LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK

Rheumatoid Artritis

Oleh :
Nama : Poppy SuyantoPutri, S. Ked
NPM : 1110070100044

Pembimbing :
dr. Pepy Ledy Soffiani

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI FASILITAS PELAYANAN

KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BAITURRAHMAH PADANG
2016

LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK SENIOR DI FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN PRIMER PUSKESMAS KTK

IDENTITIAS
Nama

: Ny. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur

: 42 tahun

Hari/Bulan/Tahun: Selasa, 1 november 2016

Pekerjaan

: IRT

Agama : Islam

Alamat

: KTK

Tujuan Poli

: Umum

JUDUL PENYAKIT

: Rheumatoid Arthritis

No. ICPC II

: L99 Musculosceletal disease other

No. ICD X

: M53.3 Polymyalgia rheumatica

Level kompetensi: 3A
Masalah Kesehatan :
Penyakitautoimun yang ditandai dengan terdapatnya sinovitis erosive
simetrik yang walaupun terutama mengenai jaringan persendian, seringkali juga
melibatkan organ tubuh lainnya..

ANAMNESA :
Keluhan Utama : Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeri pada kedua
sendi lutut sejak 3 hari yang lalu.

Riwayat penyakit Sekarang :

-

Pasien datang ke Puskesmas dengan keluhan nyeripada kedua sendi lutut

sejak 3 hari yang lalu. Nyeri awalnya muncul 6 bulan yg lalu hilang
timbul dan semakin bertambah berat, Nyeri dirasakan berdenyut disertai
kekakuan pada sendi terutama pada pagi hari selama 1 jam dan
berkurang pada siang hari. Kaku dan nyeri juga dirasakan pada kedua
jari-jari tangan dan jari-jari kaki sehingga pasien susah menggerakkan
bagian tersebut. Keluhan tidak berkurang/hilang walaupun istirahat dan
tidak terpengaruh aktivitas.

Pada bagian bengkak tampak agak kemerahan dan terasa nyeri.

Riwayat demam ada, dialami 3 hari yang lalu, bersamaan dengan

timbulnya nyeri pada sendi. Demam tidak terlalu tinggi, tidak berkeringat
ataupun menggigil.

Mual dan muntah (-)

Pasien mengeluhkan mudah lelah sejak 6 bulan ini

Nafsu makan menurun.

Pusing serta sakit kepala (-)

Nyeri bagian punggung (-)

BAB dan BAK dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu:

-

Pada awalnya pasien mengalami nyeri 6 bulan yang lalu. Pasien tidak
pernah berobat ke dokter untuk mengobati kaku dan nyeri sendinya karena
keluhan hilang timbul dan berkurang dengan sendirinya. Namun keluhan

makin lama terasa makin memberat sehingga pasien pergi berobat.

Riwayat penyakit Jantung disangkal
Riwayat penyakit DM disangkal
Riwayat penyakit Hipertensi disangkal
Riwayatbatuk lama dan OAT disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

-

Tidak ada keluarga yang sedang menderita penyakit yang sama.

Riwayat Sosial/Kebiasaan :
-

Pasien seorang ibu rumah tangga dengan sosial ekonomi menengah. Suka

mengkonsumsi jenis makanan jeroan, sarden, dan jenis kacang- kacangan.

Riwayat konsumsi alcohol dan merokok disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalisata
-

Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan Darah
Nadi
Nafas
Suhu

: Tampak sakit sedang

: Compos mentis cooperatif
: 120/80 mmHg
: 93 x/menit, reguler
: 20 x/ menit
: 37,6 0c

Antopometri
-

BB
TB
IMT
Status Gizi

: 71 Kg
: 155 cm
: 29,58
: BB/TB : kesan gemuk dengan kelebihan berat

badan tingkat berat

Status Internus

Kepala
Mata
Hidung
Mulut
Telinga
Leher

: Normocephal, rambut hitam tidak mudah rontok.

