SURAT PERNYATAAN PEMBAYARAN UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

PESERTA SELEKSI MAHASISWA BARU

POLITEKNIK NEGERI BANDUNG
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
Yang bertanda tangan di bawah ini;
Nama Pendaftar

: ...

Nomor Pendaftaran

: ...

Pilihan Program Studi

: D III/D IV *) .

Alamat

: ...
...

Nomor Telepon / HP

: /..

Nama Ayah/wali

Pekerjaan Ayah/wali

: ..

Penghasilan Ayah/wali per Bulan

: Rp........ (..)

Nama Ibu

: ...

Pekerjaan Ibu

: ...

Penghasilan Ibu per Bulan

: Rp (.)

dalam hal ini sebagai peserta Seleksi Mahasiswa Baru Tahun Akademik 2016/2017 Jalur PMDK,
dengan penuh kesadaran dan tanggung jawab Menyatakan bersedia membayar Uang Kuliah
Tunggal (UKT) minimum pada Kelompok ., yaitu sebesar Rp ..
(....) setiap semester untuk
selama saya mengikuti pendidikan di Politeknik Negeri Bandung.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sehat dan tanpa adanya
paksaan dari pihak manapun.
., 2016
Mengetahui Orang Tua
Ayah/Ibu*)

Yang Membuat Pernyataan,

Materai
Rp.6000
,-

.
Nama Lengkap
*) Coret yang tidak perlu
- Diisi dengan huruf Kapital
- Ditandatangani di atas Meterai Rp 6000,- Dikirim bersama-sama dengan Dokumen/Berkas Pendaftaran PMDK

Nama Lengkap