasarkan atas prioritas
fungsi dan proses pelayanan.
b. Tersedia dokumen yang terjadi acuan dalam penyusunan standar.
c. Ditetapkan prosedur penyusunan standar/prosedur layanan klinis.