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.
: Simetris, penciuman baik
: Mukosa mulut basah, sianosis (-)
: Simetris, pendengaran normal.
Inspeksi
Palpasi

: Tidak tampak pembesaran tiroid.

: Tidak teraba pembesaran tiroid

Inspeksi
Palpasi

: Tidak tampak pembesaran KGB

: Tidak teraba pembesaran KGB

KGB
Thorax

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung: inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi

Paru

: inspeksi

kanan dalam keadaan statis dan dinamis

: Fremitus sama kiri dan kanan
: Sonor pada kedua lapang paru
: Suara nafas vesikuler, ronkhi (-), wheezing (-)
: Iktus kordis tidak terlihat
: Iktus kordis teraba di LMCS RIC V
: Batas kanan atas, di LPSD RIC II
Batas kanan bawah, di LPSD RIC IV
Batas kiri atas, di LPSS RIC II
Batas apex jantung, di LMCS RIC V, 1 jari medial.
: Bunyi jantung murni reguler, S1>S2, bising (-),
Gallop (-)
- Abdomen : inspeksi

: Simetris kiri dan

: Distensi (-), darm counture

(-), darm steifung (-), sikatrik (-)

Palpasi : Soepel, nyeri tekan (-), hepar lien tidak teraba
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Ekstremitas
: akral hangat (+), sianosis (-),
Kekuatan otot 555 555
555 555
Status Lokalisata :
Ad regio manus dextra dan sinistra :
Look: tampak edema pada MCP II-IV bilateral,eritema (+), deformitas (-).
Feel: nyeritekan (+) di MCP II-IV, hangat(-).
Move: ROM phalanx terbatas saat fleksi dan ektensi.
Regio kruris dextra dan sinistra :
Look: tidak tampak kelainan, deformitas(-).
Feel: nyeri tekan (+) di MTP I-V, hangat(-)
Move: ROM genu terbatas saat fleksi dan ektensi, pada phalanx terbatas
saat ektensi.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan pemeriksaan laboratorium kesehatan daerah, dengan hasil ;

Pemeriksaan darah rutin

Hemoglobin : 10,0 gr/dl
Hematokrit : 36%
Leukosit
: 11.000/uL
Trombosit
: 300.000/uL
LED
: 108 mm/jam
CRP kualitatif: (+)

As Urat
: 4,5 mg/dl
Kolesterol
: 167 mg/dl
GDS
: 98 mg/dl
- Pemeriksaan spesifik
Rheumatoid factor: (+)
- Pemeriksaan Anjuran:
Foto rontgen manus dan pedis bilateral proyeksi AP-Oblik.

DIAGNOSA
-

Rheumatoid artritis

Diagnosis Banding
a. Osteoartritis
b. Gout arthritis
Komplikasi
Kemungkinan komplikasi rheumatoid artritis yang bisa terjadi seperti sindrom
lorong karpal dan peradangan paru, jantung dan mata jika tidak ditangani dengan
baik.
PENATALAKSANAAN
I.

Farmakoterapi
a. Terapi simptomatik dengan anelgetik ( paracetamol 500 mg, 3x1
dapat juga digunakan ibuprofen, diklofenac)
b. Terapi definitif dengan pemberian DMARDs (disease modifying
antirheumatic

drugs)

hydroxychloroquine

seperti

dan

methotrexate,

leflunamide.

sulfasalazine,

Methotrexate

dapat

diberikan dengan dosis tunggal 7,5 mg per oral sekali seminggu

atau terbagi dalam 3 dosis 2,5 mg 2x1.
II.

Non farmakologi ( konseling dan edukasi )

A. Promotif : melakukan penyuluhan di dalam dan luar ruangan
- Di dalam ruangan
:
Memberikan penyuluhan / nasehat dan edukasi langsung ke

pasien yang datang ke puskesmas.

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit

Menganjurkan pola makan sehat. Sesuai dengan diet yang

cocok dengan penyakit pasien.

Konseling dan Edukasi

Edukasi pasien tentang tata cara:

a. Pengobatan dan perawatan serta aspek lain dari rheumatoid
artritis yang harus diketahui pasien.
b.

Modifikasilifestyle/gaya hidup

Minum cukup (8-10 gelas/hari).

Mengelola obesitas dan menjaga Berat Badan Ideal.

Tidak konsumsi alkohol.
Pola diet sehat (rendah purin dan rendah lemak).

Di luar ruangan
:
Home visite/ home care

B. Preventif.
- Rujuk internal ke Klinik Gizi Puskesmas KTK
Meningkatkan pola makan sehat (rendah purin) :
Diet Rendah Purin diberikan antara lain kepada pasien penyakit
Gout dimana kadar asam urat dalam darah tinggi.Purin adalah hasil
metabolisme protein yang dapat membentuk kristal asam urat dan dapat
menumpuk pada sendi-sendi tangan serta ginjal/ saluran kencing.
1. Tujuan diet:
Menurunkan kadar asam urat dalam darah
Memperlancar pengeluaran asam urat
2. Syarat diet:

Energi diberikan sesuai kebutuhan tubuh. Bila berat badan

berlebih kebutuhan energi mengikuti pedoman diet energi
rendah Protein : 1 1,2 g/kg BB atau 10-15% dari
kebutuhan energi total.

Hindari bahan makanan sumber proteinyang mempunyai

kandungan purin >150 mg/100g

Lemak tidak lebih dari 30%, 10% nya dari protein hewani

Karbohidrat : 65-75% dari kebutuhan energi total,berupa

karbohidrat kompleks

Vitamin dan mineral diberikan sesuai kebutuhan

Cairan disesuaikan dengan urin yang dikeluarkan setiap

hari. Banyak minum untuk membantu pengeluaran
kelebihan asam urat, 2 sampai 3liter/hari untuk mencegah
terjadinya pengendapan asam urat dalam ginjal (batu ginjal)

Apabila BB lebih, dianjurkan untuk menurunkan BB karena

akan membantu menurunkan kadar purin dalam darah.

3. Cara mengatur diet:

Memasak

dengan

merebus,

mengukus, mengungkep,

menumis, memanggang, pepes.

Banyak makan buah-buahan yang mengandung air untuk

memperlancar pengeluaran asam urat.

Gambar. Bahan makanan pada diet rendah purin

PREVENTIF DI POSBINDU
TUJUAN:
1. Memperlambat angka kematian kelompok lansia
2. Meningkatkan pelayanan kelompok masyarakat lansia khususnya untuk
rematoid artritis
Jenis pelayanan kesehatan yang dapat diberikan pada kelompok lansia:
1. Pemeriksaan aktivitas kegiatan sehari-hari meliputi makan/minum, dan
sebagainya.
2. Pemeriksaan status mental
3. Pemeriksaan status gizi
4. Pengukuran tekanan darah dan pemeriksaan darah
5. Pemberian makanan tambahan
3. Mekanisme pelayanaan kesehatan:
- Tahap pertama: pendaftaran

Tahap kedua: pencatatan kegiatan sehari-hari yang dilakukan lansia,

BB/TB.
Tahap ketiga: pengukuran tekanan darah dan kesehatan
laboratorium sederhana
Pemberian penyuluhan dan konseling tentang nyeri rematoid artritis

RENCANA TINDAK LANJUT

Apabila pasien mengalami komplikasi atau pasien memiliki penyakit
komorbid, perlu dirujuk ke dokter spesialis penyakit dalam.
SARANA PRASARANA
Laboratorium untuk melakukan pemeriksaan darah rutin dan serologi Widal.

PROGNOSIS
Prognosis adalah dubia ad bonam, karena penyakit dapat terjadi berulang.

10

Solok, November 2016

Dokter Muda

Pembimbing
puskesmas KTK

( Poppy Suyanto Putri )

( dr. Pepy Ledy Soffiani )

NPM 1110070100044

NIP. 1979081020070120067

11